超音波検査にて診断しえた，異物による肛門周囲膿瘍を3例経験した．2例は内外肛門括約筋間に異物が穿通し肛門周囲膿瘍を形成していた．1例は坐骨直腸窩に異物が穿通し直腸周囲膿瘍を形成していた．内外肛門括約筋間に異物が穿通した2症例は肛門管と肛門皮膚に交通を認め痔瘻様の所見を呈したため，異物除去に加え痔瘻根治術を行った．異物が坐骨直腸窩に穿通していた1例は異物除去およびドレナージのみを行った．それぞれ，術後の経過は良好にて治癒した．肛門異物による肛門周囲膿瘍の報告はまれである．報告されているほとんどの症例は消化管穿孔あるいは穿通が原因であると診断されている．しかし，内外肛門括約筋間に異物が穿通した場合，痔瘻と同様の1次口を認める症例がある．その場合，痔瘻根治術も考慮する必要があり術前診断が重要であると考えられたので報告する．
異物による肛門周囲膿瘍の報告例はまれである．特に術前超音波検査で診断しえた報告は1例しかない1)．今回，我々は超音波検査にて異物による肛門周囲膿瘍と診断しえた症例を3例経験した．
症例1：35歳，女性．肛門周囲膿瘍にて他院より紹介された．手術を拒否していたが頻回に感染を繰り返すため10か月後に手術となった．術前の超音波検査にて3時方向内外肛門括約筋間に針状の高エコー像として描出され痔瘻様所見を呈していた（Fig. 1）．3時方向の痔瘻根治術（Seton法）および異物除去を行った．術後の経過は良好にて治癒した．異物は鶏骨であった．
An ultrasonogram shows a hyperechoic foreign object at left position in the anal fistula (a, b, c). The foreign object is a chicken bone (e). IAS: internal anal sphincterm, a: Endoanal radial image, b: Transcutaneous linear image, c: Endoanal linear image.
症例2：39歳，男性．数か月間の繰り返す肛門周囲膿瘍にて来院された．術前の超音波検査にて5時方向内外肛門括約筋間に針状の高エコー像として描出され痔瘻様所見を呈していた（Fig. 2）．5時方向の痔瘻根治術（Seton法）および異物除去を行った．術後の経過は良好にて治癒した．異物は魚骨であった．
An ultrasonogram shows a hyperechoic foreign object (resembling a needle) at the left posterior position in the anal fistula (a, b, c). An incision in the external opening of the anal fistula reveals a fish bone (e). The foreign object is a fish bone (f). a: Endoanal radial image, b: Transcutaneous linear image, c: Endoanal linear image.
症例3：69歳，男性．1年半ほど前より肛門が時々痛くなるとの訴えで来院された．超音波検査にて10時方向坐骨直腸窩内に膿瘍腔と診断できる低エコー領域を認め，その内部に針状の高エコー像を描出した（Fig. 3）．痔瘻と診断できる瘻管は描出できなかった．直腸から坐骨直腸窩に異物が穿通したものと診断し，坐骨直腸窩のドレナージおよび異物除去を行った．術後の経過は良好にて治癒した．異物は竹串であった．3症例ともに現在まで再発の徴候はない．
An ultrasonogram shows a hypoechoic area compatible with an abscess at the right position in the ischiorectal fossa. The anal fistula is not visible on the ultrasonogram, indicating that the foreign object has penetrated from the rectum (a, b, c). The foreign object is a bamboo skewer (e). a: Endoanal radial image, b: Transcutaneous linear image, c: Endoanal linear image.
