症例は70歳の女性で，54歳時に潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；以下，UCと略記）と診断された．5アミノサリチル酸製剤の投与のみで寛解が維持されていた．2021年6月に下痢の精査目的に下部消化管内視鏡検査を行ったところS状結腸に腫瘍性病変を認めた．病理組織学的検査でS状結腸癌と診断されたため当科紹介となった．同年8月，腹腔鏡補助下大腸全摘J型回腸囊肛門管吻合術を施行した．病理結果で癌成分と肉腫成分の混在を認め，carcinosarcoma，type 2，35×30 mm，pT3（SS），INFb，Ly1a，V1b，Pn1b，pN2a，pStage IIIb（大腸癌取扱い規約第9版）であった．術後1か月目のCTで術前には認めなかった多発肝腫瘤を指摘された．多発肝転移の診断で同年9月より化学療法（mFOLFOX+panitubumab）を開始したが，術後6か月目に永眠となった．癌肉腫を伴ったUCの報告は極めてまれであり報告する．
A 70-year-old woman was diagnosed with ulcerative colitis (UC) at 54 years of age. The patient had been in remission with treatment with 5-aminosalicylic acid. In June 2021, she was diagnosed with sigmoid colon cancer by lower gastrointestinal endoscopy, which was performed to investigate diarrhea. In August of the same year, laparoscopic-assisted total proctocolectomy with ileal J-pouch-anal canal anastomosis was performed. The tumor showed a mixture of carcinoma and sarcoma components, and the pathological result was carcinosarcoma, type 2, 35×30 mm, pT3(SS), INFb, Ly1a, V1b, Pn1b, pN2a, pStage IIIb (9th edition of the Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma). CT performed in the first month after surgery revealed multiple liver metastases, which were not seen before surgery. Chemotherapy (mFOLFOX+panitumumab) was started in September of the same year, but the patient passed away 6 months after the surgery. This is an extremely rare case of colorectal carcinosarcoma in a patient with UC.
近年，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；以下，UCと略記）に対する内科的治療の進歩は著しい．治療の選択肢に伴い手術を回避できる症例が増加している．一方で罹病期間が長期となる症例が増加し，癌/dysplasiaのため手術となった症例も増加している1)．ただ，癌肉腫を伴ったUCの報告例は認められず，非常にまれな病態であり報告する．
患者：70歳，女性
主訴：下痢
既往歴，家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：54歳時に下痢の精査を行ったところ全大腸炎型UCと診断された．前医で5アミノサリチル酸製剤を投与され寛解が維持されていた．症状が安定しておりサーベイランス内視鏡検査は行われていなかった．2021年6月（70歳時）に下痢症状の持続を認め，同月下部消化管内視鏡検査を施行したところS状結腸に腫瘍性病変を認め，病理検査の結果，S状結腸癌と診断され，手術加療目的で当科紹介となった．
入院時現症：身長150.5 cm，体重40.1 kg，眼球結膜に黄染なし，眼瞼結膜に貧血なし．心音，呼吸音ともに異常なし，腹部は平坦，軟で腫瘤は触知しなかった．
血液検査所見：Hb：12.0 g/dlと軽度の貧血を認めるのみで，その他血算，生化学検査に異常を認めなかった．腫瘍マーカーは抗p53抗体：8.62と上昇を認めたが，CEA：0.8 ng/ml，CA19-9：2.2 IU/mlと正常範囲内であった．
下部消化管内視鏡検査所見：横行結腸からS状結腸にかけ浮腫状粘膜，発赤および，びらんを認めた．S状結腸に潰瘍を伴う腫瘍性病変を認め（Fig. 1），生検でadenocarcinoma，tub1-2相当と診断された．
a, b: Colonoscopy revealed an ulcerated mass in the sigmoid colon.
胸腹部CT所見：S状結腸に明らかな腫瘍像は同定できなかった．また，明らかなリンパ節腫大，遠隔転移は認めなかった．
手術所見：腹腔内所見では明らかなリンパ節転移，肝転移，腹膜播種，腹水を認めなかった．腹腔鏡下に結腸，直腸を授動した．下腸間膜動脈の根部で血管を切離し，リンパ節郭清を行った．直腸は肛門挙筋レベルまで腹腔鏡操作にて授動を行った．同部位で直腸を切離し，大腸全摘を行った．回腸でJ型回腸囊を作成し，肛門管とcircular staplerでdouble stapling technique（DST）吻合を行った．手術時間は4時間45分，出血量は10 mlであった．切除標本をFig. 2に示す．
Surgically resected colon and rectum with sigmoid colon cancer (arrow).
