体外循環時のトラブル防止対策

―チェックリストを用いて―

抄録

【要旨】血液透析および人工心肺施行時のヒューマンエラーに起因するトラブル防止対策としてチェックリストを導入し,その効果を検討した。平成11年11月から平成14年5月までの3年7ヶ月間で血液透析施行中に経験した43件のトラブルを元に血液透析時のチェックリストを作成した。チェックリスト導入前後の1年間を比較するとトラブルが17件から5件へと減少した。血液透析施行中のヒューマンエラーに対してチェックリストの使用が有効であったため,人工心肺施行時にもチェックリストを導入した。今回,人工心肺施行中にトラブルやアクシデントを経験することはなかったが,他施設の報告やハンドブックなどの対策を参考にし,今後も更にチェックリストを検討し改訂することで,より安全な業務を目指したい。