消化管原発悪性リンパ腫の多くはB細胞性で，T細胞性は比較的まれである．十二指腸に発生するT細胞性リンパ腫はさらにまれである．症例は82歳男性で，腹痛，嘔気を訴え来院した．CTで十二指腸上行脚に狭窄を認めた．透視下上部消化管内視鏡検査で十二指腸上行脚に全周性に発赤調の不整な結節，潰瘍を伴う隆起性病変を認めた．内視鏡下生検では確定診断に至らず，診断・治療目的で手術を行った．病変はTreitz靭帯の位置に触知し，十二指腸上行脚から空腸移行部に存在した．術中迅速病理組織学的検査より悪性リンパ腫の診断で，十二指腸部分切除術を施行した．術後病理組織学的検査所見より腸症型T細胞性リンパ腫と診断した．術後にCHOP療法を行ったが，術後約9か月に腸間膜リンパ節再発，小腸穿孔，腹腔内膿瘍が出現し，術後1年で死亡した．十二指腸原発腸症型T細胞性リンパ腫はまれであり報告する．
消化管原発悪性リンパ腫は，悪性リンパ腫全体の4.5%を占めている1)．その悪性リンパ腫の多くはB細胞性であり，T細胞性は比較的まれとされている．また，十二指腸を原発とする悪性リンパ腫もまれである2)．今回，我々は十二指腸上行脚に発生した腸症型T細胞性リンパ腫の症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．
症例：82歳，男性
主訴：腹痛，嘔気
既往歴：糖尿病，高血圧症，虫垂切除術
家族歴：特記事項なし．
生活歴：飲酒なし，喫煙なし．
現病歴：2012年1月頃より，食物のつかえ感を自覚した．同年4月頃から，嘔気，嘔吐が出現した．前医での上下部消化管内視鏡検査では異常はなく，CTにおいて十二指腸に狭窄を認めた．同年5月，精査加療目的で当院紹介となった．
入院時現症：身長155 cm，体重44.9 kg，血圧110/58 mmHg，脈拍60回/分，リズム整，呼吸数12/分，体温36.9°C，SPO2 98%（ルームエアー），眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄染なし，体表リンパ節腫脹なし，胸部：心音 清，心雑音なし．呼吸音：肺胞音，ラ音なし．腹部：平坦，軟，腸蠕動音正常，上腹部を中心に自発痛および圧痛あり．反跳痛なし．肝臓，脾臓，腎臓，腫瘤は触知せず．
入院時検査所見：Hb 10.4 g/dlと軽度貧血を認めた．WBC 6,060/μl，Neut 62.4%，CRP 0.44 mg/dl，ESR 27.0 mm/1時間と，軽度炎症反応の上昇を認めた．Alb 3.3 g/dlと，軽度低アルブミン血症を認めた．BUN 8.5 mg/dl，Cr 1.23 mg/dlと，軽度腎機能障害を認めた．腫瘍マーカーは，sIL2-R 427 U/ml，CEA 2.6 ng/ml，CA19-9 6.6 U/mlと，正常範囲内であった（Table 1）．
| RBC | 393×104/μl | AST | 16 IU/l | TP | 6.8 g/dl | Cl | 105 mEq/l |
| Hb | 10.4 g/dl | ALT | 11 mg/dl | Alb | 3.3 g/dl | Ca | 8.3 mg/dl |
| Ht | 33.5% | ALP | 228 IU/l | CPK | 26 IU/l | PT-INR | 1.09 |
| Plt | 28.8×104/μl | γGTP | 13 IU/l | Glu | 108 mg/dl | APTT | 33 sec |
| WBC | 6,060/μl | LDH | 150 IU/l | BUN | 8.5 mg/dl | sIL2-R | 427 U/ml |
| Neut | 62.4% | TB | 0.6 mg/dl | Cr | 1.23 mg/dl | CEA | 2.6 ng/ml |
| CRP | 0.44 mg/dl | CHE | 202 IU/l | Na | 143 mEq/l | CA19-9 | 6.6 U/ml |
| ESR | 27.0 mm1H | AMY | 71 mg/dl | K | 3.92 mEq/l | HTLV-1 | negative |
腹部造影CT所見：十二指腸上行脚に壁肥厚と内腔の狭窄を認めた．周囲のリンパ節腫脹や腹水は認めなかった（Fig. 1）．
CT findings show duodenal stenosis and wall thickening in the ascending portion of the duodenum.
