若年者の上腸間膜動脈症候群に対して行った単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術の1例

Abstract

上腸間膜動脈症候群は腹部大動脈と上腸間膜動脈の成す角度が狭小化していることによって，十二指腸水平脚が圧迫されて通過障害を来す疾患である．開腹で行うバイパス術を経て，現在は腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術が最も広く行われている外科的治療法となっている．症例は20歳の女性で，17歳のときに上腸間膜動脈症候群と診断された．以来，保存的加療にて経過を見ていたが，良好な結果を得られなかった．若年女性であるという点を考慮して，術創を最小限に留めるために単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行した．術中および術後経過はともに良好であった．今回，我々は上腸間膜動脈症候群に対する単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行したのでここに報告する．本術式は，美容の面で若年女性にとって有用となりうると考えている．

はじめに

近年では技術の進歩と症例の蓄積に伴い，さまざまな手術が腹腔鏡下に行われるようになった．上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；以下，SMAと略記）症候群は腹部大動脈と上腸間膜動脈の成す角度が狭小化していることによって，十二指腸水平脚が圧迫されて通過障害を来す疾患である．保存的治療が第一選択ではあるが，奏効しない場合には外科的治療の適応となる¹⁾．現在最も一般的に行われている手技は腹腔鏡下十二指腸空腸吻合であるが，今回，我々はSMA症候群に対して単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行したので本邦で初めて論文としてここに報告する．

症例

症例：20歳，女性

主訴：嘔吐

既往歴：神経性食思不振症

現病歴：3年前に上記主訴で当院内科を受診し，腹部造影CTにてSMA症候群と診断された（Fig. 1A, B）．以降消化器内科と精神科での外来フォロー中に5度の入院を経験し，その都度経鼻胃管による減圧と中心静脈栄養にて軽快退院していた．3年間で約10 kgの体重減少を認め，無月経も2年間以上持続した．繰り返す症状と体重増加を認めないことから，本人および家族と相談のうえ，腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術目的に入院となった．なお，術創の外見に対する不安が強いため，単孔式で行う予定とした．

Fig. 1 

Abdominal CT. A) A distended stomach and proximal duodenum were shown with caliber change in the third portion (arrows), between the superior mesenteric artery (SMA) and the aorta. B) On sagittal view, an aorto-mesenteric angle was narrow (10° arrow) and aorto-mesenteric distance was short (5.5 mm, double arrows).

入院時現症：身長151 cm，体重32 kg，BMI 14.0 kg/m²

腹部造影CT所見：入院時に施行したCTにても胃および十二指腸の拡張は認められた．

手術手技：臍をzigzag incisionにして腹腔内に到達した．筋膜を4 cm切開して，ラッププロテクター（八光メディカル）を挿入しEZアクセス（八光メディカル）にて蓋をして気腹した．5 mmのEZトロッカー・シングルを3本挿入し，カメラは5 mm 30°の斜視鏡を使用した．カメラと鉗子を挿入するトロッカーの位置は適宜変更した．横行結腸間膜を頭側に展開して，十二指腸水平脚を透見し，十二指腸の尾側で結腸間膜を切開して十二指腸を露出した．結腸間膜の血管を損傷しないように下行脚から水平脚を露出し，十二指腸背側では下大静脈を，水平脚の内側では上腸間膜静脈を確認した．十二指腸の操作はここまでとし，Treitz靭帯から25 cm肛門側の空腸を捻れや緊張のないように逆蠕動方向で十二指腸と並べて吻合予定部にマーキングした．5 mmのトロッカーを12 mmに入れ替えて自動縫合器（Echelon^TM with 45 mm white reload）を挿入して側側吻合を行った．自動縫合器挿入孔は3-0V-Loc^TMと3-0Vicryl^TMを使用して2層で縫合閉鎖した．ドレーンは留置せず，閉腹して手術を終えた．手術時間は148分，出血量はごく少量であった．術中写真をFig. 2にまとめた．

Fig. 2 

D, J, P represent the duodenum, jejunum and pancreas respectively. A) Three 5-mm trocars were inserted through an umbical incision. B) Identification of the anterior wall of the second portion and pancreas. C) The duodenum and proximal jejunum (25 cm from the ligament of Treitz) were marked with crystal violet at the planned anastomosis site. D) A 45-mm linear stapler was inserted in order to make a side-to-side duodenojejunostomy with the duodenum and jejunum. E) The common entry port was closed by hand-sewn sutures. F) The scar immediately after operation.

