左第四指中節骨に転移を来した直腸癌の1例

近藤 里江; 松田 圭二; 浅古 謙太郎; 福島 慶久; 島田 竜; 端山 軍; 野澤 慶次郎; 三澤 健之; 佐野 圭二; 橋口 陽二郎

doi:10.5833/jjgs.2022.0004

Abstract

大腸癌の骨転移のうち，手指骨への転移は非常にまれである．今回，我々は直腸癌術後に手指の疼痛でみつかった左第四指中節骨転移を経験したので報告する．症例は80歳の女性で，血便のため前医で下部内視鏡検査を実施し，直腸RaRSに全周性の2型病変を認めた．生検の結果は腺癌であり，直腸癌の診断で腹腔鏡補助下低位前方切除術と横行結腸人工肛門造設術を施行した．術後5日目に左第四中節骨の腫脹と疼痛を認め，骨折と診断された．固定による保存加療となったが，1か月後に再評価したところ骨折は増悪しており，直腸癌の骨転移が疑われた．疼痛コントロールおよび確定診断目的のため，左第四指切断術を施行した．病理所見で腺癌の診断となり，直腸癌の転移と考えられた．Performance status（PS）4と活動性低下がみられ，直腸癌術後70日目に転院となった．骨折の診断から10か月が経過し，生存している．患指の切断により疼痛から解放され，患者のQOLが改善する可能性が示唆された．

Translated Abstract

Among bone metastases of colorectal cancer, metastasis to finger bones is extremely rare. We report a case of metastasis to the middle phalanx of the left fourth finger, which was found due to finger pain after surgery for rectal cancer. The patient was an 80-year-old woman who underwent lower endoscopy at a previous hospital due to bloody stool and was found to have a circumferential type 2 lesion in rectosigmoid colon (RSRa). A biopsy revealed adenocarcinoma, rectal cancer was diagnosed, and laparoscopic-assisted low anterior resection and transverse colon colostomy were performed. Five days after the operation, swelling and pain occurred in the left fourth middle phalanx and a fracture was diagnosed. Conservative treatment with immobilization was performed, but reassessment one month later revealed that the fracture had worsened, suggesting bone metastasis of rectal cancer. Left fourth finger amputation was performed for pain control and definitive diagnosis. Pathological findings led to diagnosis of adenocarcinoma, which was considered to be a metastasis of rectal cancer. The patient had a performance status of 4 and decreased activity, and was transferred 70 days after the rectal cancer surgery. Ten months after diagnosis of the fracture, she is still alive. Amputation of the affected finger relieved pain and improved QOL.

はじめに

悪性腫瘍の手指骨転移は極めてまれであり，全国骨腫瘍患者登録一覧表によればその頻度は0.6%である¹⁾．そのうち原発巣としては肺癌が最も多く，大腸癌原発の症例報告はまれである．今回，我々は直腸癌術後に手指骨転移を認め患指切断に至った症例を報告する．

症例

症例：80歳，女性

主訴：血便

既往歴：特記なし．

家族歴：兄に消化器系の癌（詳細不明）

現病歴：数年前からperformance status（以下，PSと略記）3と体力低下がみられていた．血便のため前医を受診し下部内視鏡検査を施行したところ直腸Raに全周性の2型病変を認め，精査加療目的に当院へ紹介となった．初診時には手指の腫脹や疼痛はみられなかった．

血液検査所見：Hb 10.0 g/dl，Alb 3.2 g/dl，WBC 5,300/μl，Plt 27.2×10⁴/μl，CEA 16.7 U/ml，CA-19-9 12.3 U/mlと，貧血と腫瘍マーカの上昇がみられた．

下部内視鏡検査所見：RaRSに全周性の2型病変を認め，狭窄がみられた（Fig. 1）．病変部から生検し，腺癌tub1-tub2が検出された．

Fig. 1

Colonoscopy showed a circumferential tumor in the rectum.

注腸造影検査所見：直腸RaRSに，apple core singを認めた（Fig. 2）．

Fig. 2

Enema X-ray showed an apple core sign in the rectum (yellow arrows).

CT colonography検査所見：直腸RaRSに，造影効果を伴う壁肥厚と251番リンパ節の有意腫大，右肺に転移を疑う結節がみられた（Fig. 3）．その他，肝臓や骨など遠隔転移は認めなかった．

Fig. 3

CT colonography. A: Wall thickening with a contrast effect in the rectum (yellow dotted circle). B: A nodule in the right lung, which was suspected to be lung metastasis of rectal cancer (yellow dotted circle).