異物による消化管穿通の報告は多い．日本では魚骨による消化管穿通の報告が多く，穿通症例の49%を占めているとの報告がある2)．また，石橋3)も，我が国では魚骨による穿通が多く消化管穿通の43.6%が魚骨であったとしている．欧米では爪楊枝，鶏骨が多いと報告されている4)～6)．消化管穿通部位の統計では，松井ら2)が本邦123例の検討をしており，魚骨による消化管穿通のうち肛門が27例（22.0%）あると報告している．また，安東ら7)は本邦消化管穿通症例240例の検討をし，やはり肛門が75例であり最多であったと報告している．肛門は消化管穿通の好発部位であることがわかる．それらの症例全て消化管穿孔・穿通として取り扱われており，痔瘻として治療されたものは集計されていない．しかし，今回の異物による肛門周囲膿瘍3例の検討では，肛門陰窩付近より異物が穿通した場合には，筋間痔瘻様の所見を呈するものがあることがわかった．肛門陰窩付近に穿通し痔瘻様所見を呈する症例がどの程度あるかを調べるため，PubMedは1950年より2013年まで，そして医学中央雑誌は1977年より2013年まで，肛門異物，肛門周囲膿瘍，痔瘻で検索した．詳細に検討できる論文13件（症例として14例）に自験例3例を加えた17例を検討しTable 11)8)～19)にまとめた．平均年齢57歳（12～84歳）と比較的若い人に多かった．男性13人女性4人と男性に多い傾向がみられた．病悩期間は初回症状で3日間程度～12日間のものと，症状を頻回に繰り返し11か月以上つづくものがあった．病悩期間の長い群が7例あり，肛門周囲膿瘍を頻回に繰り返す症例が6例あった．異物による肛門周囲膿瘍の中には病悩期間が長く，頻回に肛門周囲膿瘍の症状が繰り返される場合があることがわかった．自験例も全例，病悩期間が長く，頻回に肛門周囲膿瘍を繰り返していた．頻回に肛門周囲膿瘍を繰り返す場合，異物が原因である可能性を考慮する必要があることが示唆された．異物は魚骨が14例と多く，過去の論文と同様であった2)3)．痔瘻との関連が示唆されたものは5例あり，異物が肛門陰窩付近より穿通することが，決して少なくないことが示唆された．治療は異物の穿通，穿孔が疑われた場合ドレナージのみで改善しており，痔瘻との関連がない場合は痔瘻根治術をする必要がないと考えられた．しかし，肛門陰窩付近に異物が穿通したことが明らかな場合，内外肛門括約筋間を通過し痔瘻様所見を呈するので，痔瘻根治術を考慮する必要があると考えられるため，術前診断を正確に行うことが重要である．
| No. | Author/ Year |
Age | Sex | Duration of symptoms | Recurrent symptoms | Types of foreign object | Association with anal fistula | Types of abscess | Treatment procedures | Diagnostic devices | Others |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Seow8)/ 1991 |
68 | M | 5 days | No | fish bone | No | schiorectal abscess | incision and drainage | (—) | |
| 2 | Seow8)/ 1991 |
32 | M | 3 days | No | fish bone | No | perianal abscess | lay open | (—) | |
| 3 | Sasaki9)/ 1993 |
65 | M | 12 days | No | fish bone | No | pelvirectal abscess | drainage | CT | |
| 4 | Akiyama10)/ 1995 |
67 | M | Unknown | Unknown | fish bone | No | perianal abscess | drainage | XP, CT | Fournier’s syndrome |
| 5 | Hirukawa1)/ 2003 |
65 | M | 11 days | No | fish bone | No | perianal abscess | drainage | XP, CT, US | Post-gastrectomy |
| 6 | Morotomi11)/ 2003 |
12 | F | 9 days | No | fish bone | No | ischiorectal abscess | drainage | CT | Mental deficiency due to West syndrome |
| 7 | Ueyama12)/ 2004 |
66 | F | 12 months | Yes | fish bone | No | ischiorectal abscess | drainage | CT, MRI | Refractory mass in the buttock |
| 8 | Ohnishi13) / 2005 |
55 | M | 13 months | Yes | fish bone | Yes | perianal abscess | drainage | (—) | Recurrence after surgery for anal fistula |
| 9 | Tokiwa14)/ 2008 |
62 | M | 3 days | No | toothpick | Yes | perianal abscess | Seton method | CT, US | |
| 10 | Yoshida15)/ 2009 |
84 | M | 1 month | No | fish bone | No | perianal abscess | drainage | CT | Post-gastrectomy |
| 11 | Sada16)/ 2009 |
71 | F | 7 days | No | fish bone | No | ischiorectal abscess | drainage | (—) | |
| 12 | Doublali17)/ 2010 |
46 | M | 6 days | No | lamb bore | Yes | perianal abscess | fistuolotomy | XP | |
| 13 | Ohtsuka18)/ 2012 |
66 | M | 11 months | Yes | fish bone | No | perianal abscess | drainage | CT, MRI | Perianal actinomycosis caused by a fish bone |
| 14 | Kawashima19)/ 2013 |
70 | M | 5 days | No | fish bone | No | perianal abscess | drainage | (—) | |
| 15 | Our case | 35 | F | 10 months | Yes | Chicken bone | Yes | anal fistula | Seton method | US | |
| 16 | Our case | 39 | M | 2, 3 months | Yes | fish bone | Yes | perianal abscess | Seton method | US | |
| 17 | Our case | 69 | M | 18 months | Yes | bamboo skewer | No | ischiorectal abscess | drainage | US |
文献では診断に対し，XP，CT，MRI，超音波検査を使っている症例が多く，画像診断により異物が証明されている．画像診断によって異物が証明されていることが多いことから，術前に画像診断をすることは，正確な診断をするために重要である．特に，超音波検査は空間分解能が高く，異物の証明だけではなく肛門陰窩付近に穿通し痔瘻化したことを明瞭に描出できる点で画像診断の中でも特に推奨できると考えられた．異物が穿通する可能性として，大西ら13)は，高齢者で義歯を使用している場合や，胃切除後で胃酸分泌抑制剤を使用している場合，開腹術後の腸管癒着，憩室やヘルニアの併存，魚骨径が腸管径より長い場合などを指摘している．今回の調査でも，胃切除後や精神発達遅延などがあり，咀嚼が不十分なものや胃切除後などで腸管に早く異物が侵入するなどした場合，異物が原因になる可能性があると考えられた．
利益相反：なし