通常UC関連大腸癌では残存肛門管粘膜を切除し，回腸囊肛門吻合を行うことが一般的であるが，患者が強く肛門機能温存を希望され，本術式を施行した．
病理組織学的検査所見：Carcinosarcoma，type 2，35×30 mm，pT3（SS），INFb，Ly1a，V1b，Pn1b，pN2a（6/31），pPM0，pDM0，pStage IIIb（大腸癌取扱い規約第9版）．S状結腸に35×30 mmの2型病変を認め，中分化管状腺癌の浸潤性増殖を主体とし，紡錘形細胞からなる肉腫成分が混在する像を認めた．免疫染色検査では癌成分・肉腫成分ともにKi-67高陽性率，p53はびまん性強陽性で，癌成分はE-Cadherin陽性，肉腫成分はvimentin陽性，a-SMAは一部弱陽性，desmin陰性を示し，癌肉腫相当の像であると診断された．背景大腸は，粘膜はびらんを示し，粘膜〜粘膜下層にリンパ濾胞を伴いリンパ球・形質細胞を主体とする炎症細胞浸潤を認め，粘膜下層の線維化が拡がり，一部に粘膜筋板の二重化を伴っていた．上皮にはcrypt distortion，cryptitisを認め，活動期のUCの像を呈していた（Fig. 3）．
Microscopic examination of the resected tissue revealed a carcinosarcoma with migration of epithelial and stromal components in HE staining (a) (×20). Immunohistochemically, the carcinomatous component was positive for E-cadherin (b) and the sarcomatous component was positive for vimentin (c).
術後経過：術後11日目に右下腹部のポート挿入部に皮下膿瘍あり，経皮的にドレナージを行った．術後1か月目に，同部位の経過観察目的で施行した腹部CTで多発性肝腫瘤を指摘された．腹部エコーで多数の肝内充実性腫瘤を認め，Bull’s eye sign陽性の所見から多発性肝転移と考えられた．また，2週間後に撮影した造影CTでも経時的に増大する腫瘍像を認め（Fig. 4），多発性肝転移と診断し，2021年9月より全身化学療法：mFOLFOX+panitubumabの投与を開始した．化学療法4コース施行した時点で，著明な肝転移巣の増大，新規肺転移出現を認めた．その後，急速に全身状態悪化し，術後6か月目に永眠された．
Multiple hepatic masses with a gradual increase in size after surgery. (a, b) 1 week post-operation. (a’, b’) 3 weeks post-operation.
UCは原因不明の難治性炎症性腸疾患である．本邦の患者数は増加傾向で，2020年時点で22万人と報告されている．近年，UCに対する内科的治療は著しく進歩しており，難治を理由とした手術症例は年々減少してきている．手術を回避できる症例が増加した一方で，病悩期間の延長により手術適応が癌/dysplasiaの症例が増加してきている．当科のUC手術症例1,698例の検討では，癌/dysplasiaが手術適応となった症例は，難治とほぼ同じ程度にまで増加している1)．UCの累積癌化率は本邦では10年で0.5%，20年で4.1%，30年で6.1%2)，欧米では10年で2.1%，20年で8.5%，30年で17.8%と報告されている3)．これらに対して本邦でも欧米と同様に発症後8～10年経過した症例でのサーベイランス内視鏡が推奨されている4)5)．
癌の局在に関しては，S状結腸，直腸が大多数を占めると報告されており1)，本症例もこれに矛盾しないものであった．UCに合併する症例の組織型は，絶対数的には高分化管状腺癌が最も多いが，低分化腺癌，粘液癌，印環細胞癌，内分泌細胞癌など，通常の大腸癌ではまれな組織型も認められる1)．本症例では癌肉腫という非常にまれな病理組織像が検出されており，癌肉腫を伴ったUCの報告例は，医学中央雑誌（1964年～2021年）で「潰瘍性大腸炎」，「癌肉腫」をキーワードに会議録を除いて検索したかぎり報告例はなく，さらに，「ulcerative colitis」，「carcinosarcoma」，「sarcomatoid carcinoma」をキーワードにPubMed（1950年～2021年）で検索した結果も同様であった．
癌肉腫とは，上皮性成分と非上皮性成分が混在した悪性腫瘍である．既知の文献では“癌肉腫（carcinosarcoma）”，“肉腫瘍癌（sarcomatoid carcinoma）”，“紡錘形細胞癌（spindle cell carcinoma）”，“carcinoma with mesenchymal stroma（間葉系細胞癌）”などの呼称で報告がなされているが，近年の報告では“癌肉腫（carcinosarcoma）”の呼称での報告が主流である．癌肉腫の発生母地は，卵巣，膀胱，子宮，食道，肺，胃，胆囊，胆管などの報告がなされている．癌肉腫の発生についてはさまざまな説が論じられている．大きく分けて上皮，非上皮由来の細胞がそれぞれ癌化する多クローン説と，単一の細胞が癌化し上皮性，非上皮性に分化するという単クローン説が提唱されている6)．近年，消化管の癌肉腫に関しては，癌成分が先行発生し，癌細胞の増殖に伴い肉腫成分に分化していくmetaplastic theoryが支持されている7)．本症例でも，上皮性成分から非上皮性成分へと連続した分化像が確認でき，E-Cadherin，vimentin免疫染色検査でも同様の所見が得られ，metaplastic theoryを支持するものと考えられる．本症例の術前の生検では，粘膜の慢性炎症が指摘されており，colitic cancerの発生を背景に癌肉腫が発生したと考えられる．