十二指腸造影検査所見：十二指腸上行脚に高度狭窄を伴う約3 cmの陰影欠損を認め，辺縁隆起を認めた（Fig. 2）．
Duodenal contrast radiography shows stenosis in the ascending part of the duodenum.
透視下小腸シングルバルーン内視鏡検査所見：透視所見より病変は十二指腸上行脚に認めた．内視鏡所見では，正常粘膜と境界明瞭な全周性の不整形の潰瘍性病変を認め，強い狭窄をともなっていた（Fig. 3）．
Small intestine single balloon fluoroscopic endoscopy shows the polypoid lesion with redness and irregular ulceration on the entire circumference of the ascending portion of the duodenum.
術前病理組織学的検査所見：核形不整なリンパ球の増殖を認めた．悪性リンパ腫が疑われたが確定診断には至らなかった．
以上より，術前診断で悪性リンパ腫が疑われたが，病変により十二指腸狭窄を来しているため，診断および治療目的に手術を施行した．
手術：十二指腸部分切除術
手術時間：5時間23分，出血：128 g，輸血なし．
手術所見：上腹部正中切開で開腹した．腫瘍はちょうどTreitz靭帯の位置に硬く触知した．術中に経口から消化管内視鏡検査を施行した．腫瘍の位置を確認すると，腫瘍の口側はTreitz靭帯よりやや口側に位置した．腫瘍の肛門側はTreitz靭帯をやや越え，空腸との移行部まで広がっていた（Fig. 4）．腫瘍の主座は上腸間膜静脈左側の十二指腸上行脚であった．周囲組織と癒着していたが，膵臓や上腸間膜動静脈への浸潤はなく，腸間膜リンパ節の腫大もなかった．Treitz靭帯を肛門側より切開し腫瘍周囲の剥離を進めた．その後に，Kocher授動を行い十二指腸を後腹膜から遊離した．腸管の辺縁で流入動静脈を処理し，口側および肛門側断端を5 cmとって腸管を切離し，端端吻合を行った．
The tumor is located from the ascending portion of the duodenum to the jejunal transition area. The anal side of the tumor is located on the ligament of Treitz.
術後病理組織学的検査所見：肉眼所見では，口側の腸管は拡張しており耳介様の浅い周堤を伴う全周性の潰瘍を認めた．潰瘍底は3 cm×5 cmであった．病理組織学的検査所見では，潰瘍形成部に一致して，粘膜から固有筋層にかけて腫瘍細胞の浸潤を認め，核形不整な大型～中型の異型細胞のmonotonousな増殖を認めた．免疫染色検査所見は，LCA（+），AE/1/AE3（–），EMA（+，focal），CD3（+），CD4（–），CD8（–），CD10（–），CD20（–），CD45RO（+），CD56（+，focal），CD79a（–），EBER（–），TIA-1（+），granzymeB（–）であり（Fig. 5～7），腸症型T細胞性リンパ腫（enteropathy-associated T-cell lymphoma type II）と診断した．
骨髄病理組織学的検査所見：術後に骨髄検査を施行した．細胞髄と脂肪髄の分布は不均一だが，その割合はほぼ1対1であった．正常の3系統の細胞に加え，中～大型の裸核状の異型細胞が散見された．免疫染色検査よりLCA（+），CD3（+），CD45RO（+），CD20（–），granzymeB（+）（Fig. 8）であり，腸症型T細胞性リンパ腫の骨髄浸潤と診断した．
The resected specimen shows an ulcerative lesion with severe stenosis.
