インシデントレポート分析から導入した手術関連臨床指標

抄録

　京都市立病院の手術関連インシデントレポートで報告された事象の発生率を、手術関連臨床指標として集計した。6大分類・23小項目を報告対象項目としてあらかじめ選定した。2009年4月から12ヶ月間に手術室で行われた4,034手術症例を対象として、この23項目に合致する事象を収集した。56症例で62事象が報告され、予定外の再手術18症例（手術総数に対する発生率：0.45％）、予定手術時間の50％以上延長15例（0.37％）、ガーゼカウントの不一致 4 例（0.10％）、予想量を超えた出血3例（0.07％）、手術器具破損3例（0.07％）などであった。診療科別では外科12例：12/696（1.72％）（診療科別手術数に対する発生率）、看護科11例：11/4,034（0.27％）、整形外科10例：10/442（2.26％）、呼吸器外科10例：10/122（8.20％）、麻酔科5例：5/1,801（0.28％）、耳鼻科5例：5/330（1.52％）、泌尿器科4例：4 /420（0.95％）、循環器内科2例：2/55（3.64％）であった。臨床指標の推移により改善行動の評価が可能になり、他施設データとの比較により医療の透明性が向上し、患者がインフォームドコンセントを受ける際に役立つ。さらには安全意識の向上、 医療の質向上へとつながり、最終的には医療事故防止に貢献すると考えられた。