UCを背景にもつことから，慢性炎症の癌肉腫発生への関与が疑われるが，UCを背景に癌肉腫を伴った報告例はない．また，肉腫に関しても，Crohn病では肉腫を伴った報告が数例あるが，UCではHIV感染症や，免疫抑制状態を有する患者にKaposi肉腫を伴った報告が散見されるのみあり8)，癌肉腫の発生にUCがどのような影響を与えているかは不明である．
癌肉腫の消化管での発生は比較的少なく，さらに大腸原発のものは1986年にWeidnerら9)が1例目を報告し，以降の報告をPubMed，医学中央雑誌で検索した結果，自験例を含め35例のみであった（Table 1）9)～42)．年齢中央値は67歳（13歳〜86歳），男女比は男性15例，女性19例，不明1例である．原発部位は盲腸3例，上行結腸6例，横行結腸2例，下行結腸5例，S状結腸6例，直腸13例とやや左側結腸，直腸に多い傾向にあった．臨床像は通常の大腸癌と大きく変わらず，ほとんどの症例で大腸癌に準じた治療が行われている．外科的切除が第一選択であり，診断時に多臓器転移のため手術が施行されなかった1例を除き，34例でリンパ節郭清を伴う原発巣切除を行われている．術後にリンパ節転移や遠隔転移の有無に合わせ化学療法，放射線療法が行われている．化学療法の内容としては5-FUを中心に，シスプラチンなどのプラチナ系薬剤，マイトマイシンCやアドリアマイシン，近年ではdoublet（2剤併用療法）と抗EGFR抗体や抗VEGF抗体などの分子標的薬を併用するレジメンが使用されている．本症例でも大腸癌治療ガイドラインに則りFOLFOX+panitumumabの投与を行っている．
| No. | Author | Year | Age/Sex | Site | Size (cm) | Synchronous metastasis | Recurrence | Chemotherapy | Survival post-operative |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Weidner9) | 1986 | 73/M | sigmoid | not described | none | liver, pelvis, LN | 5-FU, MMC (mytomycinC), CP (cyclophosphamid), DOX (doxorubicine), CDDP | 48 months, died of disease |
| 2 | Staroz10) | 1995 | 64/M | descending | not described | none | LN | none | 4 months, died of disease |
| 3 | Roncaroli11) | 1995 | 71/F | rectum | 8 | LN | pelvis (2 months later) | none | 6 months, died of disease |
| 4 | Isimbaldi12) | 1996 | 86/F | ascending | not described | none | none | none | 2 years, disease free |
| 5 | Gentile13) | 1997 | 40/F | cecum | not described | liver | none | none | 2 months, died of disease |
| 6 | Bertram14) | 1997 | 79/F | ascending | not described | liver, LN | none | 5-FU, leucovorin | 5 months, died of disease |
| 7 | Serio15) | 1997 | 69/F | descending | 5.5 | none | none | none | alive at 6 months, follow up |
| 8 | Shoji16) | 1998 | 78/M | descending | 5×3×2 | none | none | mitomycinC | alive at 16 months, follow up |
| 9 | Nakao17) | 1998 | 60/M | transverse | 3×4.2×0.8 | none | none | 5-FU, CDDP | 14 months, disease free |
| 10 | Takeyoshi18) | 2000 | 82/M | rectum | not described | LN | skin | none | 6 months, died of disease |
| 11 | Shah19) | 2001 | 57/F | rectum | not described | spleen | liver, pelvis | not described | 5 months, died of disease |
| 12 | Di Vizio20) | 2001 | 56/F | descending | 20 | none | peritoneal carcinomatosis, liver | intraperitoneal chemohyperthermia (CDDP, mitomycinC) | 21 months, died of disease |
| 13 | Kim21) | 2001 | 41/F | sigmoid | 5×3.3 | LN | liver, lung, brain | 5-FU, leucovorin | 4 months, died of disease |
| 14 | Aramendi22) | 2003 | 84/M | descending (splenic flexure) | 10×6×8 | none | none | none | 4 days, died of disease |
| 15 | Ishida23) | 2003 | 80/F | rectum | 18 | LN | pelvis (5 months later) | none | 6 months, died of disease |
