幽門側胃切除後の膵内副脾上皮囊胞に対し腹腔鏡下脾温存尾側膵切除術を施行した1例

古川 舜理; 井手 貴雄; 與田 幸恵; 能城 浩和

doi:10.5833/jjgs.2022.0109

Abstract

症例は58歳の女性で，胃癌に対し腹腔鏡下幽門側胃切除術，小腸動静脈奇形に対し腹腔鏡補助下小腸部分切除術施行後であった．経過観察中の胸腹部造影CTで膵尾部に辺縁が濃染される径19 mmの低吸収腫瘤を認めた．造影MRIでも同部位に腫瘤を認め，辺縁が漸増性に増強され，隔壁様構造も疑われた．膵神経内分泌腫瘍疑いの術前診断で，腹腔鏡下脾臓温存膵体尾部切除術を施行した．術後経過は良好だった．病理組織学的検査では，腫瘤に一致した脾臓組織および内部に重層扁平上皮様の上皮に被覆された囊胞を認め，膵内副脾に発生した上皮囊胞と診断された．膵内副脾に発生した上皮囊胞は比較的まれな疾患であり，診断に苦慮することが多い．一方で，幽門側胃切除後に膵体尾部切除を施行する際は残胃の血流に注意する必要がある．今回，幽門側胃切除後の膵内副脾に発生した上皮囊胞に対し，腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行した症例を経験したため報告する．

Translated Abstract

A 58-year-old woman underwent laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer and laparoscopic-assisted partial resection of the small intestine for an arteriovenous malformation. Follow-up contrast-enhanced abdominal CT showed a peripherally enhanced mass lesion of 19 mm in diameter in the tail of the pancreas. Contrast-enhanced MRI also showed a mass lesion at the same site. There was no evidence of recurrence. The patient was diagnosed with a pancreatic neuroendocrine tumor, and laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy was performed. She was subsequently discharged without postoperative complications. A histopathological examination revealed an epithelial cyst arising in the intrapancreatic accessory spleen, which is relatively rare and difficult to diagnose preoperatively. However, there is a need to pay attention to blood flow in the residual stomach while performing distal pancreatectomy in patients with a medical history of gastrectomy. Herein, we report a case of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy for an epithelial cyst arising in an intrapancreatic accessory spleen after distal gastrectomy.

はじめに

膵内副脾に発生した上皮囊胞は，比較的まれな疾患である¹⁾．画像診断技術の進歩により近年報告例は散見されるが，診断に苦慮することも多い．一方で，今日では異時性他臓器腫瘍を経験する機会が増加しており，術後患者に新たな手術を行うことも少なくなく，解剖学的に注意を要する．今回，幽門側胃切除後の膵尾部における膵内副脾に発生した上皮囊胞に対して，腹腔鏡下脾臓温存膵体尾部切除術を施行した症例を経験したので報告する．

症例

症例：58歳，女性

主訴：なし．

既往歴：3年前に胃癌Stage Iに対し，腹腔鏡下幽門側胃切除術後，2年前に小腸動静脈奇形に対し，腹腔鏡補助下小腸部分切除術後だった．

現病歴：上記術後の経過観察目的の胸腹部造影CTで，膵尾部に辺縁が濃染される低吸収腫瘤を認めた．

入院時現症：身長163 cm，体重57.9 kg，BMI 21.8 kg/m²．腹部は腹腔鏡下手術の術創を認めるほかは特記すべき所見を認めなかった．

入院時検査所見：血算・生化学・凝固のいずれも異常所見を認めなかった．腫瘍マーカーはCEA 0.7 ng/ml，CA19-9 7 U/ml，DUPAN2 33 U/ml，NSE 10.9 ng/mlと正常範囲内であった．

腹部造影CT所見：膵尾部に長径19 mmの腫瘤性病変を認めた．腫瘤辺縁は濃染され，中心部に低吸収域を認めた（Fig. 1）．3年前は長径6 mm程度であり，緩徐に増大していた．

Fig. 1 Mass lesion with a diameter of 19 mm in the tail of pancreas, with a contrast effect at the margins of the mass (white arrow).

腹部造影MRI所見： T1強調像でやや低信号（Fig. 2a），T2強調像で高信号を認めた（Fig. 2b）．また，造影T1強調像では，腫瘤辺縁に漸増性の増強効果を認めた（Fig. 2c～e）．

Fig. 2 a. T1-weighted MRI showed a slightly low signal (white arrow). b. T2-weighted MRI showed a high signal (white arrow). c, d, e. Contrast-enhanced T1-weighted MRI showed a progressive contrast effect at the margins of the mass (white arrows).

PET-CT所見：膵尾部の腫瘤およびその他に異常集積は認めなかった．

ソマトスタチン受容体シンチグラフィ所見：膵尾部の腫瘤およびその他に異常集積は認めなかった．

以上より，緩徐な増大傾向を示す膵尾部腫瘤は，PETおよびソマトスタチン受容体シンチグラフィでは異常集積は認めないものの造影CT，MRIでは辺縁に増強効果を持ち，膵神経内分泌腫瘍の囊胞変性が最も疑われた．その他の鑑別診断としては充実性偽乳頭状腫瘍が考えられた．2 cm以下の腫瘍であり，リンパ節郭清は必要ないと判断し，脾動静脈を温存した腹腔鏡下脾臓温存膵体尾部切除術を施行することとした．

手術所見：胃切除後・小腸切除後であり，上腹部を中心に癒着を認めた．再発病巣および腹水はなく，腹膜播種なども認めなかった．膵体尾部を後腹膜から授動し，膵尾動脈はクリッピング後に切離した．圧挫後に膵切離を行い，脾動静脈を温存した脾臓温存膵体尾部切除を施行した．残胃および脾臓の色調は良好であった．手術時間は218分，出血量は15 gだった．

摘出標本肉眼的所見：12.8×8.5 mmの境界明瞭な腫瘤を認め，内部では黒褐色の充実性部分と一部に囊胞形成を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3 A 12.8×8.5 mm mass with well-defined borders in the tail of pancreas. The mass lesion consisted of solid and cystic components (white arrow).

