p40の免疫染色検査が診断に有用であった胃原発扁平上皮癌の1例

Abstract

症例は84歳の男性で，心窩部痛，食思不振を主訴に受診した．上部消化管内視鏡検査で，胃前庭部に全周性の3型腫瘍を認め，生検で扁平上皮癌が疑われた．胸腹骨盤部造影CTで，明らかな遠隔転移や，他臓器の癌からの転移を疑わせる所見はなく，胃原発の扁平上皮癌あるいは腺扁平上皮癌と診断し，幽門側胃切除，D2郭清，大網切除，胆摘，Roux-en-Y吻合術を施行した．切除標本のHE染色では，腺癌成分はなく，中分化の扁平上皮癌の像を呈し，免疫染色検査でもp40陽性であることから胃原発扁平上皮癌と診断した．病理組織学的検査所見は，大きさ40×35 mm，pT3（SS），int，INFb，ly0，v2，pN0であり，Stage IIAと診断した．胃原発扁平上皮癌は，胃癌全体の0.09%と極めてまれであり，診断にp40の免疫染色検査が有用であった1例を報告する．

はじめに

胃原発の扁平上皮癌は，癌巣の全てが扁平上皮癌成分から構成され，腺癌成分を含まない，極めてまれな組織型である¹⁾．そのため，胃原発扁平上皮癌の確定診断には，詳細な病理組織学的検討が必要である．一方，最近では他臓器の癌で抗p40抗体を用いた免疫組織化学的検索が，扁平上皮癌と腺癌の鑑別に有用であることが報告されている^2)～4)．今回，我々はp40を用いた免疫染色検査が診断に有用であった胃原発扁平上皮癌の1例を経験したので報告する．

症例

症例：84歳，男性

主訴：心窩部痛，食思不振

既往歴：外傷性頭蓋内血腫，緑内障，高血圧

家族歴：特記すべきことなし．

現病歴：心窩部痛と食思不振を自覚し，近医を受診した．上部消化管内視鏡検査で，胃前庭部に3型腫瘍を指摘され，生検で扁平上皮癌と診断され，精査加療目的で当院へ紹介された．

初診時現症：身長158 cm．体重41 kg．特記すべき理学所見なし．

血液生化学検査所見：白血球数10,550/μl，CRP 1.8 mg/dlと軽度高値を認めた．腫瘍マーカーはCEA 6.2 ‍ng/ml，SCC 2.2 ng/ml，CYFRA 9.7 ng/mlと軽度高値であった．

上部消化管造影検査所見：胃前庭部小彎に周堤を伴う潰瘍性病変を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1 

Upper gastrointestinal X-ray shows an ulcerative lesion on the lesser curvature of the gastric antrum.

上部消化管内視鏡検査所見：胃前庭部小彎主座の3型腫瘍を認めた．腫瘍により幽門は狭窄していたが，内視鏡の通過は可能で，十二指腸球部への浸潤は認めなかった（Fig. 2）．生検で，扁平上皮癌あるいは腺扁平上皮癌を疑う所見を認めた．

Fig. 2 

Gastrointestinal endoscopy shows type 3 tumor with stenosis.

胸腹骨盤部造影CT所見：胃前庭部に長径40 mm超の造影効果を伴う壁肥厚像を認めた．周囲の脂肪濃度が上昇しており，漿膜露出が疑われた．胃小彎側に短径7 mm大のリンパ節を1か所認め，転移が疑われた．明らかな遠隔転移や，他臓器の癌からの転移を疑わせる所見は認めなかった（Fig. 3）．

Fig. 3 

Contrast enhanced abdominal CT shows wall thickening of the gastric antrum (a) and swollen lymph nodes in the lesser curvature of the stomach (b).