| 16 | Macaigne24) | 2004 | 67/F | rectum | 8 | none | liver, right ureter | adriamycin | 2 months, died of disease |
| 17 | Ekinci25) | 2005 | 39/F | rectum | 6×5 | LN | none | chemotherapy/radiotherapy | alive at 4 months, follow up |
| 18 | Kim26) | 2005 | 71/M | ascending | 10 | abdominal wall, omentum, small and large bowel | none | not described | lost of follow up |
| 19 | Ambrosini-Spaltro27) | 2006 | 81/M | ascending | 7 | liver, LN | none | capecitabin | alive at 24 months, follow up |
| 20 | Tsekouras28) | 2006 | 60/M | rectum | 7 | none | liver, lung, peritoneal implants, local recurrence | 5-FU, leucovorin | 6 months, died of disease |
| 21 | Oztürk29) | 2006 | 65/F | rectum | 2×1.5 | none | none | none | alive at 10 months, follow up |
| 22 | Lee30) | 2008 | 52/F | rectum | 5.5×1.3×6.2 | none | none | none | alive at 60 months, follow up |
| 23 | Jeong31) | 2008 | 13/F | rectum | 13×8.6 | LN | none | chemotherapy | alive at 2 months, follow up |
| 24 | Patel32) | 2009 | 43/F | sigmoid | not described | pelvic LN, liver | none | gemcitabine, taxotere | alive at 2 months, follow up |
| 25 | Shim33) | 2010 | 65/M | ascending | 11×9 | LN | peritoneal carcinomatosis | none | 1 month, died of disease |
| 26 | Mori34) | 2010 | 65/M | sigmoid | 15 | peritoneal carcinomatosis | lung | capecitabin, FOLFIRI+bevacizumab | 10 months, died of disease |
| 27 | Ryu35) | 2012 | 72/F | cecum | 3 | none | none | none | alive at 20 months, follow up |
| 28 | Kołodziejczak36) | 2013 | 83/M | rectum | 30×53×40 | none | none | none | 1 month, died of disease |
| 29 | Deguchi37) | 2013 | 79/F | ascending | 7.5×6 | LN | none | none | alive at 10 months, follow up |
| 30 | Peris Tomas38) | 2013 | 59/? | sigmoid | 10×7 | liver | none | none | 6 months, died of disease |
| 31 | Sudlow39) | 2015 | 80/F | rectum | not described | none | lung | none | 25 months, died of disease |
| 32 | Osholowu40) | 2017 | 68/M | rectum | not described | lung, omentum, LN | none | chemotherapy | not described |
| 33 | Kyriakos Saad41) | 2021 | 67/M | cecum | 12×25 | mesentery, LN | not described | none | lost of follow up |
| 34 | Ohwada42) | 2021 | 48/M | transverse | 9×7×6 | none | none | 5-FU, leucovorin | alive at 18 years, follow up |
| 35 | Our case | 70/F | sigmoid | 3.5×3 | LN | liver | FOLFOX+panitumumab | alive at 3 months, follow up |
特筆すべきは大腸癌肉腫の予後が極めて悪い点である．既報の35例中18例は術後5年以内に死亡が報告されており，術後5年以上の生存が確認されているのはわずか2例の報告のみである．多数の症例で診断時の遠隔転移があるものや，早期の再発を認めている症例が多い．本症例でも診断時には認めなかった肝転移巣が術後1か月で指摘されている．治療に関しては現時点で大腸癌肉腫に対する明確な指針は示されておらず，通常の大腸癌治療ガイドラインに則り治療が行われているのが現状である．
UCに合併した結腸癌肉腫というまれな疾患を経験したので報告した．
利益相反：なし