病理組織学的検査所見：腫瘤の充実性部分に一致して，赤脾髄，白脾髄，脾索からなる脾臓組織を認めた．また，その内部に主に重層扁平上皮様の上皮に被覆された囊胞を認め，膵内副脾に発生した上皮囊胞の診断であった（Fig. 4）．

Fig. 4 Splenic tissue in the solid component of the mass lesion, with an epithelial cyst in the splenic tissue (black arrow). The splenic and pancreatic tissues are separated by the black dotted line.

術後経過：術後経過は良好で術後9日目に自宅退院となった．

考察

副脾は比較的高頻度に認め，剖検例では2,700例中291例（10.8%）に認める¹⁾．存在部位として，脾門部（41%），脾腎間膜（23%），胃脾間膜（13%）の順に多く，膵尾部内には11%程度で発生すると報告されている²⁾．その一方で，脾臓は中胚葉由来であり上皮成分を欠くため，囊胞性疾患を発生することは0.5～2%と少ないとされる³⁾．膵内副脾に発生した上皮囊胞は1980年にDavidsonら⁴⁾によって初めて報告され，以降，報告例が散見される．医学中央雑誌で「膵内副脾」，「上皮囊胞」，「epithelial cyst」をキーワードに検索したところ，1987年～2022年の36年間で，本邦において50例の手術報告を認め，比較的まれな疾患といえる（Table 1）^5)～49)．これらの報告例および自験例を合わせた51例の集計では，年齢は平均48歳（13～75歳），性別は男性が17例，女性が34例と女性に多い傾向があった．臨床所見としては，腹痛を認めた症例が散見されるが，無症候性が最も多く，本症例と同様に他疾患の経過観察中に偶然発見された症例が多かった．また，全例で膵尾部に見られ，腫瘍径は平均32.8 mm（7～100 mm）だった．術式に関しては，開腹が35例，腹腔鏡が16例と開腹手術施行例が多く，脾臓温存症例が29例，脾合併切除症例が22例だった．2例で核出術が施行され²³⁾⁴⁹⁾，術中迅速検査に提出し確定診断を得ている症例も認めた²³⁾．術前診断に関しては，粘液性囊胞腫瘍が16例と最も多く，次いで，神経内分泌腫瘍，充実性偽乳頭腫瘍，漿液性囊胞腫瘍の順に多かった．術前に膵内副脾上皮囊胞を鑑別として挙げられていた症例は，51例中9例にとどまり，いずれも悪性疾患が否定できずに手術が施行されていた．一方で，各種検査により膵内副脾上皮囊胞と診断され，手術を行わずに経過観察が行われた報告例はわずか4例のみで，99mTc硫黄コロイドシンチグラフィ¹⁶⁾⁵⁰⁾やsuper paramagnetic iron oxide（以下，SPIOと略記）造影MRI^50)～52)，超音波内視鏡下穿刺吸引法¹⁶⁾によって診断されていた．99mTc硫黄コロイドシンチグラフィは，肝臓や脾臓などの網内系細胞の存在する部位でコロイドが貪食されて集積することを利用したものであり，膵内副脾の存在を証明することに有用であると考えられる⁵³⁾．また，SPIO造影MRIも同様に，網内系細胞に取り込まれ，T2強調画像で充実性部分が脾臓と同等の信号低下を示すことから，膵内副脾の診断が可能である⁵¹⁾．しかし，これらの画像検査は診断の一助とはなるが，確定診断とはならず，経過観察するうえではUchidaら⁵¹⁾の超音波内視鏡下穿刺吸引法のように病理組織学的診断が有用であろう．本疾患は良性疾患であるため，あらゆる手段で術前診断が可能な場合は，手術の必要性はないと考えられる．しかし，術前診断は極めて困難であるため，現状として，悪性疾患などを鑑別とした診断的治療を施行されていることが多い．また，既存の報告では開腹症例や脾合併切除症例が多く，本症例のような低悪性度疾患が鑑別として挙がる場合は，脾臓温存膵体尾部切除術や核出術などの縮小手術，さらには腹腔鏡を用いた低侵襲手術が適していると考えられる．

