扁平上皮癌肝転移の肝切除に関する報告はまれであり，その意義に関して明確な報告は少ない．今回当科における扁平上皮癌肝転移切除3症例を検討した．原発巣は口腔底癌1例，肺癌1例，咽頭癌1例であった．同時性転移が2例，異時性転移が1例であり，原発巣に対しては全例切除が施行されていた．原発巣切除から肝転移切除までの期間は平均11か月であった．肝切除の際の術式は部分切除1例，拡大右肝切除および左副腎摘除1例，後区域切除，横隔膜合併切除および右肺部分切除1例であった．予後は術後21か月で他病死が1例，術後60か月無再発生存1例および術後13か月頸部リンパ節再発を認め加療後経過観察中が1例であった．1例に肝再発を認め，再肝切除を行った．局所制御が可能であると判断される症例においては，肝切除そのものによる予後改善の可能性，あるいは肝外再発に対する集学的治療との組み合わせによって予後改善の可能性が示唆された．
転移性肝癌は血行性転移であることがほとんどであり，基本的には化学療法を中心とした全身療法が選択されることが多い．しかし，病変が肝臓に限局している場合，特に大腸癌，神経内分泌腫瘍，gastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記）などの癌腫では肝切除などの局所療法にて予後が改善されることが報告されてきた1)～3)．一方，肝臓は食道や頭頸部，肺などの扁平上皮癌（squamous cell carcinoma；以下，SCCと略記）が転移する好発部位でもあるが，その切除意義についてまだ明確な結論は得られていない．今回，我々はSCC肝転移に対し肝切除を施行した3症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．
症例1：70歳，男性
既往歴：特記すべき事項なし．
家族歴：特記すべき事項なし．
現病歴：69歳時，口腔底癌に対し，歯科口腔外科にて腫瘍切除術，頸部リンパ節郭清が施行された．病理結果はSCCであった．術前より肝S8に腫瘍性病変が指摘されており，肝生検の結果からSCC肝転移と診断され，手術目的に当科紹介となった．
腹部CT所見：肝S8にリング状に造影される5 cm大の腫瘤を認め，転移性肝癌が疑われた．肝内ならびに肝外に他病変は認めなかった（Fig. 1）．
Dynamic CT shows a ring-enhanced 5 cm-diameter tumor in S8.
手術所見：口腔底癌術後4か月に肝S8亜区域切除，胆囊摘出術を施行した．手術時間は6時間40分，出血量は970 gで，輸血はRCC4単位を要した．
病理組織学的検査所見：切除標本において，最大径6 cmの淡黄白色の充実性の腫瘍を認めた．病理組織学的検査所見では，腫瘍は中分化から低分化のSCCであり，口腔底癌の組織像と類似しており，同病変の肝転移との診断に至った．切除断端は陰性であった（Fig. 2）．
Histologically, the tumor is a moderately to poorly differentiated squamous cell carcinoma similar to the oral cavity tumor (HE ×200).
経過：術後経過は良好であった．肝切除後6か月に肝臓，肺，および局所再発を認めたため，ドセタキセル，カルボプラチンによる全身化学療法を施行した．局所および肝再発病変が制御不良と判断し，肝切除後14か月に局所再発巣切除，16か月に再肝切除を行った．その後，初回肝切除後18か月に局所の再々発を来し，再々発巣切除ならびに補助療法としてS-1内服による全身化学療法，放射線療法を行ったが，初回肝切除後21か月に急性心筋梗塞にて死亡した．
症例2：33歳，女性
既往歴：特記すべき事項なし．
家族歴：特記すべき事項なし．
現病歴：33歳時に左肩痛を自覚し近医を受診したところ，画像上左肺および肝腫瘍，左副腎腫大を指摘された．精査にて肝転移，左副腎転移を伴った肺SCCと診断された．当院呼吸器外科にて左肺上葉切除，胸壁合併切除，リンパ節郭清を施行され，引き続いて肝臓ならびに左副腎転移に対する加療目的に当科紹介となった．
腹部CT所見：肝S8/7に7 cm大の乏血性腫瘍を認め，転移性肝癌が疑われた．左副腎は2 cm大の腫大し，遅延性の濃染を認めた（Fig. 3）．
a) Abdominal CT reveals a low-density tumor 7-cm in diameter in S7/8. b) The left adrenal gland shows a 2-cm swelling enhanced in the delayed phase (arrow).