Histological findings. HE staining (×40). Invasion of atypical lymphocytes is seen from the mucous to the muscular layer in the ulcer lesion.
Histological findings (HE staining, ×200). Increase is seen in the monotonous of the atypical lynphocytes.
Histological findings (HE ×200). Immunostaining for granzyme-B is positive.
術後経過：成人T細胞性リンパ腫との鑑別として検査した HTLV-1抗体は陰性であった．病期診断として，術後に全身PETを行った．全身PETでは，悪性リンパ腫を疑う異常集積は認めなかった．しかし，骨髄浸潤を認めることから，病期はLugano分類（Table 2）IV期と診断した．術後にCHOP療法（cyclophosphamide，hydroxydaunorubicin，vincristine，prednisolone）を開始し，全6コース（4か月間）施行した．術後半年のMRI，上部消化管内視鏡検査では再発は認めなかった．しかし，術後9か月の造影CTで腸間膜内リンパ節再発を認めた．その後，小腸穿孔，腹腔内膿瘍を発症し入院加療となった．絶食，静脈栄養，抗菌剤投与を行ったが，術後1年で永眠された．
| Stage | Extent of lymphoma |
|---|---|
| I | Confined to gastrointedtinal tract (single primary, or multiple non-contiguous lesions) |
| II | Extending into abdomen from primary gastrointestinal site II1=local nodal involvement II2=distant nodal involvement |
| II E | Penetration of serosa to involve adjacent organ or tissues Specify site of involvement, e.g. IIE (pancreas) If both nodal involvement and involvement of adjacent organs, denote stage using both a subscript (1 or 2) and E, e.g. II1E (pancreas) |
| IV | Disseminated extra-nodal involvement or concomitant supra-diaphragmatic nodal involvement |
消化管原発悪性リンパ腫は，悪性リンパ腫全体の4.5%を占めている1)．そのほとんどはB細胞性である．小腸悪性リンパ腫の中ではB細胞性83%，T細胞性17%と報告されている3)．腸症型T細胞性リンパ腫は，非ホジキンリンパ腫の1%以下である4)．
消化管原発悪性リンパ腫の診断基準として，Dawsonら5)は，①表在リンパ節腫大がないこと，②X線学的に縦隔リンパ節腫大を認めないこと，③末梢血液像で白血球数および分類に異常がないこと，④腸管病変が主体で転移は所属リンパ節に限局すること，⑤肝臓，脾臓に腫瘍を認めないこと，五つ全てを満たすことを挙げている．自験例も上記の五つの項目を全て満たした．
消化管原発悪性リンパ腫の部位別発生頻度は，胃45～48%，小腸29～37%，大腸7～12%といわれる．小腸では回腸原発が約半数で，十二指腸原発は1.6～12%と低頻度である6)．腸症型T細胞性リンパ腫にかぎった部位別頻度は，空腸8.82%，回腸29.41%，回腸と結腸4.41%，結腸55.88%，虫垂1.47%，との報告もある7)．
十二指腸原発の腸症型T細胞性悪性リンパ腫はさらにまれで， 医学中央雑誌で「T細胞リンパ腫」，「十二指腸原発」をキーワードとして1991年1月から2013年1月までの期間における本邦の報告例は4例のみであった8)～11)．
自験例を含め5例をまとめた（Table 3）．年齢は39歳から82歳で平均60歳であり，自験例は82歳と最高齢の症例であった．性別は全て男性であった．初発症状は，腹痛，腹部膨満感が多かった．占居部位は5例中4例が十二指腸下行脚より肛門側であり，十二指腸原発腸症型T細胞性リンパ腫は，十二指腸球部に比べ下行脚より肛門側に発生しやすい可能性が示唆された．