Table 1 Reported cases of epithelial cyst in an intrapancreatic accessory spleen

No	Author	Year	Age	Sex	Position	Size (mm)	Approach	Preoperative diagnosis	Spleen
1	Jibu⁵⁾	1987	37	M	distal	40	Open	CT	preserve
2	Kanemaki⁶⁾	1995	48	M	distal	15	Open	CT	preserve
3	Furukawa⁷⁾	1996	36	F	distal	35	Open	SCN, CT	preserve
4	Inaba⁸⁾	1999	60	F	distal	—	Open	SCN, MT	preserve
5	Inaba⁸⁾	1999	35	F	distal	—	Open	SCN, MT	preserve
6	Horibe⁹⁾	2001	48	F	distal	—	Open	MCN	non preserve
7	Kawasaki¹⁰⁾	2001	35	M	distal	—	Open	SCN	non preserve
8	Sakamoto¹¹⁾	2003	40	F	distal	20	Laparoscopy	MCN	preserve
9	Aragaki¹²⁾	2003	50	M	distal	—	Open	CT	non preserve
10	Kanazawa¹³⁾	2004	58	F	distal	25	Open	MT	preserve
11	Harada¹⁴⁾	2004	16	M	distal	100	Open	—	preserve
12	Watanabe¹⁵⁾	2004	55	F	distal	35	Open	MCN	non preserve
13	Kimura¹⁶⁾	2006	40	F	distal	25	Laparoscopy	MCN	preserve
14	Kitagawa¹⁷⁾	2006	57	F	distal	18	Open	NET	non preserve
15	Kuriyama¹⁸⁾	2006	59	F	distal	35	Open	MCN	preserve
16	Takayama¹⁹⁾	2006	44	M	distal	20	Open	NET	preserve
17	Hirooka²⁰⁾	2008	61	F	distal	32	Open	MCN	preserve
18	Kadota²¹⁾	2008	—	F	distal	60	Open	CT	non preserve
19	Shiraishi²²⁾	2008	39	F	distal	30	Open	MCN	non preserve
20	Yuasa²³⁾	2009	45	F	distal	20	Open	MCN, SCN, IPMN	preserve
21	Mitsuhashi²⁴⁾	2009	32	F	distal	80	Open	MCN, SPN, SCN	non preserve
22	Nomura²⁵⁾	2009	74	M	distal	—	Open	NET	preserve
23	Nomura²⁵⁾	2009	60	M	distal	10	Open	IAS, MT	preserve
24	Nomura²⁵⁾	2009	75	F	distal	7	Open	NET	preserve
25	Nakahira²⁶⁾	2009	42	F	distal	25	Open	MCN, NET	preserve
26	Itano²⁷⁾	2010	67	M	distal	—	Laparoscopy	IAS, MT	non preserve
27	Hirose²⁸⁾	2010	68	F	distal	30	Open	IAS, SCN, NET	non preserve
28	Unno²⁹⁾	2010	40	F	distal	—	Open	SPN	preserve
29	Tamura³⁰⁾	2010	29	F	distal	23	Open	MT, SPN	non preserve
30	Hashimoto³¹⁾	2011	48	M	distal	38	Laparoscopy	IAS, SPN, NET	non preserve
31	Takahashi³²⁾	2011	38	F	distal	25	Open	CT	non preserve
32	Imura³³⁾	2013	35	F	distal	30	Laparoscopy	SPN	preserve
33	Kodama³⁴⁾	2013	32	F	distal	63	Laparoscopy	IAS, pseudocyst	preserve
34	Shinohara³⁵⁾	2014	43	F	distal	27	Open	MCN	non preserve
35	Nakano³⁶⁾	2015	47	M	distal	65	Open	IAS, MT	non preserve
36	Hirata³⁷⁾	2015	39	F	distal	45	Open	MCN	non preserve
37	Moro³⁸⁾	2015	35	M	distal	44	Laparoscopy	IAS, MCN, NET	preserve
38	Hara³⁹⁾	2016	70	M	distal	20	Open	IAS, MT	non preserve
39	Ohata⁴⁰⁾	2016	65	M	distal	25	Laparoscopy	PT	preserve
40	Fujii⁴¹⁾	2016	60	F	distal	35	Laparoscopy	IPMN	preserve
41	Fujii⁴¹⁾	2016	50	F	distal	40	Laparoscopy	MCN	preserve
42	Kato⁴²⁾	2016	33	F	distal	30	Laparoscopy	SPN	preserve
43	Yokota⁴³⁾	2017	13	F	distal	15	Open	IAS, SPN, NET	preserve
44	Seki⁴⁴⁾	2017	47	M	distal	—	Open	IPMN, NET	non preserve
45	Oshima⁴⁵⁾	2019	50	F	distal	25	Open	SPN	non preserve
46	Sakamoto⁴⁶⁾	2020	54	M	distal	—	Laparoscopy	SCN, MCN	non preserve
47	Takagi⁴⁷⁾	2020	73	M	distal	24	Open	MT	non preserve
48	Sugitani⁴⁸⁾	2021	66	F	distal	50	Laparoscopy	MCN	non preserve
49	Sugitani⁴⁸⁾	2021	52	F	distal	30	Laparoscopy	MT	preserve
50	Yu⁴⁹⁾	2022	60	F	distal	15	Laparoscopy	PT	preserve
51	Our case		58	F	distal	12.8	Laparoscopy	NET, SPN	preserve

CT: cystic tumor, SCN: serous cystic neoplasm, MT: malignant tumor, MCN: mucinous cystic neoplasm, NET: neuroendocrine tumor, IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, SPN: solid pseudopapillary neoplasm, IAS: intrapancreatic accessory spleen, PT: pancreatic tumor

