先天的肝葉発達異常である肝葉形成不全はまれであり，胆道系疾患を伴いやすい．今回，我々は左葉形成不全肝の後区域に発症した原発性肝癌の1切除例について報告する．症例は65歳の男性で，慢性肝炎，肝硬変症はない．既往歴として1987年に胆石・胆囊炎で開腹胆摘術，2002年に総胆管結石にて開腹総胆管・十二指腸切開切石術を施行しているが，肝切除はない．現病歴は2011年7月の検診にて肝機能障害を指摘され，肝CTにて内外側区域完全欠損と肥大尾状葉，右葉後区域に7.5×5.0 cm大の古典的肝細胞癌を認めた．肝動静脈，門脈はいずれも左枝を認めず，肥大尾状葉に短肝静脈と門脈本幹より主要分枝2本を認めた．肝動脈化学リピオドール注入療法（chemo-lipiodolization）後に後区域切除を施行した．病理組織学的検査所見は中分化型混在高分化型優位の肝細胞癌で，中心部に変性壊死を認めた．肝左葉形成不全例での肝癌治癒切除報告例はなく非常にまれな症例と思われた．
先天的肝葉形成不全である肝葉低形成あるいは肝葉欠損はまれな病態であり1)，肝胆道系合併症を伴いやすい．肝葉形成不全の特徴的症状はなく，肝疾患，胆囊炎，胆囊結石，総胆管結石などの合併症発症時，あるいは他疾患の精査時に偶発的に発見されることが多い．今回，我々は胆道結石治療歴のある，先天的左葉欠損肝の右葉後区域に発症した原発性肝癌の1切除例を経験したので報告する．
患者：65歳，男性
主訴：肝機能障害
既往歴：1987年に胆石・胆囊炎で開腹胆摘術，2002年に総胆管結石にて開腹総胆管・十二指腸切開切石術を施行しているが肝切除は施行していない．また，2008年の腹痛受診時の肝CTに腫瘤影は認めていない．
現病歴：2011年7月の検診にて肝機能障害を指摘され，精査目的で受診した．肝CTにて，右葉後区域に7.5×5.0 cm大の腫瘤影を認め，肝内外側区域完全欠如と肥大尾状葉を確認した（Fig. 1）．Dynamic CTにて腫瘤は単純結節型，早期動脈相で濃染し遅延相で被膜形成を認め，classical hepatocellular carcinoma（HCC，cT2N0M0，Stage II）と診断した．
Plain CT shows a bulky mass in the posterior segment and absence of left hepatic lobe with caudate hypertrophy.
入院時現症・検査所見：腹満・腹痛・腹水なし．血液検査所見では貧血なし，血液凝固能正常，肝障害度はA，ウイルス性肝炎なし，残肝能はICG15分値が8.5%，kICG値0.141%と良好であった．腫瘍マーカーはCEA，tAFPは基準値内であったが，protein induced by vitamin K absence or antagonists-II（PIVKA-II）は161 mAU/ml（基準値＜39 mAU/ml）と異常高値を認めた（Table 1）．
| WBC | 4,100 μl | T-chol | 140 mg/dl | HBs-Ag | (–) |
| RBC | 361 μl | TG | 59 mg/dl | HCV-Ab | (–) |
| Hb | 11.6 g/dl | TP | 7.6 g/dl | ||
| Ht | 33.5% | Alb | 4.1 g/dl | PT (%) | 95.6% |
| PLT | 99,000 μl | BUN | 20.3 mg/dl | APTT | 29.9 sec |
| AST | 28 IU/l | Cre | 0.8 mg/dl | ||
| ALT | 21 IU/l | CCr | 104 ml/min | CEA | 2.3 ng/ml |
| ALP | 215 IU/l | UA | 4.4 mg/dl | tAFP | 3.4 ng/ml |
| LD | 223 IU/l | Na | 139.4 mEq/l | PIVKA-II | 161 mAU/ml |
| γGTP | 76 IU/l | K | 4.39 mEq/l | Ferritin | 166 ng/ml |
| ChE | 263 IU/l | Cl | 103 mEq/l | ANA | <40 |
| T-Bil | 0.85 mg/dl | Ca | 9.02 mg/dl | AMA | (–) |
| D-Bil | 0.27 mg/dl | P | 2.8 mg/dl | ||
| ZTT | 9.5 U | sFe | 87 μg/dl | ICG15 | 8.5% |
| TTT | 1.3 U | TIBC | 272 μg/dl | kICG | 0.141% |
| BS | 106 mg/dl | UIBC | 185 μg/dl |
左葉形成不全に関するCT所見：左葉は内外側区域が完全欠如，尾状葉の肥大が認められた．肝右葉の肥大はなく，尾状葉との境界は肝門頭側後方にてS7と連続，肝門尾側は臍静脈索の裂溝にて区別され，ここに右固有肝動脈（Fig. 2a），門脈本幹，右枝（Fig. 2b, c），右肝内胆管の走行が認められた．門脈は左枝を認めず，右枝分岐直前の本幹より肥大尾状葉に主要分枝2本を分岐後（Fig. 2b, arrows），右幹枝として前方へ屈曲移行し，前後区域にそれぞれ分岐が認められた（Fig. 2c, arrows）．下大静脈には尾状葉静脈（短肝静脈，Fig. 2d, arrow）と右肝静脈の流入（Fig. 2e, arrow）が認められたが，中・左肝静脈は認めなかった． 3D 画像にて固有肝動脈に左枝は認めず，ほぼ全血流が後区域の癌腫に分布しており（Fig. 2f, arrow），前区域や尾状葉への分岐は認めなかった．
Contrast dynamic CT establishes a diagnosis of classical HCC. Structural details of the left hepatic lobe agenesis on the CT show right proper hepatic artery (a), two main portal branches to hypertrophied caudate lobe (b, arrows), ramifications of the right portal vein to the anterior and posterior segment (c, arrows), and short hepatic (d, arrow) and right hepatic vein (e, arrow) draining into the vena cava. 3D imaging CT (f) reveals the proper hepatic artery (arrow) feeds the HCC and has no branch of the left.
