左外傷性横隔膜損傷の検討

Abstract

横隔膜損傷の治療においては，胸腹部外傷であることを念頭に置いた治療戦略が必要である．当院で経験した左外傷性横隔膜損傷9例と報告例50例の検討から，特に手術アプローチに関して考察する．手術アプローチは，開腹先行46例（2例に開胸追加），開胸先行11例（6例に開腹追加），開胸開腹同時2例であった．予後は合併損傷に影響され，開腹先行で40例生存，6例死亡，開胸先行で6例生存，5例死亡，開胸開腹同時は2例生存であった．循環動態の安定した左横隔膜損傷では手術アプローチを考慮する余地があるが，腹腔内臓器損傷への迅速な対応が予後に影響する可能性もあるため，開腹先行アプローチが推奨される．体位は胸腹部ともにアプローチ可能な右半側臥位が有用であり，開腹+胸腔鏡観察は合理的なアプローチの一つである．

はじめに

外傷性横隔膜損傷は重症多発外傷の1損傷として認められることが多く，腹腔内臓器が胸腔内に脱出しうる疾患である．腹腔内臓器損傷を合併する頻度が高く，胸腹部外傷であることを念頭に置いた治療戦略が必要である．横隔膜損傷部が左右どちらかによってその病態は異なり，左側例では腹腔内臓器が横隔膜損傷部から胸腔内へ脱出し，緊急手術に至ることが多いのに対し，右側例では肝臓により胸腔内への脱出が妨げられ，慢性期に発見されることも多い¹⁾²⁾．本検討では急性期治療に着目し，左外傷性横隔膜損傷手術症例の手術アプローチに関して考察する．

対象と方法

1999年1月から2013年12月までの14年間に当院で手術を施行した左外傷性横隔膜損傷9例を対象とし，年齢，性別，受傷原因，症状，手術時期，他臓器損傷の有無，横隔膜損傷部の大きさ，脱出臓器，手術体位，手術アプローチ，修復法，転帰について検討した（Table 1）．

Table 1  Our cases surgically treated for left traumatic diaphragmatic injury

Case	Age	Sex	Cause	Symptom	Time to operation	Injury (not visceral)	Size (cm)	Herniated organs	Injury (visceral)	Approach	Position	Procedure	Outcome
1	41	M	TA	—	4 hrs	Skull, SAH	15	St, Om	Spl	TL	RSL	Closure	Alive
2	37	F	TA	Shock	4 hrs	Pelvis, Clavicle, Mandible	5	St	—	L	Supine	Closure	Alive
3	60	F	TA	Dyspnea	15 hrs	Pelvis	5	St	—	TL	Supine	Closure	Alive
4	80	M	TA	Dyspnea	4 hrs	Ao, Pulmonary contusion, Rib	10	St, Spl, Col, Om	Liv	T+L	RSL	Closure	Dead (313POD)
5	30	M	TA	Gastroesophageal reflux	30 days	ICH	12	St, Spl, Om	Spl	L	Supine	Closure	Alive
6	82	M	TA	Shock	48 hrs	Lumber spine, Lumber artery, Pulmonary contusion	8	Spl, Col, Om	—	L	Supine	Closure	Alive
7	71	F	TA	Shock	12–24 hrs	Ext	8	Spl, Col, Int	—	L	Supine	Closure	Alive
8	26	M	TA	—	4 hrs	—	5	St	—	L+Thoracoscopy	RSL	Closure	Alive
9	54	M	TA	—	5 hrs	Ext, Rib, Lumber spine	15	St, Spl, Col, Om	Col, Spl	T+L	RSL	Closure	Alive

M, male; F, female; TA, traffic accident; hrs, hours; SAH, subarachnoid hemorrhage; Ao, Aorta; ICH, intracranial hemorrhage; Ext, bone fracture of extremeities; St, stomach; Om, omentum; Spl, spleen; Col, colon; Int, small intestine; TL, thoracolaparotomy; L, laparotomy; T, thoracotomy; RSL, right semi-lateral; Closure, direct closure of the diaphragm; POD, postoperative day; —, none or nothing