一方，本症例の場合，幽門側胃切除後の症例であったことも論点として挙げられる．胃の血流は，左右胃動脈，左右胃大網動脈，短胃動脈，後胃動脈により主に支配されており，胃粘膜内にも豊富な血管網が存在する．しかし，悪性疾患に対する幽門側胃切除後に膵体尾部切除術を施行する場合，脾動脈切除による短胃動脈や後胃動脈からの血流が途絶するため，残胃虚血を来すことが危惧される．これまでにも幽門側胃切除後の膵体尾部切除術は報告されており，医学中央雑誌で「幽門側胃切除」，「膵体尾部切除」をキーワードに検索したところ，1987年～2022年の36年間で，自験例を含め，本邦において52例の報告を認めた（Table 2）^54)～73)．そのうち，腹腔鏡下手術の報告は自験例を含め5例のみであった．胃切除から膵体尾部切除までの平均期間は16.8年（0～48年）であり，6例は同時に施行されていた．術中出血量が多い症例や手術時間が長い症例が散見され，癒着剥離操作などの影響が考えられた．術後の観察期間や脾臓温存の有無など詳細不明例も多く，制限はあるが，術後合併症としてはISGPS Grade B以上の膵液瘻は8例に認め，通常の膵体尾部切除術後の膵液瘻の発生率と同等程度と思われた．残胃切除を要した症例は7例あり，6例で残胃部分切除，1例で残胃全摘が施行されていた．残胃部分切除に関しては，高度癒着や膵腫瘍の直接浸潤のため残胃の一部を合併切除されており，全層での単純閉鎖や新たな再建が施行されていた．一方，残胃全摘が施行された症例は，ICG蛍光法によって残胃の虚血が確認されていた．また，術後に残胃虚血に伴う合併症を来した症例は2例と少なかったが，いずれも術中に残胃部分切除が施行されており，縫合閉鎖した部位に術後縫合不全や残胃穿孔を来していた．Takahashiら⁵⁷⁾は，残胃部分切除によって粘膜下層に存在する微小血管ネットワークが一部破綻することで術後合併症をじゃっ起した可能性に言及し，残胃部分切除は推奨しないとしている．また，残胃の血流に関しては，幽門側胃切除から長期間経過すると左下横隔動脈や食道動脈の分枝が側副血行路として発達する可能性が指摘されており⁵⁷⁾，術前に画像検査を用いて残胃血流を評価することが重要である．本症例においては，脾動静脈が温存可能であったことと，さらには胃切除から3年の経過で左下横隔動脈からの側副血行路が発達していた．術前評価において側副血行路の発達がなく，術中に脾動静脈が温存できなかった場合は，残胃虚血を考慮して，残胃全摘も検討せざるをえなかったであろう．

