右肝動脈分岐異常を伴った膵頭部領域癌に対する膵頭十二指腸切除術症例の検討

Abstract

分岐異常を伴った右肝動脈（aberrant right hepatic artery；以下，ARHAと略記）が併存する膵頭部領域癌12例に対し，膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；以下，PDと略記）を施行した．膵癌8，遠位胆管癌3，乳頭部癌1であった．ARHAの分類は，上腸間膜動脈より右肝動脈が分岐するA型，上腸間膜動脈より総肝動脈が分岐するB型，腹腔動脈より右および左肝動脈がそれぞれ独立分岐するC型，胃十二指腸動脈末梢より右肝動脈が分岐するD型の4型とし，各々6，1，3，2例であった．10例はARHAを温存し，2例はR0切除のためARHAを合併切除した．ARHAの再建1例，非再建1例で，後者は胆管炎を繰り返した．R0/非R0は各々7/5であった．非R0の要因は，膵周囲剥離面浸潤4，肝転移1で，全例が再発原病死した．ARHA症例にPDを施行する際，術前の周到な画像評価に加え，R0を行ううえで，ARHAの分岐形態も入念に検討する必要がある．

はじめに

肝動脈の分岐異常は，しばしば遭遇する病態であり，術中操作により分岐異常を伴った肝動脈が損傷されると，重篤な術後合併症がじゃっ起されると報告されている^1)～6)．ことに，右肝動脈分岐異常（aberrant right hepatic artery；以下，ARHAと略記）が併存する膵頭部領域癌症例に対して，膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；以下，PDと略記）を施行する際には，ARHAが癌腫の近傍を走行すること，また腫瘍がARHAに直接浸潤する場合があることから，極めて慎重な対策が必要である^1)～3)．

今回，ARHAを伴った膵頭部領域癌12例に対しPDを施行したので，ARHAの分類をもとに癌遺残度（residual tumor；以下，Rと略記）ならびに予後について検討する．

対象および方法

当科において，2008年1月から2014年7月の間に，膵頭部領域癌に対し44例のPDを施行した．44例のうち，ARHAが併存する膵頭部領域癌は12例（27.3%）であり，内訳は男性8例，女性4例，平均年齢67.1歳（53～78）であった．診断は膵癌8例，胆管癌3例，乳頭部癌1例であった．術前閉塞性黄疸のため減黄術を施行した症例は8例であり，開腹術の既往は胃癌1例，大腸癌2例であった．

術前の画像検査として，全例にmultidetector-row CT（以下，MDCTと略記）を施行し，腫瘍占居部位と周辺臓器への浸潤の評価，ならびに肝動脈（hepatic artery；以下，HAと略記）・門脈（portal vein；以下，PVと略記）・総胆管（common bile duct；以下，CBDと略記）の各脈管相互の位置関係を評価した．

撮影装置は64列CT（東芝製，アクイリオン64あるいはCXL）を使用し，横隔膜から恥骨結合までを撮影範囲として5 mm厚5 mm間隔の横断像および冠状断像を作成した．画像処理は0.5 mm厚0.3 mm間隔の横断像をもとに3D画像を構築した．造影剤は非イオン性造影剤（イオパミロン）を使用し，注入量600 mgI/kg，注入時間32秒で投与した．撮影はRealprepを使用し，動脈相を造影剤注入20～25秒後，門脈相を60秒後，平衡相を120秒後とした．ARHAを含めた脈管画像の構築には，ワークステーション（富士フイルム，Vincent）を用い，3D画像の構築に供した．

ARHA分類は，CT画像結果をもとに，ARHAがいかなる血管から分岐するかによって，以下の4型に分類した．すなわち，ARHAが上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；以下，SMAと略記）より分岐するA型，総肝動脈がSMAより分岐するB型，右肝動脈（right hepatic artery；以下，RHAと略記）および左肝動脈（left hepatic artery；以下，LHAと略記）がそれぞれ独立して腹腔動脈より分岐するC型，さらに胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery；以下，GDAと略記）よりARHAが分岐するD型である．また，ARHAならびに，CBDおよびPVとの位置関係，すなわちARHAの走行がCBDおよびPVそれぞれの腹側か背側かについても検討した．なお，当科の方針はPD症例全例にMDCTならびに3D解析を施行している．

結果

造影CTをもとに今回我々が分類したARHAの分岐様式4型を図に示した（Fig. 1）．ARHA分類の内訳はA型6例，B型1例，C型3例，D型2例である．A，C，Dの各型に属するものの，一部がさらに変位を伴った症例を亜型として細分した（Fig. 2）．また，各症例の検討事項として，術前診断，ARHA分類，脈管相互の関係，ARHA切除と再建の有無，病期進行度，局所癌遺残の要因，術後合併症，再発形式，予後につき，表に示した（Table 1）．手術既往歴は結腸切除2例，遠位胃切除1例である．

Fig. 1 

Classification of aberrant right hepatic arteries (ARHA): a schematic drawing of the four types.

