香川大学麻酔・救急医学講座
2004 年 24 巻 1 号 p. 26-29
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始業点検では異常がなく, 1例目を無事全身麻酔管理できたにもかかわらず, 引き続いて行った2例目の全身麻酔中に突然吸入麻酔薬の濃度が低下した. その後の点検で, 気化器の着脱ハンドルのゆるみに気づかぬまま使用していたが, 麻酔器を移動させた際に, 気化器が回路からはずれて麻酔薬が流れなくなったためと判明した. 日本麻酔科学会の勧告する始業点検にある「気化器の接続が確実かどうか目視確認する」だけでは捉えきれなかった症例であり, 注意が必要である.
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