Table 2 Reported cases of laparoscopic distal pancreatectomy after gastrectomy

No	Author	Year	Age	Sex	Disease of stomach	Operation procedure for stomach	Interval (year)	Disease of pancreas	Approach	Splenic artery and vein	Resection of remnant stomach	Operation time (min)	Blood loss (g)	Postoperative complications	Hospital stay (day)
1	Otsuka⁵⁴⁾	2007	72	F	Gastric cancer	DG, —	0	Chronic pancreatitis	Open	preserve	none	465	630	POPF Grade B	—
2	Imamura⁵⁵⁾	2013	70	F	Gastric cancer	DG, B-I	0	NET	Laparosopy	preserve	none	309	46	POPF Grade B, Diabetes	39
3	Fukase⁵⁶⁾	2013	54	M	Gastric ulcer	DG, B-II	33	Chronic pancreatitis	Open	—	none	—	—	none	—
4	Fukase⁵⁶⁾	2013	58	M	Gastric ulcer	DG, B-I	39	Chronic pancreatitis	Open	—	none	—	—	none	—
5	Fukase⁵⁶⁾	2013	83	M	Gastric cancer	DG, B-I	22	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
6	Fukase⁵⁶⁾	2013	52	M	Gastric cancer	DG, B-II	6	IPMC	Open	—	none	—	—	none	—
7	Fukase⁵⁶⁾	2013	59	M	Gastric cancer	DG, R-Y	2	NET	Open	—	none	—	—	none	—
8	Takahashi⁵⁷⁾	2013	75	—	Gastric cancer	DG, B-I	2	Pancreatic cancer	Open	—	partial resection	—	—	none	—
9	Takahashi⁵⁷⁾	2013	69	—	Gastric cancer	DG, B-I	11	Pancreatic cancer	Open	—	partial resection	—	—	POPF Grade C, Leakage	—
10	Takahashi⁵⁷⁾	2013	63	—	Gastric cancer	DG, R-Y	13	Pancreatic cancer	Open	—	partial resection	—	—	POPF Grade B, Perforation	—
11	Takahashi⁵⁷⁾	2013	70	—	Gastric cancer	DG, B-I	8	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
12	Takahashi⁵⁷⁾	2013	67	—	Gastric cancer	DG, B-II	12	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
13	Takahashi⁵⁷⁾	2013	74	—	Gastric cancer	DG, B-II	20	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
14	Takahashi⁵⁷⁾	2013	74	—	Gastric cancer	DG, B-I	25	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
15	Takahashi⁵⁷⁾	2013	57	—	Gastric cancer	DG, B-II	30	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
16	Takahashi⁵⁷⁾	2013	74	—	Benign	DG, B-II	34	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
17	Takahashi⁵⁷⁾	2013	66	—	Benign	DG, B-II	44	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
18	Morita⁵⁸⁾	2014	59	M	Gastric ulcer	DG, B-I	34	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	—	—	none	11
19	Sugita⁵⁹⁾	2016	67	M	Gastric cancer	DG, B-I	0	NET	Laparosopy	preserve	none	520	593	Diabetes	26
20	Matsuki⁶⁰⁾	2016	81	M	Gastric cancer	DG, B-I	11	IPMN	Open	—	none	—	—	none	—
21	Matsuki⁶⁰⁾	2016	63	F	Gastric cancer	DG, B-I	3	IPMC	Open	—	none	—	—	none	—
22	Matsuki⁶⁰⁾	2016	76	F	Gastric cancer	DG, B-I	—	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
23	Matsuki⁶⁰⁾	2016	77	M	Gastric cancer	DG, B-II	—	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
24	Matsuki⁶⁰⁾	2016	67	F	—	DG, B-I	—	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
25	Matsuki⁶⁰⁾	2016	72	M	—	DG, B-I	—	NET	Open	—	none	—	—	none	—
26	Matsuki⁶⁰⁾	2016	90	M	Gastric ulcer	DG, B-I	39	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
27	Matsuki⁶⁰⁾	2016	49	M	Gastric ulcer	DG, B-I	14	NET	Open	—	none	—	—	none	—
28	Matsuki⁶⁰⁾	2016	80	M	Benign	DG, B-I	45	Pancreatic cancer	Open	—	none	—	—	none	—
29	Matsuki⁶⁰⁾	2016	88	M	Gastric cancer	DG, B-I	25	IPMC	Open	non preserve	none	—	—	none	17
30	Ichikawa⁶¹⁾	2017	80	F	Gastric cancer	DG, B-I	20	IPMN	Open	non preserve	none	—	—	none	10
31	Kobayashi⁶²⁾	2018	71	M	Gastric cancer	DG, B-I	1.7	Pancreatic metastasis	Open	preserve	none	—	—	none	12
32	Ohtani⁶³⁾	2018	64	F	Gastric cancer	DG, B-I	7	SCN	Open	preserve	none	344	86	none	7
33	Fujiwara⁶⁴⁾	2019	77	M	Gastric cancer	DG, B-I	16	Pancreatic cancer	Laparosopy	non preserve	none	635	940	POPF Grade B	51
34	Ezaki⁶⁵⁾	2019	92	M	Gastric cancer	DG, B-I	14	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	—	—	Pneumonia	—
35	Fujita⁶⁶⁾	2020	70	M	Gastric cancer	DG, R-Y	0	Chronic pancreatitis	Open	non preserve	none	—	—	Anastomotic stricture	77
36	Ogasawara⁶⁷⁾	2020	53	M	Gastric cancer	DG, B-I	20	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	—	—	none	42
37	Kimura⁶⁸⁾	2020	85	M	Gastric ulcer	DG, B-I	28	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	166	350	Delirium	—
38	Kimura⁶⁸⁾	2020	71	M	Gastric ulcer	DG, B-I	30	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	166	350	none	—
39	Kimura⁶⁸⁾	2020	82	M	Gastric cancer	DG, B-I	26	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	166	350	Adrenal insufficiency	—
40	Kimura⁶⁸⁾	2020	69	M	Gastric cancer	DG, B-I	11	IPMN	Open	non preserve	none	166	350	none	—
41	Kimura⁶⁸⁾	2020	72	M	Gastric ulcer	DG, B-I	48	Pancreatic cancer	Open	non preserve	partial resection	166	350	none	—
42	Kimura⁶⁸⁾	2020	86	M	Gastric ulcer	DG, B-I	30	Pancreatic cancer	Open	non preserve	partial resection	166	350	Pleural effusion	—
43	Kimura⁶⁸⁾	2020	84	F	Gastric cancer	DG, R-Y	5	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	166	350	POPF Grade B	—
44	Kimura⁶⁸⁾	2020	60	M	Gastric cancer	DG, B-I	5	Pancreatic cancer	Open	non preserve	partial resection	166	350	none	—
45	Kimura⁶⁸⁾	2020	68	M	Gastric ulcer	DG, B-I	34	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	166	350	none	—
46	Morimoto⁶⁹⁾	2021	80	M	Gastric cancer	DG, R-Y	0	Pancreatic cancer	Open	non preserve	total resection	560	444	POPF Grade B	51
47	Asari⁷⁰⁾	2021	68	M	Gastric cancer	DG, —	3	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	—	—	none	—
48	Tsukada⁷¹⁾	2022	78	F	Gastric cancer	DG, B-I	21	Pancreatic cancer	Open	non preserve	none	—	—	none	10
49	Miyasaka⁷²⁾	2022	77	F	Gastric cancer	PPG, no	1.8	IPMN	Open	preserve	none	243	a little	Diabetes	16
50	Kawaguchi⁷³⁾	2022	55	M	Gastric cancer	DG, R-Y	0	IPMN	Laparosopy	preserve	none	555	512	POPF Grade B	32
51	Our case		58	F	Gastric cancer	DG, B-I	3	Epitelial cyst	Laparosopy	preserve	none	218	15	none	9

DG: distal gastrectomy, PPG: pylorus-preserving gastrectomy, B-I: Billroth I anastomosis, B-II: Billroth II anastomosis, R-Y: Roux-en-Y anastomosis, IPMC: intraductal papillary mucinous carcinoma, NET: neuroendocrine tumor, IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, SCN: serous cyst neoplasm, POPF: postoperative pancreatic fistula

今後は，術前評価として造影CTなどによる術前血流シミュレーションやICG などを用いた術中ナビゲーションシステムの活用も期待される⁵⁸⁾．脾動静脈を切除する術式を選択する場合は，残胃切除を併設せざるをえないことがあると考えられ，その場合は，患者の了解が必要であることはいうまでもない．膵内副脾に発生した上皮囊胞に対して腹腔鏡下脾臓温存膵体尾部切除術を施行した症例を報告した．本来，経過観察が可能な疾患ではあるが，切除を考慮する際は低侵襲かつ機能温存術式を選択すべきと考える．