血管造影検査所見：CT像と同様に，右胃動脈を分枝後固有肝動脈には左枝を認めず，右肝固有動脈の血流は後区域の癌腫に集中的に分布し描出は良好であった．門脈相では左枝は欠損，右枝根部本幹より尾状葉への分枝と右葉への移行を認めた．腫瘍による門脈浸潤や門脈圧亢進所見は認めなかった．
術前経動脈的局所療法：単発で比較的巨大な肝腫瘤に対し，腫瘍壊死縮小効果を期待して右固有肝動脈よりミリプラチン70 mgによる肝動脈化学リピオドール注入療法（以下，chemo-lipiodolizationと略記）を施行した．直後の肝CTでは腫瘍全域にわたるリピオドールの濃い集積が確認できた．1か月後のCTでは腫瘍サイズは不変で腫瘍内リピオドール集積域の縮小を認めた．
手術所見：2011年11月に開腹術を施行した．既往手術による肝周囲の癒着により肝円索や鎌状間膜，裂溝の確認はできず，肝門部露出は困難であった．系統的区域切除は断念し，術中超音波機器にて腫瘍位置，脈管走行を確認しつつ後区域腫瘍切除を施行した．
病理組織学的検査所見：腫瘍は7.0×5.5×4.0 cmで中分化型混在高分化型優位の肝細胞癌で脈管侵襲は認めなかった（Eg，Fc+，Fc–，inf+，Sf+，S0，N0，Vp0，Vv0，P0，SM–，pT2N0M0，Stage II）．また，腫瘍中心部は3.0×2.5×2.0 cmに及ぶ変性壊死を認め，術前chemo-lipiodolizationの治療効果が認められた（Fig. 3a）．健常部のグリソン鞘には軽度のリンパ球浸潤が認められたが，うっ血や胆汁うっ滞はなく限界板の破綻も認めなかった．肝実質の萎縮・脱落も認めず，肝小葉の構築に肝低形成を示唆する所見は認めなかった（Fig. 3b）．
Pathological diagnosis was well and moderately-differentiated HCC without vascular invasion (Eg, Fc+, Fc–, inf+, Sf+, S0, N0, Vp0, Vv0, P0, SM–, pT2N0M0, Stage II). Central necrosis of the tumor is revealed in macroscopic view of the resected specimen and is also ensured microscopically (a). Microscopic findings on the non-cancerous part of the resected right lobe show mild recruitment of lymphocytes in the portal triad region without destruction of the limiting plate. Features of hepatic lobe agenesis, such as loss of hepatic lobules and immature of portal triad, are undetected in the specimen (b, HE ×200).