Fig. 2 

ARHA subtypes.

Table 1  Pancreaticoduodenectomy for 12 patients of periampullary cancer with aberrant right hepatic artery

No.	Age	Sex	Clinical diagnosis	ARHA classification (Type)	ARHA location to CBD	ARHA location to PV	ARHA resection	ARHA reconstruction	Clinical stage	Status of residual tumor	Cause of positive residual tumor	Histology	Postoperative complication (early period)	Cancer recurrence	Prognosis$
1	67	F	Pancreatic cancer	A	dorsal	dorsal	RHA	no	3	R0		PADA	Recurrent cholangitis	No	Death† (24)
2	76	M	Pancreatic cancer	A	dorsal	dorsal			4a	R1	DPM (+)	PADA		Liver metastasis	Death (28)
3	61	F	Pancreatic cancer	A	dorsal	dorsal			4b	R2*	DPM (+)	PADA		Lynphnode metastasis	Death (23)
4	71	M	Pancreatic cancer	A	dorsal	dorsal			4a	R1	DPM (+)	PADA		Local recurrence	Death (22)
5	71	F	Pancreatic cancer	A	dorsal	dorsal			4b	R2	DPM (+)	PADA		Liver metastasis	Death (7)
6	71	M	Pancreatic cancer	A'	dorsal	dorsal			4b	R2	H (+)	PADA	Pancreatic fistula (Grade B)#	Liver metastasis	Death (5)
7	67	F	Bile duct cancer	B	dorsal	dorsal			3	R0		Bile duct adenocarcinoma		Peritonitis carcinomatosis	Death (24)
8	53	M	Pancreatic cancer	C'	dorsal	dorsal	RHA and MHA	MHA	4a	R0		PADA		Lynphnode metastasis	Death (20)
9	78	M	Pancreatic cancer	C	dorsal	dorsal			3	R0		PADA		No	Alive (56)
10	62	M	Cancer of the papilla	C	dorsal	dorsal			1	R0		Adenocrcinoma of the papilla of Vater		No	Alive (50)
11	66	M	Bile duct cancer	D'	ventral	ventral			3	R0		Bile duct adenocarcinoma		No	Alive (28)
12	62	M	Bile duct cancer	D	ventral	ventral			3	R0		Bile duct adenocarcinoma	Pancreatic fistula (Grade A)#	No	Alive (11)

ARHA: aberrant right hepatic artery, CBD: common bile duct, PV: portal vein, RHA: right hepatic artery, MHA: middle hepatic artery, DPM (+): dissected peripancreatic tissue margin positive, H (+): liver metastasis positive, PADA: pancreatic ductal adenocarcinoma, *: PV resection and reconstruction were carried out, ^#: Grade of postoperative pancreatic fistula is defined according to the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), ^$: Parentheses show the duration (months), ^†: Liver failure was the cause of death.

ARHA分類の各型について，A型は最も頻度が高く，全体の50%を占め，ARHAは全てCBDとPVの背側を走行していた．症例1はARHAを合併切除し非再建であった．術後繰り返す胆管炎を認め，肝動脈非再建がその一つの要因と推察した．A型亜型の症例6は，左副肝動脈が左胃動脈より分岐しており，またGDAの末梢枝が横行結腸間膜に至る血管走行を示した．本症例は胃癌に対する遠位胃切除術がなされており，GDAならびにARHAを温存しPDを施行した（Fig. 3）．

Fig. 3 

3D CT angiographic image (Case 6, Type A subtype). The aberrant right hepatic artery (ARHA, thick arrow) is arising from the superior mesenteric artery (SMA, thin arrow), and the accessory left hepatic artery from the left gastric artery (dotted arrow).

B型は症例7のみで，総肝動脈が膵実質を貫通したのち，CBDとPVの背側を走行し，肝門部に至っていた（Fig. 4）．ARHAへの癌浸潤は認めず，膵実質を一部切開する形でARHAを温存し，根治切除が可能であった．

Fig. 4 

3D CT angiographic image (Case 7, Type B). a. The common hepatic artery (CHA, thick arrow) is originating from the SMA (thin arrow) and running along the dorsal side of the portal vein (PV). The thin dotted arrow shows the endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) tube. b. The cranial part of the CHA (thick arrow) is buried within the pancreatic parenchyma. The ERBD tube is inserted in the common bile duct (thin dotted arrow).