術前診断としては，Ra-RS，T3，N1a，M1a（PUL1），cStage IVaとなり，腹腔鏡補助下低位前方切除術，D3リンパ節郭清，横行結腸人工肛門造設術を施行した．手術は5ポートで行い，腫瘍の他臓器への浸潤はなく肝臓や腹膜には転移は認めなかった．内側アプローチで下腸間膜動脈根部を処理し，吻合はdouble stapling techniqueで行った．横行結腸人工肛門（双孔式）を右上腹部に造設した．腹腔ドレーンを留置せず，経肛門的に多孔式ドレーンを留置した．手術時間は，4時間3分，出血量は3 mlであった．

手術検体所見：RaRSに周堤を伴う中心部に潰瘍のある2型病変を認め，癌の漿膜面への露出はみられなかった（Fig. 4）．

Fig. 4

Surgical specimen showing a circumferential ulcerated tumor with a clear margin in the rectum.

病理組織学的検査所見：核の腫大や大小不同，明瞭な核小体を有する異型細胞がみられ，異型腺管～癒合腺管を形成して増生しており，高＞中分化管状腺癌の所見であった（Fig. 5）．

Fig. 5

Histological findings indicated well to moderately differentiated adenocarcinoma. Adenocarcinoma cells proliferated and formed atypical and fused ducts.

最終診断はRa-RS，type 2，circ，85×65 mm，tub1>tub2，pT3，pN0，M1a（PUL1），pStage IVaであった．

術後経過：術後5日目に左第4指の腫脹と疼痛が認められた．精査の結果，左第4中節骨の骨折と診断され（Fig. 6A）固定による保存加療となった．術後1か月後に固定を解除したところ同部位の腫脹が増悪しており発赤を認めた（Fig. 6B）．術後1か月後の再検査で左第4指中節骨の骨融解像を認めた（Fig. 6C）．術後1か月に撮影した手指骨CTで左第4指中節骨の骨破壊像とその周囲の軟部組織影の増強がみられた（Fig. 6D）．大腸癌の骨転移が疑われ，疼痛コントロールおよび確定診断の目的のため患指切断を整形外科にて行った．病理検査の結果，皮下脂肪織，横紋筋組織，骨組織に核の腫大，大小不同，明瞭な核小体を有する異型細胞がみられ不規則で核の極性が失われた腺管を呈して増殖していた．癒合を伴う腺管を多数認めた．免疫染色検査ではCK7（–），CK20（+），CDX-2（+）を示し，既往の大腸癌の転移と矛盾しないと診断された（Fig. 7）．

Fig. 6

A: X-ray of the left hand 5 days after rectal cancer surgery (left: front view, right: side view). Fracture was found in the intermediate phalanx of the left fourth finger (yellow arrow). B: Photograph of the left hand one month after rectal cancer surgery. The left fourth finger was red and swollen (red arrows). C: X-ray of the left hand one month after rectal cancer surgery (left: front view, right: side view). Bone melting was found in the intermediate phalanx of the left fourth finger (yellow arrow). D: CT of the left hand one month after rectal cancer surgery (left: bone, right: soft tissue). Bone destruction and enhancement of surrounding soft tissue shadows were observed in the intermediate phalanx of the 4th finger (yellow arrows).

Fig. 7

Pathological images of the amputated left fourth finger. A: HE stain. Adenocarcinoma cells proliferated and formed atypical and fused ducts. B–D: Staining was positive for CDX-2 (B) and CK20 (C), but negative for CK7 (D).

切断術後経過は良好であり，患者は疼痛から解放され残存指の可動性も良好であった．しかし，入院中にPS4と日常生活動作の著明な低下がみられ肺転移に対する治療は困難と考えられたため，本人，家族と話し合い大腸癌術後70日目に慢性期病院へ転院となった．

考察

転移性悪性腫瘍の手指骨への転移は比較的まれである²⁾．腫瘍の四肢手指，末梢骨への転移が少ない理由としては，椎体の容積が骨盤や脊椎と比較し少なく血流豊富な赤色髄が少ないためといわれている．また，四肢手指骨は外気に触れることが多く温度が低いため，新陳代謝が低下しており癌細胞の増殖に適さないためと考えられている³⁾⁴⁾．肺癌が最多である理由としては，癌の血行性転移では肝臓や肺がフィルターとして作用するが，肺癌では癌細胞が直接肺静脈に浸潤することで体循環に入り拡散しやすいためとされている⁵⁾⁶⁾．