現在術後2年で経過良好，腫瘍マーカーのPIVKA-IIは基準値以下（24 mAU/ml）であり，定期的外来観察中である．
左肝葉形成不全症例はまれであり，医学中央雑誌（1984～），PubMed（1950～），CiNii（National Institute of Informatics）で「agenesis of hepatic lobe」や「左肝葉低形成」をキーワードとする2013年までの会議録を除く本邦検索文献の報告例は32例2)～8)であった．成田ら2)の集計（1984～2001）の26例とその後2013年までに6症例3)～8)の報告があり，本症例が33例目である．男女比は7：4で男性に多く，発症年齢は11～77歳，平均54.6歳である．左肝葉形成不全の特徴的症状はなく，合併症として胆囊炎，胆囊結石，総胆管結石を発症することが多く，その他，肝疾患や腸捻転の精査時に偶発的に発見されている．胆囊や胃十二指腸，横行結腸など周囲臓器に及ぼす影響のうち，胆囊の位置異常9)は右葉形成不全の，十二指腸球部の高位偏位2)は左葉形成不全の特徴的所見と考えられている．特に左葉形成不全例では消化管が肝臓と横隔膜との間に嵌入するChilaiditi症候群の成因として近年報告3)6)7)されている．肝葉低形成と発癌との関連性は報告されていないが，胃癌2)や大腸癌10)，胆管癌11)の合併例の報告もあり発見時には悪性所見の併存の有無を確認する必要があると思われる．本症例では胆囊結石，総胆管結石にて開腹治療歴があり，手術時に十二指腸球部の高位偏位が認められている．肝切除は施行されていない．当時は先天的左葉形成不全については言及されておらず，今回肝CTによる原発性肝癌の診断時に左葉欠損が判明した．左葉欠損肝に発症した原発性肝癌の治癒切除の報告例はなく非常にまれであると思われる．
肝葉低形成の先天的要因としては発生期での異常，臍静脈の血管奇形，門脈枝の発育不良や生下時の門脈枝血栓閉塞などに起因する肝葉の発達異常が原因と考えられている．上腸間膜動脈や左胃動脈からの副肝動脈など側副血流がある場合には，胎生肝の退行過程を防止しうるとされており12)，肝葉形成不全には肝血流障害の存在が重要であると思われる．後天的要因には肝硬変，肝腫瘍による血管閉塞に伴う肝萎縮，肝静脈あるいは下大静脈閉塞に伴うButt-chiari症候群や肝切除術などが考慮されるが，本症例では肝硬変症はなく，画像上左肝静脈は欠如しており，肝部下大静脈の狭窄や門脈圧亢進所見は認めず，肝切除の術歴もない．術後の病理組織学的検査所見でも，うっ血や胆汁うっ滞，脈管肥厚や小葉再生結節などの肝硬変像は認めなかった．肝被膜下の肝実質脱落や未発達な脈管形成は肝低形成を示唆する組織像である11)が，本症例では肝小葉の脱落はなく構築は保たれており，肝右葉においては低形成を示唆する所見は確認できなかった．以上より，本症例では先天的左葉完全欠損肝に肝低形成の影響なく肝細胞癌が発症したものと考えられた．
尾状葉について記載のある報告例では，本症例のように代償性肥大を呈するものや萎縮，欠損例などさまざまである．尾状葉の形態については門脈尾状葉枝の分岐パターンの関与が示唆されている12)．尾状葉は下大静脈左側の領域のSpiegel葉，下大静脈右腹側の肝部下大静脈部，Spiegel葉とS7連結部の尾状突起部の3区域に分類され，それぞれの領域に門脈尾状葉枝が分岐しうる．主要な尾状葉門脈分枝は門脈本幹あるいは門脈左枝より分岐することが多く，門脈右枝からは少ないとされている13)が，詳細にはvariationがあり本邦での分枝数は1～6本，平均2.0本14)，4.35本13)，4.8本15)と報告され，各領域の末梢にて共通幹形成が認められている16)．領域分布については尾状葉の中心的領域であるSpiegel葉へは門脈本幹・左右分岐部・門脈左枝から，傍下大静脈部へは門脈左右枝いずれからも，尾状突起部には門脈右枝からの分枝が多いと報告されている14)．これらを参考にすると，右葉形成不全ではSpiegel葉肥大尾状葉を，左葉形成不全では尾状葉欠損あるいはSpiegel葉または尾状突起部肥大を伴いやすいと考えられる．本症例では主にSpiegel葉が肥大しており，門脈本幹より2本の主要な分枝が認められた（Fig. 2b）．傍下大静脈部へはSpiegel葉からの共通幹分枝が認められたが，比較的肥大の少ない尾状突起部には門脈分枝は確認できなかった．
治療方針としては残肝機能良好であり，肝癌に対する系統的後区域切除術の適応と判断した．術前門脈塞栓については門脈後区域枝の同定が困難であったため施行しなかった．本症例では特に肝動脈血流が癌腫に集中しており，比較的巨大で単発であることも考慮して，術前chemo-lipiodolizationを施行した．肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization；以下，TACEと略記）は2009年肝癌診療ガイドラインでは腫瘍濃染像を有する切除不能進行肝細胞癌症例（肝障害度AまたはB）に推奨されており，比較的安全に施行できる治療法である．切除可能例に対する術前TACEや塞栓物質を用いないchemo-lipiodolizationに関しては，術後再発の抑制や無病生存率改善に寄与する17)～19)，あるいは寄与しない20)で見解が分かれるが，腫瘍の壊死効果は認められており20)，特に大きな癌腫では壊死による腫瘍量の減少効果が期待される．本症例でも術後の病理組織学的検査所見より癌腫の壊死所見が確認できた．開腹所見では胆のう摘出術と総胆管結石切石術の2回の開復術による強靭な術後瘢痕性癒着のため肝門部剥離は困難であり，超音波観察下に後区域癌腫切除を行った．特に胆道系の炎症を伴った症例では，十二指腸球部の高位偏位と癒着により十二指腸下行脚を総胆管と誤認しないよう留意が必要である．また，術中超音波による脈管構築の確認も必要であると思われた．術後の経過は良好であり，肝切除部は約1年で術前と同程度の再生が認められた．現在術後2年で外来観察中である．
利益相反：なし