| No | Author/Year | Age/Sex | Symptoms | Location | Wood | Lugano | Ope | CD56 | Perfolation | Chemothrapy | Prognosis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Seo8)/ 1991 |
39/M | abd distension | 1st | polypoid | I | distalgastrectomy | + | – | VEMP | 24M |
| 2 | Mitsutani9)/1991 | 47/M | fever, abd pain |
2nd | polypoid | IV | — | + | – | CHOP | 3M |
| 3 | Jyome10)/2008 | 61/M | fever, abd pain |
3rd | ulcerative | II 1 | — | + | + | etoposide+CHOP→SMILE | unknown |
| 4 | Oono11)/2012 | 69/M | abd pain | 2nd | ulcerative | II E | pancreatoduodenectomy | unknown | – | TPCOP | 14M |
| 5 | Our case | 82/M | abd pain, nausea | 4th | constructive | IV | duodenum partial resection | + | + | CHOP | 12M |
肉眼形態はWood12)の分類が最も繁用されており，①polypoid type，②ulcerative type，③aneurysmal type，④constructive typeの4型に分類されている．
自験例は3 cm×5 cmの全周性の潰瘍性病変が主体で，周堤隆起が著明であり全周性狭窄を呈しておりconstructive typeと判断した．自験例のようなconstructive typeとは，ulcerative typeが進行して狭窄を呈するようになると考えられた．本検討では5例中2例がulcerative type，1例がconstructive typeであり，潰瘍性病変が多い傾向にあった．さらに，CD56陽性のT細胞性リンパ腫は消化管穿孔を起こす頻度が高いといわれている13)．自験例を含む5例のうち4例がCD56陽性であり，そのうち2例に消化管穿孔を認めた．
消化管原発悪性リンパ腫の臨床病期は，Ann Arbor分類を改定したMasshof分類や，さらにそれを改定したLugano分類が用いられる（Table 2）．自験例は，術後の全身PETでは異常集積はなかったが，骨髄検査より骨髄浸潤を認め，Lugano分類のIV期の診断とした．
腸症型T細胞性リンパ腫は2型に分類され，Celiac病と関連のある1型と，関連のない2型に分類される．自験例はCeliac病と関連がなく2型と診断した．
腸症型T細胞性リンパ腫の治療方針は確立されていない．治療は主に化学療法が行われている．局所療法として手術や放射線療法が選択される場合もあるが，手術症例の多くは，穿孔や腸閉塞などによる緊急手術が多い．化学療法は，CHOP療法やVEMA療法の治療成績が良いとの報告があり14)～16)，化学療法施行例のほとんどでCHOP療法が行われていた．
腸症型T細胞性リンパ腫の予後は，Galeら4)の報告によると，1年生存率38.7%，5年生存率19.7%であった．腸症型T細胞性リンパ腫に対するCHOP療法の5年生存率は，9～22%ともいわれている17)．
自験例は，腸閉塞症状で発症し，診断および治療の目的で準緊急的に手術した症例であった．診断時にすでに骨髄浸潤を認め，術後に化学療法としてCHOP療法を全6コース（4か月間）行った．一時は寛解の状態であったが，化学療法終了後から4か月（術後9か月）で，腸間膜リンパ節再発を来した．化学療法の再開を検討したが，小腸穿孔および腹腔内膿瘍により全身状態が急激に悪化し，術後1年で死亡した．
病理解剖は行えなかったが，小腸穿孔の原因は，CT所見から小腸壁に再発した腸症型T細胞性リンパ腫による穿孔であると考えられた．腸症型T細胞性リンパ腫が穿孔しやすい一因として，全層にわたる破壊性増殖を来し，結合組織の増生を伴わずに腫瘍が成長し，比較的粗な結合状態にあるためと考えられている18)～20)．
自験例は82歳と高齢であったことに加え，小腸穿孔，腹腔内膿瘍により急激に全身状態が悪化したため，再発後の治療ができなかった．まだ有効な治療法が確立しておらず，術後1年で死亡した．
今後，症例の蓄積とともに腸症型T細胞性リンパ腫の病態が明らかとなり，予後が向上することを期待する．
利益相反：なし