C型においては，ARHAがCBDおよびPVの背側を走行しており，GDAはLHAより分岐している（Fig. 5）．C型亜型の症例8は左胃動脈（left gastric artery；LGA）からLHAが分岐するさらなる変位を認めた（Fig. 6a）．症例8において，ARHAに癌浸潤を認め，根治切除目的にRHAおよび中肝動脈（middle hepatic artery；以下，MHAと略記）を合併切除したのち，MHAを端々吻合で再建した．術後のCTにおいて，再建したMHAを介して右肝領域への動脈血流が維持されていた（Fig. 6b）．

Fig. 5 

3D CT angiographic image (Case 10, Type C). The hepatic artery is arising from the celiac artery (CeA) and divides into the right hepatic artery (RHA, thick arrow) and the left hepatic artery (LHA, dotted arrow). RHA is coursing to dorsal site of the portal vein (PV) and the LHA is coursing to the ventral site of the PV.

Fig. 6 

3D CT angiographic image (Case 8, Type C subtype). a. The right (thick arrow), middle (dotted arrow) and left (thin arrow) hepatic artery is originating from the CeA. The thick arrow shows the ARHA running along the dorsal site of the PV. b. The arterial blood flow is supplied through the reconstructed middle hepatic artery. The thin arrow shows the interlobar hepatic artery and the thick dotted arrow shows the posterior segment portal vein.

D型は，GDAよりARHAが分岐する形式を2例認めた（Fig. 7）．ともにARHAはCBDおよびPVの前面を走行していたものの，ARHAの温存は可能であった．

Fig. 7 

3D CT angiographic image and operative findings (Case 12, Type D). a. The ARHA (thick arrow) is arising from the gastroduodenal artery (GDA, thin arrow). b. Pancreatic resection was performed preserving the ARHA (thick arrow). The thin arrow and dotted arrow show GDA and the left hepatic artery, respectively.

肝十二指腸間膜内のARHA，CBDおよびPV三者相互の位置関係について，ARHAがCBDならびにPVの背側に位置するかあるいは腹側かを表記した（Table 1）．ARHAを伴わない通常型症例の脈管配列は，腹側から順にCBD，HA，PVが位置するが，今回経験した全ARHA症例において，三者の位置関係が全て変位を伴った配列を示した．

術式は亜全胃温存PD 11例，通常PD 1例で，再建術式は膵空腸吻合8例，膵胃吻合4例であった．手術時間497±73分（346～582），出血量1,033±693 ml（50～2,500）であり，輸血は6例に施行し平均濃厚赤血球2.8±3.1単位であった．

病期進行度は，Stage I，III，IVa，IVbが各々1，5，3，3例であり，根治度では，R0，R1，R2が各々7，2，3例であった．病理組織学的検査所見の結果をもとに，癌遺残の要因を検討したところ，剥離面ならびに切離面の断端陽性4例，肝結節に癌陽性を認めた1例であった．Type Aにおいては6例中5例が非R0手術であった．術後早期合併症は，膵液瘻2例，胆管炎1例を認め，晩期合併症は，ARHA非再建の1例に繰り返す胆管炎の発症を認めた．予後についてみると，R0症例7例のうち，癌性腹膜炎とリンパ節再発による原病死2例と肝不全死したARHA非再建1例を認めており，残る4例は再発なく長期生存が得られた．非R0症例5例の再発形式は肝転移3，局所再発1，リンパ節再発1であり，全て原病死した（Table 1）．

考察

ARHAは膵頭部領域の手術症例において，しばしば遭遇する変位であり，その血管の異常走行を術前に把握することは，術中の血管損傷によって引き起こされる術後合併症を回避する上で重要である^1)～3)．

近年，画像検査の進歩に伴い，ARHAの発生頻度やその分類について，諸家により詳細な検討がなされている⁷⁾⁸⁾．MDCTによるARHAの明瞭な描出像と3Dに基づく血管構築像所見の検討から⁴⁾⁵⁾⁹⁾，SMAよ‍り分岐する右肝動脈系の変位は17～20.8%と高頻度であり，また膵切除を施行した症例においても，18.8‍～31.3%の肝動脈分岐異常があるとの報告がなされている^5)～8)．これらの報告の示唆するところは，ARHAの有無ならびにその形態の把握は，膵頭部領域癌手術に加え，肝移植手術においても，常に念頭に置くべき重要な術前検討事項の一つとされる¹⁾⁹⁾．

肝動脈分岐異常の分類について，1950年から2014年11月までのPubMedおよび1977年から2014年11月までの医学中央雑誌にて，「aberrant hepatic artery」もしくは「aberrant right hepatic artery」につき検索した．その結果，Michels⁷⁾は肝動脈および副肝動脈それぞれに着目し，左・右肝動脈の分岐走行を10型に細分しており，その分類は一般に汎用されている．Hiattら⁸⁾は，肝動脈が分岐する元の血管，すなわち腹腔動脈，左胃動脈，SMAに着眼し，通常型を含めた1,000例を5型に分類しており，いずれのタイプにも含まれなかったのは0.5%であったと報告している．