以上の所見から，胃原発の扁平上皮癌または腺扁平上皮癌，L，Less，Type 3，cT4a（SE），cN1，cM0，cP0，cH0，cStage IIIAと診断し，手術を施行した．

手術所見：腫瘍は胃前庭部小彎が主座で，漿膜露出は明らかではなかった．腫瘍近傍のリンパ節は軽度腫大し，転移を疑う所見であった．明らかな肝転移や腹膜播種はなく，術中の迅速腹腔洗浄細胞診はClass IIであった．手術は，幽門側胃切除，D2郭清，大網切除，胆囊摘出，Roux-en-Y再建を施行した．

切除標本所見：胃前庭部小彎に40×35 mmの3型腫瘍を認めた（Fig. 4）．

Fig. 4 

The resected specimen shows a type 3 tumor, 40×35 mm in size, on the lesser curvature of the gastric antrum.

病理組織学的検査所見：HE染色では，腫瘍細胞は敷石状の胞巣を呈して増殖する部位が主体で，個細胞角化や細胞間橋形成の所見を認めた（Fig. 5）．一部索状を呈する低分化な部位があり，低分化腺癌との鑑別が必要であったが，明らかな腺管形成を呈する腺癌成分は認めなかった．また，低分化な部位を含め，腫瘍細胞の大部分がp40とp63の免疫染色検査で陽性を呈した．以上の所見から，中分化型の扁平上皮癌と診断した（Fig. 6）．最終診断は，L，Less，Type3，40×35 mm，pT3（SS），int，INFb，ly0，v2，pN0（0/41），pPM0，pDM0，M0，P0，CY0，H0，pStage IIA（胃癌取扱い規約第14版⁵⁾）であった．

Fig. 5 

Microscopic findings of the tumor reveal individual cell keratinization (arrows) and presence of intercellular bridge formation (H & E).

Fig. 6 

Immunohistochemistry for p40 (a) and p63 (b) reveal a positive reaction, and most of the nuclei of carcinoma cells show strong staining.

術後経過：合併症なく，術後12病日に退院した．pT3（SS），N0のため，術後補助化学療法は施行せず，術後12か月が経過した現在，無再発で生存している．

考察

胃原発の扁平上皮癌は1983年の第40回胃癌研究会アンケート調査⁶⁾では全胃癌の0.09%を占めると報告されており，極めてまれな組織型である．さらに，胃癌取扱い規約第12版（1993年）¹⁾で，「癌がすべて扁平上皮癌成分から構成されるもので，非常にまれな組織型である．一部に腺癌成分があれば，腺扁平上皮癌としなければならない．また，食道胃接合部の扁平上皮癌は，確実に胃から発生したという証拠がない限り，胃の扁平上皮癌としてはならない．」と，より厳格な定義に改訂されたため，現在のこの定義に合致する胃原発扁平上皮癌はより少ないものと推測される．医中誌Web（Ver. 4）を用いて，1983年から2012年まで，「胃扁平上皮癌」で検索した結果，手術後，病理組織学的検討がなされ，現在の定義に合致した報告は，本症例を含め53例であった^7)～52)．男女比は44：9で男性に多く，年齢は平均65歳（29～84歳），病変の主たる占居部位は，U領域が32例（60%）と多かった．早期癌の報告は2例（6%）のみと少なく，43例（81%）がss以深と進行した状況で診断されていた．自験例は，比較的まれなL領域を主座とし，報告例の中では最高齢（84歳）であった．

胃原発扁平上皮癌の組織発生に関しては，①胃粘膜の異所性扁平上皮由来²⁵⁾⁵²⁾，②胃粘膜の扁平上皮化生由来³⁷⁾⁴⁴⁾，③胃粘膜未分化基底細胞由来⁴⁶⁾⁵⁰⁾，④腺癌の扁平上皮化生由来²⁴⁾²⁸⁾との仮説がある．腺癌成分を含まないことが扁平上皮癌の定義となったため，これまで支持されていた腺癌の扁平上皮化生由来という仮説は妥当ではないと考えられる．自験例では，腫瘍周囲に扁平上皮化生や異所性扁平上皮の所見を認めず，上記の仮説を適応すると，組織発生は胃粘膜未分化基底細胞由来の可能性が考えられる．