利益相反：なし

文献

1) Halpert B, Gyorkey F. Lesions observed in accessory spleens of 311 patients. Am J Clin Pathol. 1959;32:165–168.
2) Wadham BM, Adams PB, Johnson MA. Incidence and location of accessory spleens. N Engl J Med. 1981;304:1111.
3) 長谷川宗吉，吉川和彦，亥口勝彦，山下隆史，黄河清，南波明範，ほか．脾嚢腫について．外科診療．1975;17:439–446.
4) Davidson ED, Campbell WG, Hersh T. Epidermoid splenic cyst occurring in an intrapancreatic accessory spleen. Dig Dis Sci. 1980;25:964–967.
5) 治部達夫，永井秀雄，仙波大石，和田祥之，黒田慧，森岡恭彦，ほか．膵内副脾より発生したepidermoid cystの1例．日本消化器病学会雑誌．1987;84:1859–1862.
6) 印牧直人，中澤三郎，芳野純治，山雄健次，乾和郎，山近仁，ほか．epidermoid cystを伴った膵内副脾の1例．日本消化器病学会雑誌．1995;92:1212–1216.
7) 古川剛，大橋計彦，戸田信正，栗本組子，日比野清富，新田康夫，ほか．膵内副脾にみられたepidermoid cystの1例．膵臓．1996;11:304–310.
8) 稲葉圭介，清水泰博，安井健三，紀藤毅，大橋計彦，山雄健次，ほか．膵内副脾に発生したepidermoid cystの2例．手術．1999;53:809–812.
9) Horibe Y, Murakami M, Yamao K, Imaeda Y, Tashiro K, Kasahara M. Epithelial inclusion cyst (epidermoid cyst) formation with epithelioid cell granuloma in an intrapancreatic accessory spleen. Pathol Int. 2001;51:50–54.
10) 川崎陽介，土田明，佐々木民人，森中賢二，井上寛己，刈屋憲次，ほか．膵内副脾に発生したEpidermoid cystの1例．膵臓．2001;16:391–396.
11) 阪本研一，広瀬一，山田卓也，安村幹央，松尾浩，島本強，ほか．腹腔鏡補助下膵部分切除術を施行した膵内副脾epidermoid cystの1例．日本消化器外科学会雑誌．2003;36:278–282.
12) 新垣淳也，久高学，山城和也，宮里浩，照屋剛，与儀実津夫．膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2003;64:1740–1744.
13) Kanazawa H, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K, Yuasa N, Oda K, et al. Epidermoid cyst in an intrapancreatic accessory spleen: a case report. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:61–63.
14) 原田宏海，大内泰文，藤井進也，中西順子，上田毅，廣岡保明，ほか．膵内副脾に生じたepidermoid cystの1例．臨床放射線．2004;49:1162–1165.
15) Watanabe H, Yamaguchi Y, Ohtsubo K, Mouri H, Motoo Y, Yamashita K, et al. Epidermoid cyst of the intrapancreatic accessory spleen producing CA19-9. Dig Endosc. 2004;16:244–248.
16) 木村真樹，山田卓也，木山茂，関野考史，松尾浩，竹村博文．膵内副脾に合併した類上皮腫の2例．日本臨床外科学会雑誌．2006;67:2712–2716.
17) 北川敬之，金子源吾，堀米直人，平栗学，千賀脩，金井信一郎．膵内副脾に生じたepithelial cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2006;67:2172–2176.
18) 栗山直久，世古口務，三枝庄太郎，湯浅浩行，井戸政佳，伊藤史人，ほか．膵内副脾に発生したepithelial cystの1例．日本消化器病学会雑誌．2006;103:1391–1396.
19) 高山敬子，森下慶一，前出幸子，羽鳥隆，清水京子，白鳥敬子．石灰化を伴う非機能性膵内分泌腫瘍との鑑別が困難であった副脾内epidermoid cystの1例．消化器画像．2006;8:531–534.
20) 肱岡範，一二三倫郎，吉永秀哉，竹熊与志，川口哲，北田英貴，ほか．MCNとの鑑別が困難であった膵内副脾に発生したEpithelial cystの1例．肝胆膵画像．2008;10:352–355.
21) 門田球一，羽場礼次，串田吉生，香月奈穂美，坂東健次，宮井由美．膵内の副脾に発生した類表皮嚢胞の1例．診断病理．2008;25:117–120.
22) 白石治，亀井敬子，石川原，中居卓也，竹山宜典，塩崎均，ほか．膵内副脾epidermoid cystの1症例．日本外科系連合学会誌．2008;33:213–217.
23) 湯浅吉夫，角重信，中光篤志，今村祐司，香山茂平，羽田野直人．膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70:548–553.
24) 三橋登，大塚将之，木村文夫，清水宏明，吉留博之，宮崎勝．膵内副脾に発生した類表皮嚢胞の1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70:1188–1193.
25) 野村尚弘，竹田伸，野本周嗣，金住直人，粕谷英樹，杉本博行，ほか．膵内副脾の3例．胆と膵．2009;30:807–814.
26) 中平伸，杉本圭司，吉岡康多，吉田敦子，宇治公美子，鈴木玲，ほか．膵悪性腫瘍と鑑別困難であった膵内副脾に発生した類表皮嚢腫の1例．癌と化学療法．2009;36:2413–2415.
27) Itano O, Chiba N, Wada T, Yuasa Y, Sato T, Ishikawa H, et al. Laparoscopic resection of an epidermoid cyst originating from an intrapancreatic accessory spleen: report of a case. Surg Today. 2010;40:72–75.
28) 廣瀬淳史，松木伸夫，竹下雅樹，吉本勝博，細正博．膵内副脾に発生したepithelial cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2010;71:1860–1865.
