抄録
多数のヒヤリ・ハット事例の分析は、エラーや事故発生の共通要因、重要要因を理解するために有用である。 そこで、看護婦の注射と転倒・転落に関するヒヤリ・ハット事例、各々2,800事例、1,500事例を収集し、前者はエラー内容と業務プロセスにおける発生要因で、また、後者は患者の易転倒性と発生時の行動・状況で分析した。その結果、注射エラーの主たる発生要因として8要因をあげ、組織として対応について考察した。 また、転倒・転落の発生状況8分類から、急性期病院における転倒・転落の発生構造を明らかにした。 特にその中で、患者の自発的・自力行動における転倒転落を3群に分け、患者と行動・状況双方から発生要因を整理し、具体的対策について考察した。