手術所見：肺癌術後2か月に拡大右肝切除，胆囊摘除，左副腎摘除術を施行した．手術時間は7時間，出血量500 gであった．
病理組織学的検査所見：切除標本において，肝臓には最大径9 cm大で白色，充実性の腫瘍を認め，副腎にも最大径1.8 cmの白色，充実性腫瘍を認めた．病理組織学的検査所見では，肝臓，副腎腫瘍のいずれも肺癌と類似した低分化なSCCであり，肺癌の肝転移，副腎転移と診断した．切除断端はいずれも陰性であった（Fig. 4）．
a) Macroscopic findings show the 9×7-cm solid white liver tumor. b) Histological findings show poorly differentiated squamous cell carcinoma without keratinization (HE ×200), with similar morphological features to those of the primary lung tumor.
経過：術後経過は良好であり，術後補助化学療法としてパクリタクセルおよびカルボプラチンを約半年間投与した．現在肝切除後60か月無再発生存中である．
症例3：62歳，男性
既往歴：特記すべき事項なし．
家族歴：特記すべき事項なし．
現病歴：当院耳鼻科にて，59歳時に左頸部腫瘤に対し腫瘤摘出術，左頸部リンパ節郭清を施行された．腫瘤は囊胞の形態を呈し病理組織学的検査所見では壁内に低～中分化型SCCの充実性部分を認め，鰓性癌疑いとの診断であった．60 歳時，中咽頭癌に対して腫瘍切除術を施行され，病理組織学的検査所見は中分化型SCCであった．59歳時のSCCとは組織型が異なり，異時性重複癌と考えられた．術後S-1内服による補助化学療法を半年間施行したが，中咽頭癌術後11か月に局所再発を認め，放射線療法，S-1内服による全身化学療法を行った．中咽頭癌術後23か月に肝転移の出現を認めたため，手術加療目的に当科紹介となった．
腹部CT所見：肝S7に横隔膜ならびに右肺下葉に浸潤を伴う5 cm大の不整形の乏血性腫瘤を認めた．その他部位に明らかな病変は認めなかった（Fig. 5）．
Chest/abdominal CT reveals a 5-cm irregular-shaped tumor in S7 with low enhancement, invading the diaphragm and right lung lower lobe.
手術所見：肝後区域切除，横隔膜，右肺合併切除，胆囊摘出術を施行した．手術時間は9時間38分，出血量は950 gで，RCC4単位の輸血を要した．
病理組織学的検査所見：腫瘍は肝臓に主座を置く最大径5 cm大，灰白色，充実性腫瘍で，一部は右肺下葉に浸潤していた．病理組織学的検査所見には中咽頭癌と類似した高～中分化型のSCCが腫瘤を形成しており，中咽頭癌の転移と診断した．切除断端は陰性であった（Fig. 6）．
a) The tumor in the posterior segment was resected, with the diaphragm and the right lower lung (arrows). b) Histological findings show a well to moderately differentiated squamous cell carcinoma similar to the pharyngeal cancer (HE ×200).
経過：術後経過は良好であった．肝切除後3か月で胸膜転移を2か所認め放射線療法を行った．肝切除後12か月，17か月に左頸部の局所再発を認め，いずれも局所切除を行った．現在無治療経過観察中で肝切除後30か月生存中である．
近年，手術手技の発達などにより肝切除が安全化，安定化したことで，種々の肝病変切除の報告が散見される．転移性肝癌においては，各原発腫瘍の性状により生物学的悪性度は異なり，特に大腸癌，神経内分泌腫瘍，GISTなどでは，肝切除により予後が改善されること報告されている1)～3)．しかし，SCCを含めて，その他の癌腫の肝転移に対する切除の意義については，一定のコンセンサスが得られていない．
肛門癌，頭頸部癌，食道癌，肺癌などSCCにおける遠隔転移の比率は約10～20%で，その好発部位は肝臓と報告されている4)～7)．SCCは局所奏効率が70～80%と放射線化学療法に感受性が高いが，SCCの遠隔転移は一般的に放射線化学療法を含め治療抵抗性であり，中央生存期間（median survival time；以下，MSTと略記）が6～8か月と予後不良である8)～10)．また，肝転移は多発性の場合が多く，肺やリンパ節など他部位にも同時に転移を来すことが多い．そのため，完全な局所制御を意図した肝切除を施行できることはまれであり，その多くは姑息的な意図での全身化学療法や肝動注化学療法，放射線療法による治療が行われている11)～13)．
1983年から2014年3月までの医学中央雑誌で「扁平上皮癌」，「肝転移」，「肝切除」をキーワードとして検索（会議録・抄録を除く）した結果，SCC肝転移に対する肝切除例は自験例を含め22例の報告があった（Table 1）14)～31)．原発巣は食道が11例，肺が2例，大腸，胃，食道胃接合部，皮膚，胆囊，膵臓，回腸，口腔底，喉頭がそれぞれ1例ずつであった．同時性肝転移は10例（45.5%）で，そのうち6例に一期的切除，4例に二期的切除が行われていた．異時性肝再発が12例（54.5%）で原発巣切除から肝再発手術までの期間は6～108か月（中央値15.5か月）であった．術後補助療法は9例（40.9%）に施行され，2～73か月（中央値18か月）の追跡期間中，12例（54.5%）に再発を認めた．そのうち残肝再発は7例あり，3例で追加の肝切除が施行された．転帰は，死亡例が6例（うち原病死は4例）のみで，再肝切除を施行した3例も含め16例は2～73か月（中央値23か月）と比較的長期の生存が確認されている．統計学的な有意差はなかったものの，異時性再発で，原発巣切除から肝再発手術までの期間が長い症例において，長い全生存期間（overall survival；以下，OSと略記），無病生存期間（disease free survival；以下，DFSと略記）が得られる傾向にあった．