結果

1．年齢：26～82歳（中央値：54歳）であった．

2．性別：男性6例，女性3例であった．

3．受傷原因：全例交通事故であった．

4．症状：ショックを呈したものは3例，呼吸不全2例，胃食道逆流症状1例，特になし3例であった．

5．手術時期：急性期8例（受傷後4時間～48時間），慢性期1例（受傷後30日）であった．

6．他臓器損傷の有無：8例に他臓器損傷を認めた．その内訳は，頭蓋骨骨折と外傷性くも膜下出血が1例，骨盤骨折と鎖骨骨折，下顎骨骨折が1例，骨盤骨折が1例，胸部大動脈損傷と肺挫傷，肋骨骨折が1例，頭蓋内出血が1例，腰椎骨折と腰動脈損傷，肺挫傷が1例，上腕骨骨折が1例，前腕骨折と肋骨骨折，腰椎骨折が1例であった．

7．横隔膜損傷部の大きさ：長径5～15 cm（中央値：8 cm）であった．

8．脱出臓器：胃7例，大網5例，脾臓5例，結腸4例，小腸1例であった．また，脱出臓器の損傷を伴っていたのは脾臓3例，横行結腸1例であり，そのうち1例に脾摘を行った．

9．手術体位：仰臥位5例，右半側臥位4例であった．

10．手術アプローチ：開腹先行アプローチで開始した5例のうち，1例は胸腔鏡観察を追加した．開胸先行アプローチで開始した2例はともに開腹を追加した．開胸開腹同時アプローチで開始したのは2例であった．

11．修復法：全例単純縫合閉鎖を行った．

12．転帰：8例は生存し，1例が死亡した．死亡例は胸部大動脈損傷（保存治療），多発肋骨骨折，肺挫傷を合併した重症外傷例で，急性期は救命できたものの，誤嚥性肺炎を繰り返し，入院後約10か月で死亡した．

開腹アプローチに胸腔鏡観察を追加した症例（Case 8）と開胸アプローチに開腹を追加した症例（Case 9）を1例ずつ提示する．

Case 8（開腹+胸腔鏡観察）

26歳，男性．バイク運転中に乗用車と衝突し，受傷後約1時間で当院到着した．呼吸・循環動態は安定していた．CTにて左胸腔内に胃の脱出を認め（Fig. 1），左外傷性横隔膜損傷と診断し，緊急手術を施行した．右半側臥位，正中開腹アプローチで開始した．胃を腹腔内に還納し，明らかな損傷がないことを確認した．胸腔内臓器損傷の検索のために，横隔膜損傷部および肋間に挿入したポートの2か所から胸腔鏡観察を行った．大動脈，肺，胸壁などに明らかな損傷を認めないことを確認し，横隔膜損傷部は経腹的に単結節縫合で閉鎖した（Fig. 2）．術後は良好に経過し，術後9日目に退院した．

Fig. 1 

(A) Chest radiograph showed pleural effusion and stomach bubble (blue arrowheads) in the left thoracic cavity. (B, C) Enhanced CT revealed the fornix of the stomach (red arrowhead) protruded into the left thoracic cavity.

Fig. 2 

(A) The fornix of the stomach protruded into the left thoracic cavity through the injured area of the left diaphragm. (B) The injured area of the left diaphragm (arrowheads) was detected by thoracoscopy. (C) After direct closure.

Case 9（開胸+開腹追加）

54歳，男性．自転車運転中に軽自動車と衝突し，近医に救急搬送され，左外傷性横隔膜損傷と診断された．当院呼吸器外科に紹介となり，受傷後約4時間で当院到着した．心拍数が104回/分と頻脈を認めたが血圧や呼吸状態は安定していた．胸部レントゲンで左胸腔の透過性低下，気管の右側偏位を認め，CTにて左胸腔内に胃，脾臓，結腸の脱出を認めた（Fig. 3）．右半側臥位，左開胸アプローチで緊急手術を開始した．胸腔内には血液が貯留しており，可及的に吸引と止血を行いながら損傷部位を検索したが，腹腔内臓器の精査が困難であったため斜切開でそのまま開胸創を延長して開腹を追加した（Fig. 4）．胃，脾臓，結腸を腹腔内に還納し，横行結腸間膜と脾臓の損傷部を修復した．最後に横隔膜損傷部を単結節縫合で閉鎖した．術後25日目に退院した．

Fig. 3 

(A) Chest radiograph showed decreased radiolucency of the left thoracic cavity and shifted trachea to the right side (blue arrowheads). (B, C) Enhanced CT revealed the stomach (red arrowheads), spleen (yellow arrowheads), and colon (green arrowheads) protruding into the left thoracic cavity.