医学中央雑誌（1964年～2020年）およびPubMed（1950年～2020年）にて「手指骨」，「骨転移」，「bone metastasis」，「rectal cancer」をキーワードに検索したところ（会議録は除く），外科領域癌の手指骨転移は本症例を含め34例の報告があった．これらを参考に，1982年以降に外科領域癌の手指骨転移の報告をTable 1^2)7)～33)にまとめた．症例数は自験例を含め34例であった．男女比は，22：12と男性に多く，その年齢の中央値は67歳であった．原発巣として一番多いのは肺癌（17例）であり，次に食道癌（6例），胃癌（3例），乳癌（3例）であった．大腸癌の報告は3例（結腸癌1例，直腸癌2例）であった．治療では切断（24例）が最多であった．表のうち23例は，治療後から数か月で死亡していた．骨転移を伴う大腸癌の予後は平均生存日数18か月，5年生存率5.7%であり³⁴⁾，手指骨転移を伴った場合，平均生存日数は6か月といわれている³⁵⁾．手指骨転移を伴った場合，その予後は極めて不良であるといえる．しかし，Table 1の中で年単位の生存を得られている症例が2例ある．その共通点は孤発症であり，手指骨転移を切除したことでdisease freeを得られていることである．表の症例㉛；直腸癌の手指骨転移例も孤発例であり，患指切断および術後に化学療法を行い，disease free状態となって72か月以上の生存期間が得られている³²⁾．多くの症例では既に多臓器にも転移しており，手指転移巣の病勢をコントロールするのみでは予後の改善が図れない状態となっていた．患指を切断しdisease freeが得られれば，予後は改善する可能性があると思われる．

Table 1 Cases of finger bone metastases of cancer treated surgically

No.	Author	Year	Age	Sex	Primary lesion	Location of tumor	Histological type	Treatment	Prognosis
1	Saito⁷⁾	1983	57	M	Lung	L/I/Distal	AdCa	RT	Follow-up
2	Tsuchiya⁸⁾	1985	57	F	Lung	L/IV/Distal	MTAdCa	Amp	Not listed
3	Kosuda⁹⁾	1986	47	F	Lung	L/III/Distal	SCC	Amp	Died 2 Mo after Amp
4	Kosuda⁹⁾	1986	61	M	Esophagus	L/IV/Distal	SCC	RT	Died 1 Mo after Dx
5	Tanaka¹⁰⁾	1987	57	F	Esophagus	L/I/Distal	SCC	RT, BO	Died 4 Mo after Dx
6	Kumazawa¹¹⁾	1987	53	M	Liver	L/IV/Distal	Unknown	Amp	Died 3.5 Mo after FME
7	Karashima¹²⁾	1989	62	M	Esophagus	L/V/Distal	SCC	Amp	Died 1.5 Mo after Amp
8	Nagayama¹³⁾	1992	71	M	Stomach	R/IV/Distal	AdCa	Amp	Died 3 Mo after Amp
9	Takano¹⁴⁾	1993	54	M	Esophagus	L/V/Distal	SCC	Amp	Died 3 Mo after Amp
10	Yazima¹⁵⁾	1995	61	M	Stomach	R/IV/Middle	AdCa	Amp	Died 2 Mo after Amp
11	Yazima¹⁵⁾	1995	61	M	Lung	L/I/Distal	Unknown	Amp	Died 1 Mo after Amp
12	Hatayama¹⁶⁾	1997	72	M	Lung	R/I/Distal	SCC	Amp	Follow-up
13	Kamano¹⁷⁾	1997	72	M	Lung	R/V/Distal	AdCa	Amp, CT	Died 3 Mo after Amp
14	Nishigohri¹⁸⁾	1998	72	M	Stomach	R/IV/Proximal	AdCa	Amp	Not listed
15	Shinoda¹⁹⁾	1999	52	M	Liver	Unknown	Unknown	Amp	Unknown
16	Morishita²⁰⁾	2000	68	M	Lung	Left/III/Distal	AdCa	Follow-up	Died 2 Mo after Dx
17	Sugimoto²¹⁾	2000	75	M	Esophagus	R/V/Proximal	SCC	CDDP	Died 6 Mo after Dx
18	Takai²²⁾	2001	59	F	Breast	Unknown/III/Middle	AdCa	Follow-up	Follow-up
19	Watanabe²³⁾	2002	77	F	Lung	R/IV, V/Unknown*	Unknown	Amp	Died 2 Mo after Amp
20	Yamazaki²⁴⁾	2002	74	M	Lung	L/I/Middle	Unknown	LS, BG	Died 2 Mo after scraping
21	Hirano²⁵⁾	2003	87	F	Breast	L/III/Distal	Unknown	Amp	Not listed
22	Kinoshita²⁶⁾	2003	42	F	Lung	R/I/Distal	SCC	Follow-up	Died 3 Wk after biopsy
23	Kinoshita²⁶⁾	2003	63	F	Lung	R/III/Middle	AdCa	LS	Died 3 Mo after scraping
24	Kinoshita²⁶⁾	2003	68	F	Breast	R/I/Distal	AdCa	Amp	Died 8 Mo after Amp
25	Kinoshita²⁶⁾	2003	83	M	Lung	R/IV/Distal	SCC	Amp	Died 3 Mo after Amp
26	Kawakami²⁷⁾	2006	75	M	Lung	L/IV/Distal	SCC	Amp, CT	Died 11 Mo after Amp
27	Takao²⁸⁾	2009	79	M	Lung	R/III/Middle	SCC	VNR, PTX	Died 7 Mo after Dx
28	Kitazawa²⁹⁾	2013	39	F	Colon	R/I/Distal	AdCa	Amp	Died 2.5 Mo after Amp
29	Ise³⁰⁾	2015	66	M	Lung	L/I/Distal	SCC	Amp	Died 4 Mo after Amp
30	Arai³¹⁾	2016	70	M	Lung	R/III/Distal	SCC	Amp	Died 34 days after Amp
31	Ito³²⁾	2017	64	F	Rectum	R/I/Middle	AdCa	Amp, Cape	Survival at 72 Mo after Amp
32	Kawai²⁾	2019	82	M	Esophagus	R/IV, V/Distal**	SCC	Amp/Amp	Died 2 Yo & 7 Mo after first Amp
33	Gondo³³⁾	2020	73	M	Lung	L/II/Proximal	AdCa	Amp	Survival at 7 Mo after Amp
34	Our case		80	F	Rectum	L/IV/Middle	AdCa	Amp	Survival at 10 Mo after Amp

