画像診断報告書の見落とし防止システムの効果

抄録

　放射線画像診断報告書の未確認や、記載してある所見を見落としたために治療の開始が遅れ、不幸な転帰に至った事例が相次いでいる。国立病院機構福岡東医療センターでは、検査目的と異なる臓器に異常を認めた場合、放射線科医が医療安全管理室に連絡し、管理室は主治医が適切に対処しているか確認を行い、問題が認められた際に、管理室長から主治医に指導をするというシステム運用を開始した。開始から23ヶ月間を介入早期（2017年11月〜2018年10月）と後期（2018年11月〜2019年9月）に分けて主治医のCT画像検査報告書の見落とし率をFisher正確検定で比較したところ、23.8％の有意な見落とし率の低下を認めた（p＝0.0038）。また、現場スタッフへのヒアリングを行ったところ、このシステムによる業務量の負担増は認められなかった。本システムは導入が容易で、担当部署に過剰な負担をかけず、確実に報告書の見落とし率を減少させる効果が認められ、有効なシステムと思われた。