Fig. 4 

(A) Abdominal viscera protruded into the left thoracic cavity with accumulation of blood. (B) The injured area of the left diaphragm (arrowheads) was identified. (C) Under direct closure.

考察

横隔膜損傷は，重症多発外傷の1損傷として認められることが多く，全外傷患者の0.8～5.8%に発生すると報告されている³⁾．鈍的損傷と鋭的損傷の比率は，本邦では鈍的損傷の方が58～80%と多く⁴⁾⁵⁾，益子ら⁴⁾は，鈍的損傷の場合76%が交通事故で19%が転落であったと報告している．自験例では全例が交通事故による鈍的損傷であった．

本邦に多い鈍的損傷では，その強い外力のために臓器損傷を伴うことが多く，その範囲は全身に及び，かつ多発性に合併しやすいことが特徴である³⁾⁶⁾．横隔膜損傷自体が致死的となることは少なく，直接死因は合併損傷に関連することが多い⁷⁾．自験例では，術後急性期死亡は認めなかったが，慢性期に死亡した1例は胸部大動脈損傷を伴った重症外傷例であった．

横隔膜損傷は診断がつき次第，手術適応である¹⁾．手術の構成要素は①脱出臓器の還納，②臓器損傷の検索・修復，③横隔膜の修復であり，開腹アプローチ，開胸アプローチのそれぞれに長所，短所がある．開腹アプローチは主に仰臥位，正中切開で行われる．①脱出臓器の還納や②腹腔内臓器損傷の検索・修復において有用な体位であるが，③横隔膜の修復においては体格や損傷部位の影響を受けやすい．一方，開胸アプローチは主に右側臥位，第5～7肋間開胸で行われる．①脱出臓器の還納は，脱出臓器が多ければ困難となり，②腹腔内臓器損傷の検索・修復も十分には行えない場合があるが，③横隔膜の修復においては，体格や損傷部位の影響を受けにくく，良好な視野が確保されることが多い．

横隔膜損傷は，その約80%に腹腔内臓器損傷を合併するとされ，腹腔内臓器の損傷による出血性ショックと，胸腔内脱出による閉塞性ショックが混合した病態となりうる¹⁾．出血性ショックを伴う腹部外傷においては，直ちに緊急開腹術を行うことが必須であるが，横隔膜損傷においては，陰圧である胸腔内へも血液が貯留することから腹腔内出血が過小評価される危険性がある．血胸の所見や腹腔内臓器の胸腔内への脱出所見が顕著なため，開胸アプローチが選択されたものの結果的には腹腔内臓器損傷による出血性ショックのために開腹操作を追加した，という状況も想定される．また，初診医が消化器外科医か呼吸器外科医かによっても手術アプローチが異なる可能性があり，既報のアプローチが一定しない一因と考えられる．今回，最適な手術アプローチを検討すべく，2000年から2016年12月の期間で医学中央雑誌において「横隔膜損傷」，「横隔膜破裂」，「横隔膜ヘルニア」をキーワードに検索し（会議録を除く），本邦における左外傷性横隔膜損傷手術症例（鈍的損傷のみ）のうち，複数例の症例報告に限定し，かつ手術アプローチに関して記載のあるものを検討した^8)～13)．以下，自験例を含めて考察する．

開腹アプローチで手術が開始されたのは46例（Case 2，5～8，10～50）であり，そのうち2例（Case 10，47）に開胸が追加されていた（Table 1, 2）．Case 10は胸部大動脈損傷，肺動脈損傷のため，Case 47は開胸心臓マッサージのため開胸を追加した症例であった．自験例では，術前ショックを認めた3例（Case 2，6，7）に開腹アプローチで手術が開始されたが，結果的に胸腔内の操作は不要であった．Case 8は胸腔鏡観察を追加することにより，修復を要するような胸腔内臓器損傷を認めないことを確認したうえで手術を終了することができた．