胃原発扁平上皮癌の確定診断は，その定義上，生検のみでは不可能で，切除標本の詳細な病理組織学的検討が必要となる．自験例では，生検で扁平上皮癌成分を認めたが，切除標本のHE染色では，腺癌と鑑別が必要な低分化な部位が存在したため，抗p40抗体による免疫組織化学検索を追加し，胃原発扁平上皮癌の診断に至った．現在，扁平上皮癌のマーカーとして，抗p63抗体が広く用いられているが，抗p63抗体は，肺癌症例の検討報告^2)～4)で，腺癌に対しても18～31%の陽性率を示すとされ，扁平上皮癌の鑑別診断における特異度が60～82%と低いことが問題とされる．p63はp53遺伝子ファミリーの一つで，TAp63とΔNp63の二つのアイソフォームを発現する²⁾．扁平上皮癌では，高頻度にΔNp63が発現し，一方で，腺癌やリンパ腫などの非扁平上皮系腫瘍では，まれにTAp63が発現する．抗p63抗体は，二つのアイソフォームに共通のコアドメインを認識するモノクローナル抗体であるため，TAp63が発現した非扁平上皮系腫瘍に対しても陽性となり，特異度が低くなる^2)～4)．今回，診断に用いた抗p40抗体は，p63アイソフォームのうち，ΔNp63のみに存在するΔNドメインを認識する抗体であるため，より扁平上皮癌に特異的となる．Bishopら²⁾は，抗p40抗体による免疫組織化学的検索が，肺の扁平上皮癌と腺癌やリンパ腫の鑑別に非常に有用であると報告している．抗p40抗体は，肺扁平上皮癌の98%の症例で，腫瘍細胞の50%以上の範囲が陽性となり，一方で，肺腺癌の3%の症例で陽性となるものの，陽性となる腫瘍細胞は全体の1～5%と極めて限局的な範囲であったとしている．そのため，抗p40抗体で陽性となる腫瘍細胞が全体の5%を超える症例を扁平上皮癌と定義すると，肺腺癌と肺扁平上皮癌の識別は，感度，特異度ともに100%になるとしている²⁾．自験例では，HE染色で腺癌と鑑別を要する低分化な部位があったが，抗p40抗体による免疫組織化学的検索で陽性を示したことから，同部位が低分化な扁平上皮癌成分であると判断することができ，胃原発の扁平上皮癌と診断した．また，低分化な部位を含め，腫瘍細胞全体が抗p40抗体で陽性となり，Bishopら²⁾が肺癌症例で示した扁平上皮癌の基準も満たす結果であった．p40による免疫染色検査は，肺癌以外の癌腫にも応用され始めているが，胃原発扁平上皮癌に用いた報告は自験例が初めてである．胃原発の扁平上皮癌の診断において，他臓器におけるものと同様に抗p40抗体による免疫組織化学検索は有用である．