| No. | Author (Year) | Age/Gender | Primary site | Presentation | Therapy before operation | Months from primary operation | Size of hepatic metastasis (cm) | Number of hepatic metastasis | Location of hepatic metastasis | Surgical method | Surgical margin | Postoperative therapy | DFS (month(s)) | Recurrence site of recurrence | Therapy of recurrence | Outcome |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Shinto14) (1997) | 63/F | Colon | Synchronous | None | 0 | 2 | 1 | S4 | Right colectomy and partial hepatectomy | Negative | None | 1 | + Liver | Chemotherapy | 9 months died of recurrence |
| 2 | Sasaki15) (2002) | 74/M | Esophagus | Synchronous | Primary resection and chemotherapy | 6 | 4 | 1 | S6 | Right hepatectomy | Negative | None | 3 | + Lung | Chemotherapy | 13 months alive |
| 3 | Watanabe16) (2003) | 67/F | Stomach | Synchronous | None | 0 | 1 | 1 | S2 or S3 | Partial hepatectomy | Negative | None | 12 | — | — | 12 months alive |
| 4 | Yoshida17) (2005) | 79/M | Esophagogastric junction | Metachronous | Primary resection | 13 | 5 | 1 | S1 | Extended left hepatectomy | Unknown | Chemotherapy | 12 | — | — | 12 months alive |
| 5 | Morita18) (2005) | 72/F | Esophagus | Synchronous | None | 0 | 0.8 | 1 | S2 or S3 | Partial hepatectomy | Unknown | None | 14 | — | — | 14 months alive |
| 6 | Nikkuni19) (2005) | 61/M | Lung | Metachronous | Primary resection | 12 | 6 | 1 | S7 | Partial hepatectomy and diaphragm resection | Negative | None | 7 | + Liver | Second hepatic resection | 73 months alive |
| 7 | Ikeda20) (2005) | 72/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection | 6 | 5 | 1 | S2/S3 | Left lateral segmentectomy | Unknown | None | 22 | + Lymph node | Lymph node dissection, chemotherapy and immunotherapy | 30 months died of unrelated disease |
| 8 | Nukui21) (2005) | 77/M | Skin | Metachronous | Primary resection | 108 | 3 | 1 | S7 | Partial hepatectomy | Unknown | None | 11 | + Liver | Unknown | 11 months died of recurrence |
| 9 | Sakurai22) (2007) | 71/M | Esophagus | Synchronous | None | 0 | 10 | 1 | S6/S7 | Esophagectomy and extended right hepatectomy | Unknown | None | 24 | + Lymph nodes | Chemoradiation | 48 months alive |
| 10 | Sakurai22) (2007) | 58/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection and chemotherapy | 11 | 4 | 1 | S8 | S8 subsegmentectomy | Unknown | Chemotherapy | 27 | — | — | 27 months alive |
| 11 | Sakamoto23) (2007) | sixties/F | Gall bladder | Synchronous | None | 0 | Unknown (small) | Unknown (multiple) | S3, S4, S8 | Extended right hepatectomy | Unknown | Chemotherapy | 4 | + Liver | Unknown | 4 months died of recurrence |
| 12 | Nishikawa24) (2008) | 71/M | Esophagus | Metachronous | Chemotherapy | 20 | 5 | 1 | S4 | Left hepatectomy | Unknown | Chemotherapy | 24 | — | — | 24 months alive |
| 13 | Ikenaga25) (2009) | 58/F | Pancreas | Synchronous | None | 0 | 3 | 1 | S6 | DP, left colectomy, and partial hepatectomy | Unknown | Chemotherapy | 3 | — | — | 3 months alive |
| 14 | Wada26) (2009) | 69/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection and chemotherapy | 11 | 2 | 1 | S6 | Partial hepatectomy | Unknown | None | 6 | + Liver | PEIT | 12 months alive |