Table 2  Reported cases of left traumatic diaphragmatic injury surgically treated through a laparotomy approach in Japan

Case	Author	Year	Age	Sex	Cause	Symptom	Time to operation	Injury (not visceral)	Size (cm)	Herniated organs	Injury (visceral)	Approach	Position	Procedure	Outcome
10	Cho8)	2001	78	M	NA	Epigastralgia	3 hrs	Femur, Ao, PA	10	St	—	L+T	NA	Closure	Dead (injury of major vessels)
11	Cho8)	2001	24	M	NA	Disturbed consciousness	6 days	Brain, Pelvis	8	St	—	L	NA	Closure	Alive
12	Cho8)	2001	66	M	NA	Disturbed consciousness	5 hrs	Brain, Pelvis	15	St, Col	Spl	L	NA	Closure	Dead
13	Cho8)	2001	46	F	NA	Shock	4 hrs	Rib, Clavicle, Hand	13	St	Spl	L	NA	Closure	Alive
14	Cho8)	2001	49	M	NA	Shock	9 hrs	Rib, Scapula	12	St, Col, Spl, Om	—	L	NA	Closure	Alive
15	Cho8)	2001	76	M	NA	Dyspnea	2 days	Brain, Femur	16	St, Col, Spl	—	L	NA	Closure	Alive
16	Cho8)	2001	59	F	NA	Dyspnea	6 hrs	Lung, Rib	8	St, Spl	Spl	L	NA	Closure	Alive
17	Cho8)	2001	51	F	NA	NA	3 hrs	Rib	15	St	—	L	NA	Closure	Alive
18	Cho8)	2001	54	M	NA	Dyspnea	3 hrs	Brain, Lung, Rib	12	St	—	L	NA	Closure	Alive
19	Cho8)	2001	49	M	NA	NA	3 hrs	Lung, Rib, Pelvis, Urethra	8	St, Int, Co	—	L	NA	Closure	Alive
20	Cho8)	2001	24	F	NA	NA	3 hrs	Femur, Clavicle	10, 6	St, Spl	Spl	L	NA	Closure	Alive
21	Cho8)	2001	40	F	NA	Chest and abdominal pain	11 days	Rib, Lung	10	St, Col, Spl, Om	—	L	NA	Closure	Alive
22	Kuwabara9)	2003	52	F	TA	Chest Pain	2 months	Rib	NA	St, Spl, Col, Om	—	L	NA	Closure	Alive
23	Kuwabara9)	2003	75	M	TA	Shock	Acute	Brain	NA	St, Spl, Col	—	L	NA	Closure	Dead (Cerebral Contusion)
24	Kuwabara9)	2003	19	M	TA	Dyspnea	Acute	Pelvis	NA	St, Spl	Spl	L	NA	Closure	Alive
25	Kuwabara9)	2003	61	M	Crush	Dyspnea	Acute	Pericardium	NA	St	Spl	L	NA	Closure	Alive
26	Kuwabara9)	2003	29	F	TA	Shock	Acute	Femur	NA	St	—	L	NA	Closure	Alive
27	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Epigastralgia, Chest dyscomfort	3 hrs	Pelvis	15	St, Spl	Spl	L	NA	Closure	Alive
28	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Dypnea	3 hrs	Rib, Face	15	St, Spl, Col	Spl, Kid	L	NA	Closure	Alive
29	Sato10)	2009	NA	NA	NA	—	49 hrs	Pelvis, Ext	10	St, Spl	Spl	L	NA	Closure	Alive
30	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Epigastralgia	18 hrs	—	15	St	—	L	NA	Closure	Alive
31	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Shock	2 hrs	Rib, Ext	NA	St, Spl, Col	Spl	L	NA	Closure	Alive
32	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Abdominal pain, Dyspnea	45 hrs	Ext	5	St, Spl, Col	St	L	NA	Closure	Alive
33	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Shock	8 hrs	Lung	20	St, Spl, Int	Spl, Liv	L	NA	Closure	Dead (Massive Hemothorax)
34	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Shock	7 hrs	Ext	NA	—	—	L	NA	Closure	Alive
35	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Dyspnea	3 hrs	Rib, Pelvis	10	St, Spl	—	L	NA	Closure	Dead (ICH)
36	Akashi11)	2009	58	M	TA	Abdominal pain	Acute	—	8	St, Spl	Col	L	NA	Closure	Alive
37	Akashi11)	2009	41	F	TA	Respiratory failure	Acute	Skull, Lung	3, 6	St	Spl	L	NA	Closure	Alive
38	Akashi11)	2009	44	M	TA	Shock, Respiratory failure	Acute	Face, Rib	18	St	Liv, Mesentery	L	NA	Closure	Alive
39	Akashi11)	2009	19	M	TA	Shock	Acute	Brain, Lung, Rib, Pelvis	10	St	Spl	L	NA	Closure	Alive
40	Hikida12)	2012	61	M	TA	NA	NA	Pelvis	12	St	St	L	NA	Closure	Alive
41	Hikida12)	2012	22	M	TA	NA	NA	—	6	St, Om	St, Om	L	NA	Closure	Alive
42	Hikida12)	2012	69	M	TA	NA	NA	—	14	St	Spl, Col	L	NA	Closure	Alive
43	Hikida12)	2012	75	M	TA	NA	NA	Pelvis	15	St	—	L	NA	Closure	Alive
44	Hikida12)	2012	43	M	TA	NA	NA	Pericardium, Pelvis	10	St, Int	—	L	NA	Closure	Alive
45	Hikida12)	2012	68	M	TA	NA	NA	Lung, Pelvis	8	St, Spl	St	L	NA	Closure	Alive
46	Hikida12)	2012	17	F	TA	NA	NA	Lung	6	St	Spl, Liv	L	NA	Closure	Alive
47	Shirako13)	2014	73	F	TA	NA	Acute	Rib	NA	NA	Int, Mesentery	L+T	NA	No closure (DCS)	Dead (hemorrhagic shock)
48	Shirako13)	2014	77	F	Fall	NA	3 days	NA	NA	St	Kid	L	NA	Closure	Alive
49	Shirako13)	2014	27	F	TA	NA	Acute	Lung, Rib	NA	St	Int, Spl	L	NA	Closure	Alive
50	Shirako13)	2014	61	F	TA	NA	Acute	Femur, Pelvis	NA	St	Spl	L	NA	Closure	Alive