今回我々が対象としたのは，PDを施行した膵頭部領域癌であり，腫瘍近傍を走行するARHAに着目し，それがいかなる血管から分岐するかにより分類したことは前述した．A型は比較的頻度が高く，B型は極めて特異な形態であり，ともにMichels分類⁷⁾やHiatt分類⁸⁾にも記載されている．C型は，Michels分類type 4に属するが，Hiatt分類にはその他に含まれている．

D型は，諸家の分類型に包括されない極めてまれな分岐走行異常である⁹⁾．PDにおいて，GDAを根部で切離することは通常の手術手技であり，この手技がD型では肝右側の動脈血流を途絶することになる．また，ARHAは胆管の前面を走行するという点からも，肝十二指腸間膜の剥離・郭清ならびに膵切離操作に際しては，細心の注意が必要と考える．

Duchatら⁴⁾は，ARHAとPVの位置関係の把握が術前情報として重要であることを指摘しており，今回我々が検討したように脈管の構築や配置の変位を理解することは，血管損傷を回避する点において肝要と考える．ARHAの切除は術後に大きな問題はない¹⁾³⁾という主張の一方で，いかなるARHAも犠牲にすべきではない²⁾という考えも強い．温存可能なARHAにおいて，不用意な操作による血管損傷は厳に慎むべきと考える．

ARHAが併存する膵頭部領域癌症例に対し，PDを施行する場合には，癌の根治性を求める上で，ARHAを切除するか温存するかの判断も重要な問題とされている^{1)～3)10)～14)}．癌がARHAに浸潤する場合，長期予後を得るにはR0切除が不可欠であるものの，ARHAに対する外科治療方針の見解が諸家により異なっており，いまだ明確な結論は得られているとはいえない．Shuklaら¹⁾は過去の報告例をふまえ，ARHAは可能なかぎり温存すべきであるが，根治性を得るうえでは血管合併切除は不可欠であると述べている．また，Jahら³⁾はPD施行症例をARHA併存と非併存で比較し，ARHA併存症例において手術時間と出血量に差はあったものの，ARHAを合併切除しても再建すれば術後合併症に差はなかったと報告している．今回の対象期間のうち，我々が経験したARHA非併存32例について検討した結果では，手術時間480±73分，出血量2,945±7,814 ml，濃厚赤血球輸血量5.5±11.0単位であり，ARHA併存12例との間に有意な差はみられなかった．

積極的R0切除を目ざすために，癌浸潤したARHAの合併切除は不可欠であり，その動脈再建については，大伏在静脈，脾動脈，胃十二指腸動脈を用いた報告がなされている¹⁵⁾¹⁶⁾．自験症例1の胆管炎についてみると，通常の術後胆管炎や手技的な胆管狭窄の関与は否定できないものの，ARHAの非再建が原因していると推察され，動脈再建の必要性を再認識した．さらには，癌浸潤したARHAに対し，術前ARHAを塞栓することにより，再建を行わず根治切除を行う工夫もなされており，さらなる症例の検討が肝要と思われる¹⁷⁾．

一方少数ではあるが，癌進展のARHA合併切除を疑問視する報告もみられる^2)12)13)．血管合併切除を施行した症例と温存症例を比較し，予後において差はなく，また術後の肝膿瘍・胆管炎・胆管狭窄を危惧する点から，ARHAを温存すべきと主張する報告¹²⁾¹³⁾や，癌がARHAに浸潤する症例は予後不良であり，血管切除による根治性よりもARHAを温存し抗がん剤投与に期待すべきとの考えも示されている²⁾．

今回我々が経験したARHA症例を分岐形態から治癒切除が可能であったか否かという点から考察する．最も頻度の高かったA型6例において，R0症例はARHAを合併切除した1例のみであった．非R0症例5例は全て膵癌で膵周囲剥離面陽性4例と肝転移1例であった．A型以外のARHAでは，全例R0切除が得られ，この中にはARHA合併切除を施行したC型1例が含まれる（Table 1）．R0切除を追及するにあたっては，ARHA合併切除を考慮すべきものの，ARHAの分岐形態についても入念に検討する必要があると推察され，さらなる症例の集積が望まれる．

ARHAはしばしば遭遇する血管走行異常であることを念頭におき，膵頭部領域癌における手術に際しては，術前の周到な評価，術中の慎重な手術操作，さらには根治性を求める上でのARHA温存の可否を十分考慮すべきと考える．

MDCTの撮影条件設定ならびに脈管構築の作成にあたり，放射線科玉井氏，中田氏両放射線技師には多大なる協力をいただきましたこと，深謝申し上げます．

利益相反：なし

文献

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