| 15 | Minagawa27) (2009) | 65/F | Esophagus | Metachronous | Primary resection, hepatic arterial infusion chemotherapy, and radiation | 20 | Unknown | 1 | S3 | Left lateral segmentectomy | Unknown | None | 2 | — | — | 2 months alive |
| 16 | Tokairin28) (2009) | 60/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection and chemotherapy | 18 | 4 | 1 | S8 | S8 subsegmentectomy | Unknown | Chemotherapy | 13 | + Liver and lymph nodes | Second hepatic resection, lymph node dissection, and chemoradiation | 29 months alive |
| 17 | Suwa29) (2010) | 36/M | Ileum | Synchronous | Primary resection | 2 | 1.8, 2.7, 1.1 | 3 | S2, S4, S5 | Left hepatectomy and partial resection (S5) | Unknown | Chemotherapy | 22 | — | — | 22 months alive |
| 18 | Ikebe30) (2012) | 64/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection, hepatic arterial infusion chemotherapy, and radiation | 51 | 8 | 1 | S5/S6/S7 | Right hepatectomy and diaphragm resection | Unknown | None | 3 | + Peritoneum | Unknown | 9 months died of recurrence |
| 19 | Mita31) (2013) | 67/M | Esophagus | Metachronous | Primary resection | 6 | 4 | 1 | S7 | Posterior segment resection | Unknown | Chemotherapy | 30 | — | — | 30 months alive |
| 20 | Our case 1 | 70/M | Oral cavity | Synchronous | Primary resection | 4 | 6 | 1 | S8 | Partial hepatectomy | Negative | None | 6 | + Primary site, liver, and lung | Chemotherapy, second hepatic resection, and radiation | 22 months died of unrelated disease |
| 21 | Our case 2 | 33/F | Lung | Synchronous | Primary resection | 2 | 9 | 1 | S7/8 | Extended right hepatectomy with left adrenalectomy | Negative | Chemotherapy | 60 | — | — | 60 months alive |
| 22 | Our case 3 | 62/M | Pharynx | Metachronous | Primary resection, chemotherapy, and radiation | 23 | 5 | 1 | S7 | Posterior segment and diaphragm resection with partial pneumonectomy | Negative | None | 3 | + Lung | Radiation | 30 months alive |
F; Female, M; Male, cm; centimeters, DP; distal pancreatectomy, DFS; disease free survival, PEIT; percutaneous ethanol injection therapy
海外においては，Pawlikら32)が多施設における52例のSCC肝転移切除症例について報告している．SCC原発巣は肛門癌27例，頭頸部癌12例，肺癌4例，食道癌2例，その他7例であり，同時性転移が13例（25%），異時性転移が39例（75%）であった．追跡期間中（中央値17.9か月）の再発率は63.5%であり，術後から再発までの中央期間は9.8か月，5年無病生存率は18.6%であった．また，OSの中央値は22.3か月，5年生存率は20.5%であり，DFSの予後規定因子としては，肝腫瘍径5 cm以下，切除断端陰性が挙げられ，OSの予後規定因子として異時性転移，肝腫瘍径5 cm以下，切除断端陰性が挙げられている．
当科での3症例は，原発巣が口腔底癌1例，肺癌1例，咽頭癌1例と全例消化器領域外が原発であった．原発巣に対しては肝切除前に全例切除が施行されており，同時性転移が2例，異時性転移が1例であった．肝転移は全例単発で腫瘍径は平均6.7 cmであり，全例において切除断端陰性の肝切除を施行できた．2例に再発を認めるものの，再肝切除を含めた集学的治療を行い，21～60か月の追跡期間中原病死は認めていない．このように長期の無再発生存や全生存期間の延長が得られた要因として，術前に切除不能な転移部位を認めなかったことや，腫瘍径は大きかったものの切除断端陰性の手術が可能であったことが考えられる．本邦および海外の報告からは，異時性転移，小さな腫瘍径が肝転移診断時の肝切除後予後規定因子になりうると考えられたが，完全な局所制御が可能であると判断される症例においては，肝転移再発時期，腫瘍径にかかわらず，肝切除を積極的に行うことで予後改善に寄与する可能性が示唆された．また，肝転移以外の局所再発や遠隔転移に対しても，積極的な局所切除や放射線治療，全身化学療法を選択したことも良好な予後が得られた要因の一つと考えられる．
一方で，SCCは頭頸部，肺といった消化器領域以外に発生することが多く，全SCC罹患数のうち消化器癌（食道癌，肛門癌含む）以外の割合は70～75%程度と予測される33)34)．当科の3症例は全例他科からの紹介症例であったように，当該科と密に連携をとり治療方針を決定することが重要であると考えられた．
利益相反：なし