術後経過：術後2日目より飲水と食事を再開した．術後3日目の上部消化管造影検査では造影剤が吻合部を経由して肛門側の空腸に滞りなく流れていくことを確認した（Fig. 3）．その他，術後経過良好で術後6日目に退院となった．術後3か月で3 kgの体重増加を得，現在は引き続き外来フォロー中である．

Fig. 3 

Contrast study on post-operative day 3 showed smooth fluid passage through the duodenojejunostomy.

考察

SMA症候群は，腹部大動脈と上腸間膜動脈の成す角度が狭小化していることによって，十二指腸水平脚が圧迫されて通過障害を来す疾患であり，食思不振や嘔気，嘔吐，そして体重減少などを引き起こす．診断には腹部立位単純X線でのdouble bubble signや，上部消化管造影検査，腹部CTでの十二指腸水平脚の急激な閉塞と胃および近位十二指腸の著明な拡張所見が有用である¹⁾．また，正常では上腸間膜動脈と大動脈の角度は正常では25～60°で，上腸間膜動脈と大動脈が十二指腸を挟む距離は10～28 mmとされているが，SMA症候群の患者では角度が6～22°，距離が2～8 mmと報告されている²⁾．本症例では角度が10°，距離は5.5 mmであり，SMA症候群と診断した（Fig. 1B）．

内科的治療が第一選択であるが，無効な場合や再発を繰り返す場合は外科的治療が選択される．開腹で行う十二指腸空腸吻合術やTreitz靭帯切離術，胃空腸吻合などさまざまな術式を経て，1998年にGersinらが初めて腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術の経験を報告した³⁾．以来，海外では最も推奨される外科的治療法となっている⁴⁾．本邦においても2001年に八木らが初めて経横行結腸間膜的腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行して以来症例の蓄積があり，医学中央雑誌で1977年から2014年12月までの期間で，「上腸間膜動脈症候群」，「腹腔鏡下十二指腸空腸吻合」をキーワードに検索したところ，計8例の報告（会議録を除く）が見られた^5)～11)．1例において吻合部狭窄が観察された以外は，いずれにおいても良好な成績を得ている．当院でも本症例の他に2012年に1例施行している．症例は33歳の女性で，内科的治療に抵抗性のSMA症候群に対して5ポートで腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術を施行した．当施設では初めての経験であったので手術時間は長くかかったものの，術後経過は良好であった．術後3日目に食事を再開し，4日目に上部消化管造影検査で吻合部に問題がないことを確認した後に，患者の希望もあり早期退院が可能であった（Table 1）．

Table 1  Clinical features of patients undergoing laparoscopic duodenojejunostomy for SMA syndrome

No.	Author	Year	Age	Sex	Boby mass index	Number of ports	Operation time (min)	Amount of bleeding (g)	Post-operative day of fluid intake (day)	Post-operative day of solid food intake (day)	Post-operative day of contrast study (day)	Post-operative length of stay (days)	Post-operative complication
1	Yagi5)	2003	17	Female	22.2	3	—	—	6	—	6	14	None
2	Ohmine6)	2009	50	Male	13.8	5	117	Little	1	4	—	11	None
3	Fukuzawa7)	2009	11	Male	14.9	6	—	—	—	—	6	26	None
4	Kaiwa8)	2009	40	Female	22.5	4	154	—	3	—	3	25	None
5	Kaiwa8)	2009	14	Female	17.7	6	—	—	—	—	—	7 weeks	Stenosis
6	Enjoji9)	2010	80	Female	14.3	5	191	Little	5	14	5	29	None
7	Hasuo10)	2011	61	Female	19.9	5	164	Little	—	6	5	30	None
8	Kurehara11)	2012	57	Female	17.4	5	146	Little	—	—	5	14	None
9	Our case		33	Female	17.4	5	174	Little	2	3	4	4	None
10	Our case		20	Female	14.0	1	148	Little	2	2	3	6	None