29) 海野純，持田淳弘，三上恵美子，佐野俊和，三浦達也，富地信和．膵内副脾に発生したEpithelial cyst（epidermoid cyst）の一例．岩手県立病院医学会雑誌．2010;50:1–5.
30) 田村達郎，西原承浩，神藤理，水山陽子，中河宏治，大野良興．膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2010;71:2965–2969.
31) 橋本敏章，古井純一郎，伊藤裕司，北島正親，井上諭．出血を契機に増大した膵内副脾epidermoid cystの1例．日本臨床外科学会雑誌．2011;72:2931–2935.
32) 高橋祐輔，中川国利，鈴木幸正，遠藤公人，小林照忠．膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．日本外科系連合学会誌．2011;36:861–864.
33) 井村仁郎，宮田完志，湯浅典博，竹内英司，後藤康友，三宅秀夫，ほか．膵内副脾に発生した類上皮嚢胞の1例．胆と膵．2013;34:257–262.
34) 児玉芳尚，櫻井康雄，立元将太，小山内学，潟沼朗生，高橋邦幸，ほか．膵尾部の膵内副脾に発生した類上皮嚢胞の1例．臨床放射線．2013;58:828–833.
35) 篠原芙美，古川善也，斎宏，坂野文香，花ノ木睦巳，久留島仁，ほか．粘液性嚢胞腫瘍と鑑別困難であった膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例　本邦既報54例との比較検討．日本消化器病学会雑誌．2014;111:566–575.
36) 中野亮介，福田敏勝，河島茉澄，山口恵美，高橋元，中原雅浩．高CA19-9血症を呈した膵内副脾epidermoid cystの1例．外科．2015;77:242–246.
37) 平田祐一，有坂好史，久津見弘，酒井新，竹中完，塩見英之，ほか．Cyst in cyst様構造を呈し，膵粘液性嚢胞腫瘍との鑑別が困難であった膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．日本消化器病学会雑誌．2015;112:1858–1867.
38) 諸和樹，皆川昌広，高野可赴，滝沢一泰，三浦宏平，永橋昌幸，ほか．膵内副脾に生じた類上皮嚢胞の1例．新潟医学会雑誌．2015;129:401–407.
39) 原佑樹，佐野勝廣，市川智章，岡本光順，永田耕治．画像診断と病理　膵内副脾の類表皮嚢胞．画像診断．2016;36:1228–1229.
40) 大畠将義，發知将規，藤井正彦，古手川洋志，吉山広嗣，河崎秀樹．膵内副脾に発生したepidermoid cystを伴う直長癌に対し腹腔鏡下超低位前方切除と用手補助腹腔鏡下尾側膵切除を一期的に施行した1例．四国医学雑誌．2016;72:113–118.
41) Fujii M, Yoshioka M, Shiode J. Two cases of an epidermoid cyst developing in an intrapancreatic accessory spleen identified during laparoscopic distal pancreatectomy. Intern Med. 2016;55:3137–3141.
42) Kato S, Mori H, Zakimi M, Yamada K, Chinen K, Arashiro M, et al. Epidermoid cyst in an intrapancreatic accessory spleen: case report and literature review of the preoperative imaging findings. Intern Med. 2016;55:3445–3452.
43) 横田直樹，窪田正幸，小林隆，荒井勇樹，大山俊之．小児期に発見された膵内副脾に発生した類皮嚢胞（epidermoid cyst）の1例．日本小児外科学会雑誌．2017;53:89–93.
44) 関博章，安井信隆，嶋田昌彦，松本秀年．膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．臨牀と研究．2017;94:1163–1166.
45) 大島健史，三田村知佳，高山幸久，田中厚生，渡辺秀幸，植田圭二郎，ほか．診断に苦慮した膵内副脾由来の類表皮嚢胞の1例．臨床放射線．2019;64:1461–1466.
46) 阪本卓也，武田裕，大村仁昭，桂宜輝，今田絢子，高瀬洪生，ほか．膵内副脾に発生したEpithelial Cystの1例．癌と化学療法．2020;47:673–675.
47) Takagi C, Hoshi N, Kikuchi Y, Shirakawa H, Tomikawa M, Ozawa I, et al. Epidermoid cyst within an intrapancreatic accessory spleen exhibiting abrupt changes in serum carbohydrate antigen 19-9 level: a case report. Surg Case Rep. 2020;6:133.
48) 杉谷純，後藤崇，田中智章，谷口正次，古賀倫太郎．腹腔鏡下に切除した膵内副脾に発生した類上皮嚢胞の2例．日本臨床外科学会雑誌．2021;82:1736–1743.
49) 尤曉琳，松井洋人，松隈聰，新藤芳太郎，徳光幸生，永野浩昭．腹腔鏡下核出術にて診断し得た膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例．手術．2022;76:353–357.
50) 杉本央，小林満，藤野寿幸，斎藤大輔，森雅信，太田保．画像診断にて手術を回避できた膵腫瘤の1例．尾道市立市民病院医学雑誌．2003;18:91–94.
51) Uchida D, Tsutsumi K, Kato H, Okada H. An intrapancreatic accessory spleen that was difficult to diagnose due to temporal changes after splenectomy. Intern Med. 2018;57:681–685.
52) 坂本聡子，松永敬二，ウッドハムス玲子，藤井馨，入江つぐみ，小笠原豪，ほか．嚢胞成分を伴った膵内副脾が疑われた1例．臨床放射線．2011;56:1274–1275.
53) Fink AM, Kulkarni S, Crowley P, Crameri JA. Epidermoid cyst in a pancreatic accessory spleen mimicking an infected abdominal cyst in a child. AJR Am J Roentgenol. 2002;179:206–208.
54) Otsuka Y, Kunisaki C, Ono H, Sato T, Yamada R, Sugimori K, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy combined with distal gastrectomy for distal pancreatic lesion and gastric cancer: report of a case. Surg Today. 2007;37:159–161.