M, male; F, female; TA, traffic accident; hrs, hours; Ao, Aorta; PA, pulmonary artery; Ext, bone fracture of extremeities; St, stomach; Col, colon; Spl, spleen; Om, omentum; Int, small intestine; Pan, pancreas; Kid, kidney; Liv, liver; L, laparotomy; T, thoracotomy; Closure, direct closure of the diaphragm; DCS, damage control surgery; ICH, intracranial hemorrhage; NA, not applicable; —, none or nothing

開胸アプローチで手術が開始されたのは11例（Case 4，9，51～59）であり，そのうち6例（Case 4，9，56，57，58，59）に開腹が追加されていた（Table 1, 3）．Case 56は開胸したものの，腹腔内からの大量出血を認めたため，開腹を追加して脾動脈損傷を処置した症例，Case 57は腎動脈損傷による出血を制御できず出血死した症例であった．Case 58，59は左胸腔内多量出血のため，開胸を優先したがその後開腹を要した症例であった．特にCase 56，57のように開胸したが腹腔内に出血源があり，その時点から開腹を追加して止血対応が遅れてしまうことが，開胸アプローチで最も危惧される点である．Case 4，9（自験例）はともに循環動態は安定しており，開腹を追加したのは，出血制御のためではなく，脱出臓器の還納と腹腔内臓器損傷の検索・修復を行うためであった．

Table 3  Reported cases of left traumatic diaphragmatic injury surgically treated through a thoracotomy approach in Japan