利益相反：なし

文献

• 1)  日本胃癌研究会編．胃癌取扱い規約．第12版．東京：金原出版；1993.
• 2)   Bishop  JA,  Teruya-Feldstein  J,  Westra  WH,  Pelosi  G,  Travis  WD,  Rekhtman  N. P40 (deltaNp63) is superior to p63 for the diagnosis of pulmonary squamous cell carcinoma. Mod Pathol. 2012 Mar;25(3):405–415.
• 3)   Nonaka  D. A study of deltaNp63 expression in lung non-small cell carcinomas. Am J Surg Pathol. 2012 Jun;36(6):895–899.
• 4)   Pelosi  G,  Fabbri  A,  Bianchi  F,  Maisonneuve  P,  Rossi  G,  Barbareschi  M, et al. DeltaNp63 (p40) and thyroid transcription factor-1 immunoreactivity on small biopsies or cellblocks for typing non-small cell lung cancer: a novel two-hit, sparing-material approach. J Thorac Oncol. 2012 Feb;7(2):281–290.
• 5)  日本胃癌学会編．胃癌取扱い規約．第14 版．東京：金原出版；2010. 100p.
• 6)   星  和夫， 羽生  丕， 竹下  公矢， 中嶋  昭， 石井  敏勤， 砂川  正勝，ほか．特殊型胃癌―第40回胃癌研究会アンケート調査報告―．日本癌治療学会誌．1983;18(8):2112–2124.
• 7)   中泉  治雄， 小西  二三男， 山崎  信， 一瀬  亨．胃原発の扁平上皮癌の1例．胃と腸．1983;18(3):237–243.
• 8)   片岡  健， 岡島  正純， 森  雅弘， 池田  禎仁， 黒田  義則， 渡辺  憲治，ほか．胃原発性扁平上皮癌及び腺扁平上皮癌の各1例．広島医学．1983;36(10):1258–1262.
• 9)   向田  秀則， 松木  啓， 友田  修三， 服部  孝雄．胃扁平上皮がんの1例．広島医学．1984;37(8):1122–1125.
• 10)   高橋  光， 古田  吉行， 前田  重明， 田中  宏紀， 原  普二夫， 高橋  祐郎．胃原発扁平上皮癌の1 手術例．現代医学．1984;31(3):427–430.
• 11)   檀浦  竜二郎， 境  康彦， 明田  憲昌．胃原発扁平上皮癌の1例．臨床放射線．1984;29(9):1005–1008.
• 12)   松崎  泰憲， 仮屋  敏郎， 迫田  耕一郎， 鬼塚  敏男， 柴田  紘一郎， 古賀  保範．食道原発腺癌と胃原発扁平上皮癌の検討．外科．1984;46(9):988–991.
• 13)   田中  明， 辺見  公雄， 新田  直樹， 岡上  豊猛， 佐藤  功， 山本  雄造，ほか．食道癌及び胃癌の特殊型の3例．食道原発腺扁平上皮癌，胃原発悪性絨毛上皮腫，胃原発扁平上皮癌．日本外科宝函．1985;54(1):39–47.
• 14)   亀谷  さえ子， 渡辺  務， 柴田  偉雄．胃扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．1985;82(8):1940–1943.
• 15)   Mori  M,  Iwashita  A,  Enjoji  M. Squamous cell carcinoma of the stomach: report of three cases. Am J Gastroenterol. 1986;81(5):339–342.
• 16)   畑山  善行， 林  四郎， 丸山  雄造．原発性胃扁平上皮癌の3例．ENDOSCOPIC FORUM for digestive disease．1987;3(1):104–111.
• 17)   尾関  豊， 林  勝知， 鬼束  惇義， 鈴木  雅雄， 下川  邦泰．胃扁平上皮癌の1 例．臨床外科．1988;43(5):693–696.
• 18)   水谷  伸， 佐谷  稔， 小野  典郎， 亀頭  正樹， 岡田  康孝， 中岡  和哉，ほか．胃原発扁平上皮癌の1 例．日本臨床外科医学会雑誌．1989;50(10):2196–2200.
• 19)   金子  徹也， 和又  利也， 澄川  学， 宮野  陽介， 岩井  宣健， 谷  尚．胃原発扁平上皮癌の1 例．外科．1989;51(4):411–413.