55) 今村和広，小林里絵，畑尾史彦，高西喜重郎，高見実，松本潤．完全腹腔鏡下幽門側胃切除に脾動静脈温存膵尾部切除を併施した1例．手術．2013;67:1131–1134.
56) 深瀬耕二，元井冬彦，海野倫明．【肝胆膵外科における再切除と再手術】胃切除後膵切除．手術．2013;67:1061–1066.
57) Takahashi H, Nara S, Ohigashi H, Sakamoto Y, Gotoh K, Esaki M, et al. Is preservation of the remnant stomach safe during distal pancreatectomy in patients who have undergone distal gastrectomy? World J Surg. 2013;37:430–436.
58) 森田剛文，坂口孝宣，海野直樹，木内亮太，武田真，平出貴乗，ほか．幽門側胃切除後の膵体尾部切除における残胃血流評価として術中indocyanine green蛍光造影を行った1例．日本消化器外科学会雑誌．2014;47:762–767.
59) Sugita H, Kuroki H, Akiyama T, Daitoku N, Tashima R, Tanaka H, et al. Hand-assisted laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy combined with laparoscopic distal gastrectomy for the treatment of pancreatic neuroendocrine tumor with early gastric cancer: report of a case. Int J Surg Case Rep. 2016;28:258–261.
60) 松木裕輝，森隆太郎，松山隆生，熊本宜文，武田和永，遠藤格．術中ICG蛍光法で残胃血流を確認した幽門側胃切除術後膵尾部癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2016;77:2287–2293.
61) 市川洋平，伊藤康博，坊岡英祐，三原康紀，西谷慎，半田寛，ほか．残胃血流評価として術中ICG蛍光造影が有用であった幽門側胃切除術後膵体尾部切除の1例．胆と膵．2017;38:1433–1437.
62) 小林裕幸，黒川剛，清水稔，中山裕史，菱田光洋，鳥居康二，ほか．脾温存膵体尾部切除を行った胃癌術後孤立性膵転移の1例．日本臨床外科学会雑誌．2018;79:1851–1857.
63) 大谷広美，八木草彦，椿雅光，渡邊常太，原田雅光，河崎秀樹．開腹幽門側胃切除術後に，脾動静脈脾温存腹腔鏡下膵体尾部切除術を施行した，膵漿液性囊胞腺腫の1例．愛媛医学．2018;37:182–187.
64) 藤原康弘，松井洋人，徳光幸生，新藤芳太郎，松隈聰，兼清信介，ほか．幽門側胃切除後の膵体尾部癌に対して腹腔動脈合併膵体尾部切除を施行した1例．癌と化学療法．2019;46:543–545.
65) 江崎さゆり，冨丸慶人，野口幸藏，長瀬博次，荻野崇之，広田将司，ほか．幽門側胃切除後の膵体尾部切除術における残胃血流評価として術中ICG蛍光造影および残胃組織酸素飽和度測定を行った1例．癌と化学療法．2019;46:2045–2047.
66) 藤田脩斗，久保田哲史，松川啓義，石田道拡，丁田泰宏，佐藤太祐，ほか．術中ICG蛍光法を用いて幽門側胃切除と脾摘を伴う膵体尾部切除を同時施行した1例．癌と化学療法．2020;47:519–521.
67) 小笠原健太，長谷部達也，奈良昌樹，野崎剛，大石晋，吉原秀一．幽門側胃切除後の膵癌に対しICG蛍光法を用いて残胃温存膵体尾部切除術を行った1例．癌と化学療法．2020;47:2415–2417.
68) Kimura J, Okabayashi T, Sui K, Matsumoto T, Murokawa T, Iwata J, et al. Feasibility of preserving the remnant stomach during distal pancreatectomy after distal gastrectomy. Surg Today. 2020;50:1394–1401.
69) Morimoto M, Taniguchi K, Yamamoto O, Naka T, Sugitani A, Fujiwara Y. Evaluation of blood supply with indocyanine green fluorescence in resection for concurrent gastric and pancreatic cancer: a case report. Yonago Acta Med. 2021;64:133–136.
70) Asari S, Toyama H, Goto T, Yamashita H, Nanno Y, Ishida J, et al. Indocyanine green (ICG) fluorography and digital subtraction angiography (DSA) of vessels supplying the remnant stomach that were performed during distal pancreatectomy in a patient with a history of distal gastrectomy: a case report. Clin J Gastroenterol. 2021;14:1749–1755.
71) 塚田暁，田中智規，小松優香，津田晋，坪井香保里，八木健．術中ICG蛍光法で残胃血流評価を行った幽門側胃切除術後膵体尾部切除術の1例．臨床外科．2022;77:487–492.
72) Miyasaka Y, Irie H, Maki T, Kusaba H, Koreeda N, Hirano Y, et al. Laparoscopic splenic vessel–preserving distal pancreatectomy after laparoscopic pylorus–preserving gastrectomy: a case report. Asian J Endosc Surg. 2022;15:859–862.
73) Kawaguchi S, Okubo S, Haruta S, Shindoh J, Hashimoto M, Ueno M. Indocyanine green fluorescence angiography-guided simultaneous laparoscopic distal gastrectomy and spleen-preserving distal pancreatectomy for conserving the gastrosplenic ligament: a case report. Int J Surg Case Rep. 2022;92:106803.

責任著者(Corresponding author)

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