Case	Author	Year	Age	Sex	Cause	Symptom	Time to operation	Injury (not visceral)	Size (cm)	Herniated organs	Injury (visceral)	Approach	Position	Procedure	Outcome
51	Cho8)	2001	18	M	NA	Chest and abdominal pain	4 hrs	Lung, Maxilla	NA	St, Int, Spl	Kid, Spl	T	NA	Closure	Alive
52	Kuwabara9)	2003	19	M	TA	Abdominal Pain	Acute	—	NA	St, Om	Kid	T	NA	Closure	Alive
53	Kuwabara9)	2003	23	M	TA	Shock	10 days	—	NA	St, Om, Int, Spl	—	T	NA	Closure	Alive
54	Kuwabara9)	2003	52	M	TA	Shock (Cerebral contusion)	Acute	Brain, Rib, Pelvis, Femur	NA	St, Int	—	T	NA	Closure	Dead (Cerebral contusion)
55	Kuwabara9)	2003	50	M	Fall	Dyspnea	Acute	Rib, Pelvis, Lung	NA	St, Col, Om	—	T	NA	Closure	Dead (Pelvic Fx)
56	Kuwabara9)	2003	65	F	TA	Shock	Acute	Pelvis, Rib	NA	Spl, Int, Om	Splenic artery	T+L	NA	Closure	Dead (Pelvic Fx)
57	Sato10)	2009	NA	NA	NA	Cardiac arrest	3 hrs	—	15	—	Spl, Renal artety	T+L	NA	Closure	Dead (injury of major vessels)
58	Hikida12)	2012	26	M	TA	Shock	NA	Lung	10	Spl	Spl	T+L	NA	Closure	Alive
59	Hikida12)	2012	53	M	TA	Shock	NA	Lung, Pelvis	13	Spl, Pan	Spl, Liv, Pan	T+L	NA	Closure	Alive

M, male; F, female; TA, traffic accident; hrs, hours; St, stomach; Int, small intestine; Spl, spleen; Om, omentum; Col, colon; Pan, pancreas; Kid, kidney; Liv, liver; T, thoracotomy; L, laparotomy; Closure, direct closure of the diaphragm; Fx, fracture; NA, not applicable; —, none or nothing

自験例2例（Case 1，3）には開胸開腹アプローチを選択した．開胸開腹アプローチは胸腹腔の良好な視野を確保したうえで，同時操作が可能という点において利点があるが，その一方で侵襲度は高く，また開創に時間を要するため，特にバイタルサインが不安定な症例には十分な配慮を要する．

59例のうち46例（75%以上）は開腹アプローチを選択しており，そのうち開胸操作を追加した症例は2例のみであった．その一方で，開胸アプローチを選択した症例は59例のうち11例であったが，そのうちの6例は開腹操作を追加していた．本検討は限られた本邦報告例のみの検討ではあるが，左側の鈍的外傷性横隔膜損傷の手術においては，開腹アプローチのみで手術を終えられる症例が圧倒的に多く，開胸アプローチを選択した際には開腹操作追加が必要となることが少なからずあると考えられる．腹部に強い外力が加わるという発生機序を考慮しても，開腹アプローチが優先されることは合理的である．手術体位に関しては，ベッドローテーションによる胸腹部の同時操作が可能な右半側臥位が，循環動態の安定した左外傷性横隔膜損傷手術には最適の体位と考えられる．

また，近年は鏡視下手術の進歩に伴い，外傷性横隔膜損傷手術に対する腹腔鏡下手術の報告例が散見される¹⁴⁾¹⁵⁾．低侵襲性と，横隔膜損傷部を通して腹腔内のみならず胸腔内も広く観察することができること，また開腹手術への速やかな移行が可能な点において有用である¹⁴⁾¹⁵⁾が，その適応は循環動態の安定した症例に限られる．横隔膜損傷患者では全身の多発損傷を合併しやすい³⁾ことから，十分な全身評価と状況に応じて速やかに開腹，開胸に移行できる体制を整えて手術に臨むことが必須である．合併する胸部外傷としては，肺挫傷，胸部大動脈損傷，肺血管損傷，心囊損傷などが挙げられ，その中でも最も多いのは肺挫傷である（Table 1～3）．したがって，肺挫傷の程度や気漏の有無などの検索が必要であり，全例に胸腔内観察の適応はあるが，修復を要するような胸腔内臓器損傷の頻度などを考慮すると，開胸は過大侵襲となりうる．Case 8のように開腹アプローチのみで手術可能な症例においても，胸腔鏡観察を追加することにより，低侵襲かつ簡易に大動脈，肺，胸壁などの損傷の検索が可能となるため，胸壁もしくは横隔膜損傷部を介した胸腔鏡観察は非常に有用と考えられる．また，胸腔鏡下横隔膜修復術に関しては，右側臥位，分離肺換気下^16)～18)，3ポートアプローチで二酸化炭素送気6 mmHgの陽圧下での手術報告がある¹⁶⁾．全身状態が安定した症例で，かつ胸腔内の癒着が少ない症例において良い適応となる．一方で，胸腔内出血量が多い場合や，高度な肺挫傷により肺内出血や肺水腫を伴って十分な肺虚脱が得られない場合は胸腔鏡下手術が困難となることがあり，留意を要する¹⁹⁾．