—, not available

SMA症候群は全年齢層に起こりうるが，若年者では神経性食思不振症を合併した症例報告が古くから散見される¹²⁾．神経性食思不振症とは若年者に好発する精神疾患の一つで，ボディイメージの障害，食事摂取の不良または拒否，るい痩などを特徴とする．症状が類似していて診断が困難な場合もあるが，SMA症候群に起因する嘔吐は食思不振症を増悪させうるし，反対に食思不振症のために十分な食事摂取ができずに，体重が増加しないためにSMA症候群が軽快しないという悪循環に陥ることがある¹³⁾．精神科通院にて双方が軽快したという報告例もあるが，本症例では3年間にわたる精神科によるサポートでは効果が得られなかった．そのため，過去の報告例および自験例から，本症例においても腹腔鏡下十二指腸空腸吻合を施行する予定とした．しかし，患者は20歳の若年女性であり，神経性食思不振症がありボディイメージに対するこだわりが強いことから，患者・家族にinformed consentを得たうえで，単孔式で行うことを選択した．当院では虫垂や胆囊の良性疾患に対する単孔式腹腔鏡下手術の経験があったので技術的には安全に施行できると判断したが，安全性を考慮して必要に応じてトロッカーを追加することへの同意も得た．単孔式手術の際，我々はより小さな創で良好な視野を得るために皮膚切開はHachisukaら¹⁴⁾の提案するzigzag incisionを実践している．そして，臍部の切開よりラッププロテクター/EZ アクセスを挿入し，そこにEZトロッカーを刺入して行うparallel techniqueにより単孔式腹腔鏡下手術を施行している．本症例の場合，虫垂や胆囊と比べて，臍部の切開と術野である十二指腸の距離が近いという違いはあったものの，通常よりも鉗子同士が干渉したり，working spaceが制限されたりすることはなかった．実際，手術時間や出血量はマルチポートで行う場合と比べて差はなく，術後においても食事開始時期や術後在院日数は遜色ない結果であった．

単孔式腹腔鏡下手術の最大の長所は美容的に優れていることであるが，それ以外の有用性に対しては議論が存在する．例えば虫垂切除術では，従来の腹腔鏡手術と比較して術後の痛みが少ないという前向き試験もあれば，痛みが強いというmeta-analysisもある¹⁵⁾¹⁶⁾．術後合併症や創感染の割合は従来の腹腔鏡手術と変わらないとするRCTもある¹⁷⁾．そして手術時間は総じて長い傾向がある¹⁵⁾¹⁶⁾．しかし，より多くの疾患に適応されてきているというのが現状である¹⁸⁾¹⁹⁾．単孔式腹腔鏡下手術で行うバイパス術に関しては，海外では肥満患者に対する胃空腸吻合を積極的に行っており，良好な成績を収めている²⁰⁾²¹⁾．

SMA症候群に対する単孔式十二指腸空腸吻合術は，2014年に韓国でKimら²²⁾によって1例報告されているが，その症例報告にはポート配置および術野に関する写真などの詳細な情報は含まれていない．本邦では会議録が1例あるのみである²³⁾．今回，我々はSMA症候群に対する単孔式十二指腸空腸吻合術について，詳細な手術手技に関する写真を含めた初めての論文を報告した．本症例では美容的利点を考慮して単孔式手術を選択したが，術後疼痛や合併症などを含めたその他の有用性に関しては，報告数が少ないため十分な検討ができないのが現状である．しかし，本術式はSMA症候群に対する外科的治療法の一つの選択肢として，症例の蓄積に寄与している．症例選択の必要はあるものの，若年女性に発症したSMA症候群に対して，単孔式腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術は有効な外科的治療法の一つとなりうると考える．

利益相反：なし

文献

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