救急・集中治療領域の深在性真菌症の発生は集中治療中の患者の20%に発生するといわれ,ブドウ球菌,緑膿菌,大腸菌感染症などとともに,第4の院内感染起炎細菌とされている.当施設では深在性真菌症に対し早期診断・早期治療を心がけてきたが,深在性真菌症に対して明確な診断基準はなく,独自の診断基準を用いらざるを得なかった.近年,深在性真菌治療に深在性真菌症疑診という診断基準が加わり,その症例に対してEarly Presumptive Therapy (EPT)という早期治療の概念が表される様になった.EPTとは抗菌薬不応性の原因不明の発熱が存在し,かつリスクファクターを有する患者に対し深在性真菌症疑診の段階で抗真菌薬を投与する治療法を言う.今回はこのEarly Presumptive Therapyの効果を検討したので報告する.
対象と方法:杏林大学高度救命救急センターに平成10年1月から12年12月末日までに入室した重症患者のうち,77例が深在性真菌感染症疑診症例と診断されEarly Presumptive Therapyを施行した.深在性真菌症の疑診の診断には,まず患者が治療中に抗生物質不応の発熱(38℃以上の発熱が3日以上)を呈し,各部真菌培養で2ヵ所以上,2回続けて検出され,かつ血清診断(血中1-3-β-Dグルカン10pg/ml以上,またはPCR)が陽性であるものと定義した.Early presumptive therapy (FLCZ200-400mg/day×14日)は診断後直ちに開始し,2週間継続した.治療効果を全身所見,局所検出菌の推移,血液学的検査などに分類しretrospectiveに検討した.
結果:治療後に62%の患者で全身炎症所見の改善,局所検出真菌の消失,血清診断検査の改善を認めた.無効は13%で,悪化は10%にみた.真菌の検出はEPT後21%に減少した.血液培養検査,またはCVPカテーテル先からの真菌検出は14%であった.体温はEPT前38.7℃±0.6℃であったが,EPT後には36.7℃±0.6℃となった.SIRS 3項目以上の合併が96.1%から29.9%へ減少した.血中1-3-β-Dグルカンは診断時には平均35±13pg/mlであったが,治療終了時には正常値範囲内に低下した.真菌感染を直接死因とした患者は一例もなかった.
結語:救急集中治療領域での重症患者のearly presumptive therapyの有効性をretrospectiveに検討した.真菌感染が院内感染の原因菌として年々増加の傾向にあり,重症患者とくに集中治療領域での真菌感染には治療者を含め早期診断・早期治療の認識を新たにすべきと考えた.救急集中治療領域の重症患者やハイリスク患者におけるearly presumptive therapyの有効性が示唆された.