左側の鈍的外傷性横隔膜損傷の治療において，循環動態が安定していれば手術アプローチ（開腹，開胸，開腹開胸，胸腔鏡，腹腔鏡）を考慮する余地はあるが，本邦で最も行われている手術アプローチは開腹手術である．手術の際には，あらゆる状況に対応できるよう，体位は右半側臥位とし，かつ片肺換気が可能な状態としておくことが望ましいと考えられる．開腹+胸腔鏡観察は有効なアプローチの一つである．

利益相反：なし

文献

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• 9)   桑原  史郎， 山崎  俊幸， 大谷  哲也， 片柳  憲雄， 山本  睦生， 斉藤  英樹．外傷性横隔膜破裂13症例の検討．日本臨床外科学会雑誌．2003;64:2129–2133.
• 10)   佐藤  太一， 千木良  晴ひこ， 加藤  岳人， 柴田  佳久， 鈴木  正臣， 尾上  重巳．外傷性横隔膜破裂症例の検討．日本消化器外科学会雑誌．2009;42:334–338.
• 11)   明石  諭， 錦織  直人．外傷性横隔膜損傷10例の検討．日本外科系連合学会誌．2009;34:129–135.
• 12)   疋田  茂樹， 森  眞二郎， 山下  典雄， 高須  修， 高松  学文， 宇津  秀晃，ほか．横隔膜ヘルニアを伴う外傷性横隔膜損傷の臨床的検討．Japanese Journal of Acute Care Surgery．2012;2:114–119.
• 13)   白子  隆志， 加藤  雅康， 藤山  芳樹， 田尻下  敏弘， 沖  一匡．外傷性横隔膜ヘルニア4例の検討．日本救急医学会中部地方会誌．2014;10:1–4.
• 14)   高橋  遼， 林  英司， 蟹江  恭和， 岡田  禎人．外傷性横隔膜損傷に対し，緊急で鏡視補助下に横隔膜修復術を行った1例．日本腹部救急医学会雑誌．2016;36:829–832.
• 15)   加藤  健宏， 寺崎  正起， 岡本  好史， 鈴村  潔， 神谷  忠宏．緊急腹腔鏡下手術で修復した外傷性横隔膜破裂の1例．日本内視鏡外科学会雑誌．2013;18:471–477.
• 16)   Nardini  M,  Jayakumar  S,  Elsaegh  M,  Dunning  J. Left video-assisted thoracoscopic surgery for hemidiaphragm traumatic rupture repair. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017;24:815–816.
• 17)   近藤  薫， 佐藤  陽子， 浦上  年彦， 春日井  敏夫， 成田  守．左外傷性横隔膜ヘルニアに対する胸腔鏡併用手術の経験．日本呼吸器外科学会雑誌．1996;10:822–827.
• 18)   宮野  裕， 池田  豊秀， 小山  邦広， 神崎  正人， 村杉  雅秀， 大貫  恭正．胸腔鏡では手術が困難であった遅発性外傷性横隔膜ヘルニアの1例．日本呼吸器外科学会雑誌．2008;22:963–966.
• 19)   米谷  文雄， 大岩  加奈， 中川  知己， 増田  良太， 井上  芳正， 西海  昇，ほか．胸部外傷に対する胸腔鏡下手術．日本呼吸器外科学会雑誌．2006;20:715–718.