• 20)   三木  康彰， 宗田  滋夫， 籾山  卓哉， 倉谷  徹， 山辺  和生， 大嶋  正人，ほか．胃原発扁平上皮癌の1例．日生病院医学誌．1991;19(1):105–108.
• 21)   小野田  昌敏， 内海  由也， 日野  典之．胃原発扁平上皮癌の1例．公立気仙沼総合病院医学雑誌．1992;3:28–32.
• 22)   黒瀬  匡雄， 金重  哲三， 浜崎  啓介， 山元  勇， 阪上  賢一， 折田  薫三．胃体部に発生した胃原発扁平上皮癌の1例．日本臨床外科医学会雑誌．1992;53(1):103–108.
• 23)   中鉢  誠司， 和賀井  啓吉， 遠藤  渉， 小高  庸一郎， 竹花  教， 阿部  啓二，ほか．白血球増多症，高Ca血症等を呈した胃扁平上皮癌の2例．公立気仙沼総合病院医学雑誌．1993;4:41–43.
• 24)   清水  義博， 田中  承男， 中江  晟， 松井  英， 下出  賀運， 吉田  潤，ほか．胃原発扁平上皮癌の1例．日本臨床外科医学会雑誌．1993;54(10):2597–2601.
• 25)   今治  玲助， 石田  数逸， 須田  学， 諸国  眞太郎， 河島  浩二， 三原  康生．胃体部から底部を占める異所性扁平上皮より発生したと考えられる胃原発性扁平上皮癌の1例．日本臨床外科医学会雑誌．1994;55(11):2837–2840.
• 26)   田中  雄一， 花岡  農夫， 工藤  保， Lee  R， 大内  慎一郎， 土屋  玲，ほか．早期食道癌を合併した胃原発扁平上皮癌の1例．日本臨床外科医学会雑誌．1994;55(9):2320–2324.
• 27)   小出  直彦， 梶川  昌二， 小池  祥一郎， 安達  瓦， 武川  健二， 赤松  泰次，ほか．胃原発扁平上皮癌の肝転移に対する動注化学療法により胆嚢炎および硬化性胆管炎を併発した1例．日本消化器病学会雑誌．1995;92(2):146–151.
• 28)   青木  貴徳， 中西  一彰， 上泉  洋， 高木  知敬， 宮田  睦彦， 山城  勝重，ほか．胃原発扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．1996;29(3):727–731.
• 29)   渡辺  章， 梅原  松水， 梅原  松臣， 堀場  光二， 笹島  耕二， 山下  精彦，ほか．脳転移をきたした胃原発扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．1997;30(7):1761–1765.
• 30)   野澤  寛， 平野  誠， 村上  望， 小泉  博士， 橘川  弘勝， 増田  信二．胃扁平上皮癌の1例．臨床外科．1997;52(1):119–122.
• 31)   Marubashi  S,  Yano  H,  Monden  T,  Tateishi  H,  Kanoh  T,  Iwazawa  T, et al. Primary squamous cell carcinoma of the stomach. Gastric Cancer. 1999 Aug;2(2):136–141.
• 32)   Muto  M,  Hasebe  T,  Muro  K,  Boku  N,  Ohtsu  A,  Fujii  T, et al. Primary squamous cell carcinoma of the stomach: a case report with a review of Japanese and Western literature. Hepatogastroenterology. 1999 Sep–Oct;46(29):3015–3018.
• 33)   白石  淳， 高田  治， 赤松  尚明， 佐藤  俊之， 中川  千明， 米田  祐介，ほか．胃扁平上皮癌の1例．外科．2000;62(6):716–720.
• 34)   丸田  智章， 中村  茂樹， 島田  寛治， 金子  博， 畠山  勝義．多発性肝転移に対し肝動注療法が奏効した胃扁平上皮癌の1症例．日本消化器外科学会雑誌．2001;34(8):1299–1302.
• 35)   Koide  N,  Hanazaki  K,  Kajikawa  S,  Adachi  W,  Hara  E,  Amano  J. A squamous cell carcinoma of the gastric cardia showing submucosal progression. J Gastroenterol. 2001 Apr;36(4):259–263.
• 36)   柴地  隆宗， 吉村  淳， 金村  哲宏， 吉川  高志， 榎木  登．横行結腸に穿通した胃扁平上皮癌の1例．日本臨床外科学雑誌．2002;63(6):1419–1423.