*Simultaneous metastases to two fingers.

**Asynchronous metastases to two fingers.

L: light, R: right, I: thumb, II: index finger, III: middle finger, IV: ring finger, V: little finger, Distal: distal phalanx, Middle: middle phalanx, Proximal: proximal phalanx, MTAdCa: medullary tubular adenocarcinoma, SCC: squamous cell carcinoma, Amp: amputation, RT: radiotherapy, BO: bleomycin ointment, CT: chemotherapy, LS: lesion scratching, BG: bone grafting, VNR: vinorelbine, CDDP: cisplatin, PTX: paclitaxel, Cape: capecitabine, Dx: diagnosis, FME: first medical examination, Mo: month, Wk: week, Yo: year

自験例では，術前の画像精査では遠隔転移は肺転移のみであった．そこから体循環に癌細胞が入り拡散し，手指末節骨に着床し増殖した可能性が考えられる．肺転移については切除可能な範囲であり，切除すればdisease freeとなった可能性はあった．しかし，患者は高齢であり，また入院経過中にPS4とADLの低下により肺転移巣の切除および化学療法は行わなかった．しかし，患指を切断したことで患者は疼痛から解放され，生活の質は向上した．また，骨折の診断から10か月が経過したが，転院先で生存を得られている．

担癌患者で腫脹を伴う手指骨骨折がみられた場合，手指骨転移を疑い全身を精査することが望ましい．手指骨転移は，一般的には血行性転移であり，多臓器転移の一部のため，その予後は不良であることが多い．Table 1の症例のほとんどが診断または手指骨転移の治療から半年以内に死亡している．このことから，手指骨転移に対する治療は，姑息的というよりかは緩和的な意味合いが強くなる．そして，患者のQOLを低下させる主な原因は疼痛，腫脹である．また，皮膚浸潤や組織の自壊により，感染症のリスクもある．現時点で標準的な治療はなく，Table 1のTreatment欄をみると患指の切断，掻把，化学療法や放射線療法，あるいはそれらを組み合わせた複数の治療法があるが，ほとんどの症例で除痛のため切断が選択されている．患者のQOLと予後を考慮すると短期的で確実な除痛の手段としては，他の治療法より患指の切断が有効ではないかと思われる．また，孤発例であれば切断することでdisease freeとなり，年単位の生存が得られる可能性がある．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)