• 37)   福沢  太一， 楠田  和幸， 北村  道彦．胃原発扁平上皮癌の1例．手術．2002;56(6):815–818.
• 38)   渡辺  誠， 保田  尚邦， 草野  智一， 木村  仁， 片山  和久， 森永  暢浩，ほか．同時性肝転移を伴った胃原発扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2003;36(11):1520–1524.
• 39)   一色  伸子， 高橋  忠章， 真鍋  俊治， 松野  剛．胃扁平上皮癌の2例．臨床放射線．2004;49(5):662–667.
• 40)   池田  貯， 唐原  和秀， 佐藤  大亮， 宮脇  美千代， 内田  雄三， 秋月  真一郎．胃原発扁平上皮癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2004;65(12):3180–3184.
• 41)   Hara  J,  Masuda  H,  Ishii  Y,  Aoki  N,  Nakayama  H,  Komura  K, et al. Exophytic primary squamous cell carcinoma of the stomach. J Gastroenterol. 2004;39(3):299–300.
• 42)   松野  剛， 日置  勝義， 信岡  大輔， 越智  伸子， 宮地  次郎， 一色  伸子，ほか．Appleby手術と肝外側区域切除術により摘出できた胃原発扁平上皮癌の1例．臨床今治．2004;16(1):14–18.
• 43)   向井  晃太， 石田  康彦， 宗友  良憲， 中村  純， 平山  隆則， 岡島  邦雄．胃原発扁平上皮癌の1症例．手術．2005;59(2):263–267.
• 44)   Takita  J,  Kato  H,  Miyazaki  T,  Nakajima  M,  Fukui  Y,  Masuda  N, et al. Primary squamous cell carcinoma of the stomach: a case report with immunohistochemical and molecular biologic studies. Hepatogastroenterology. 2005 May–Jun;52(63):969–974.
• 45)   沖野  秀宣， 品川  祐治， 廣吉  元正， 島田  和生， 渡辺  次郎， 武田  成彰．胃原発扁平上皮癌の1例―本邦報告例51例の臨床病理学的検討―．日本消化器外科学会雑誌．2006;39(12):1803–1810.
• 46)   河原  健夫， 岡田  禎人， 佐伯  悟三， 新井  利幸， 安部  哲也， 佐藤  健一郎，ほか．残胃に発生した胃原発扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2007;40(10):1666–1672.
• 47)   雄谷  純子， 加藤  万事， 山口  洋介， 窪田  智行， 杉浦  友則， 花井  雅志，ほか．粘膜下での発育をきたした胃原発扁平上皮癌の一例．外科治療．2008;98(3):317–320.
• 48)   文  正浩， 藤原  義之， 山崎  誠， 宮田  博志， 瀧口  修司， 中島  清一，ほか．根治切除後5年4か月後に腎転移を来した胃扁平上皮癌の1例．癌と化学療法．2009;36(12):2333–2335.
• 49)   Tsujimoto  H,  Ichikura  T,  Kubo  T,  Hiraki  S,  Sakamoto  N,  Yaguchi  Y, et al. Type 4 squamous cell carcinoma of the stomach showing a rapid tumor growth: A case report. Journal of the National Defense Medical College. 2010 Jun;35(2):105–113.
• 50)   大江  正士郎， 八木  俊和， 安東  勝宏， 高橋  玲．胃原発扁平上皮癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2012;45(4):369–378.
• 51)   平岡  大輔， 中田  亮輔， 根元  洋光， 吉田  宗生， 吉澤  奈央， 永吉  実紀子，ほか．潰瘍性大腸炎に合併したG-CSF産生胃癌の1例．多摩消化器シンポジウム誌．2012;26(1):18–21.
• 52)   木原  俊裕， 須原  寛樹， 市川  雄平， 富田  英臣， 岡田  昭久， 馬渕  龍彦，ほか．胃原発扁平上皮癌の1例．Gastroenterological Endoscopy．2012;54(12):3797–3803.