総説
超音波ガイド下仙腸関節ブロック
2019 年 26 巻 4 号 p. 288-296
詳細
2019 年 26 巻 4 号 p. 288-296
超音波ガイド下神経ブロックは，神経とその周辺組織，ブロック針や注入薬液などをリアルタイムに描出できる安全確実な手技として普及しつつある．通常透視下で行われていた仙腸関節ブロックも超音波ガイド下に行われることが多くなってきた．仙腸関節ブロックとは，仙腸関節障害症例に診断的・治療的目的に行われる手技である．仙腸関節ブロックは，仙腸関節内注入と後仙腸靱帯内注入の2種類に大別できるが，それらの方法の成功率や注入時の放散痛の研究，カダバーを用いた仙腸関節知覚枝の解剖の知見などから後仙腸靱帯内注入が確実で効果が高い方法として推奨されている．仙腸関節知覚枝は，posterior sacral network（PSN）という神経叢から分枝するが，PSNはS1，S2，S3の後枝外側枝に由来することが多い．S1，S2，S3後枝外側枝は，同名の後仙骨孔の外側に存在する外側仙骨稜を横切るように走行するため，同部位を穿刺目標とすると効果的なブロックとなる．神経ブロック的手技のなかで比較的浅い位置でのブロックであり周囲に動脈や重要臓器などの組織も存在しないため，腰下肢痛症例の診療に積極的に導入してもよいと思われる．
仙腸関節ブロックは仙腸関節障害に対して施行される診断的および治療的手技である．従来は，盲目的なランドマーク法や透視下法で施行されることが多かった1,2)．しかし近年，運動器疾患に対して超音波装置を用いた診療が導入され，仙腸関節ブロックも超音波ガイド下に行われる機会が多くなってきた．本稿では超音波ガイド下に仙腸関節ブロックを行うために知っておくべき解剖学的知識などを概説する．
仙腸関節は仙骨腸骨間にある関節部とその前方および後方の靱帯により構成される．関節部は身体の長軸方向にほぼ平行であり鉛直下方方向の重力負荷に対しては構造的に適していない．そのため，この負荷に耐えるための重要な役割を果たしているのは後方にある靱帯組織であるといわれている3)．これらの後方の靱帯は，後仙腸靱帯および骨間仙腸靱帯と呼ばれている．また，腸腰靱帯，仙結節靱帯，仙棘靱帯などの靱帯も仙腸関節支持組織の一部として働くことが知られている4)．
関節部はX線透視では確認できない3～5 mmという若干の可動域を持つ滑膜関節である．骨盤に負荷がかかった瞬間に関節面と後方の靱帯で衝撃を受け止め，徐々に関節が動いて負荷を緩衝しながら，その衝撃を下肢に安全に回避させる役割を果たしていると考えられている．この動きによりビルの免震構造のように根元から脊椎のバランスをとる役割をしている5)．
仙腸関節障害は中腰での作業などの繰り返される弱い負荷で発症することが多い6)．反復負荷による骨盤周囲筋協調運動の破綻が仙腸関節の関節面に微小なずれや不適合を生じさせ，周囲の靱帯や筋に痛みが発生すると考えられている7,8)．仙腸関節障害症例のquality of life（QOL）は，閉塞性肺疾患症例や中程度の心不全症例のQOLより低下しており，変形性股関節症や変形性膝関節症症例と同程度とされている9)．仙腸関節障害は殿部や後上腸骨棘付近の痛みを訴える症例が多いが，鼠径部，大腿外側や後面，下腿外側，足背などの痛みを訴える症例もあり，坐骨神経障害の症状に酷似している10)．また仙腸関節障害はMRIなどの画像所見でも特異的な所見が認められないため，腰椎椎間板ヘルニアなどの坐骨神経障害として加療されていることも多い．しかし仙腸関節障害は慢性腰下肢痛症例の約10～30％を占めるという報告11,12)があり，腰殿部痛・下肢痛症例にははじめから念頭において診療を行う必要がある．
村上ら13)によるone finger testが有名であり，約80％の仙腸関節障害症例に陽性となる．また，Gaenslenテスト，Newtonテスト，Patrickテストなどの疼痛誘発テストも仙腸関節障害で陽性率が高いとされている．骨盤コルセット固定で痛みが軽減する仙腸関節障害症例もあり診断に用いることができる．診断的治療として，仙腸関節ブロックを施行して一時的にでも症状が軽快・消失することでも仙腸関節障害を高率に診断することが可能と報告14,15)されている．したがって，診断的治療を行っていくためには，確実な仙腸関節ブロックの施行が求められるのは言うまでもない．
仙腸関節の画像所見について概説する．仙腸関節の頭側部分であるS1後仙骨孔部のCT画像および超音波画像所見を図1に示す．CT画像（図1A，B）で示すように仙腸関節のS1後仙骨孔部は仙骨と腸骨の高さがかなり異なり，仙骨と比較し腸骨がかなり高い位置に観察できることがわかる．同じ部分の超音波画像を図1Cに，そのシェーマを図1Dに示す．超音波画像では，S1後仙骨孔は超音波ビームが仙骨の表面から腹側に入り込むように見える像として確認できるが，CT画像のように仙骨と腸骨の関節間隙をはっきりと画像化することは難しい．S2後仙骨孔付近の高さの画像を図2に示す．CT画像（図2A，B）ではS1後仙骨孔付近の高さの像と比べ，相対的に腸骨の高さが低くなる．超音波画像では図2C，Dのように観察することができる．S3後仙骨孔付近の高さの画像を図3に示す．CT画像（図3A，B）でわかるように腸骨と仙骨の高さがほぼ同じになり，腸骨仙骨間に間隙（仙腸関節間隙）が確認できる．超音波画像では図3C，Dのように観察できる．S4後仙骨孔付近の高さの画像を図4に示す．S4後仙骨孔付近の高さではCT画像（図4A，B）でわかるように腸骨が消失する．超音波画像（図4C，D）でも同様に腸骨が消失し超音波ビームが腹側へ侵入し，その深部に梨状筋が観察できる．また，CT画像・超音波画像の双方においてS1，S2，S3後仙骨孔の外側に外側仙骨稜が確認できる．
S1仙骨孔の高さでの画像所見
A：S1後仙骨孔の高さでのCT画像
B：Aの□部分の拡大像
C：同部の超音波画像
D：超音波画像のシェーマ
仙骨と腸骨の高さが異なる．超音波ビームが仙骨後面からS1後仙骨孔を通って腹側に侵入している．
S2仙骨孔の高さでの画像所見
A：S2後仙骨孔の高さでのCT画像
B：Aの□部分の拡大像
C：同部の超音波画像
D：超音波画像のシェーマ
S1の部位と比較すると，仙骨に対しての腸骨の高さが低くなっている．
S3仙骨孔の高さでの画像所見
A：S3後仙骨孔の高さでのCT画像
B：Aの□部分の拡大像
C：同部の超音波画像
D：超音波画像のシェーマ
仙骨と腸骨の高さがほぼ等しくなる．CT画像では仙骨と腸骨との間に間隙（仙腸関節腔）がみられるが，超音波画像では骨に囲まれている同部を確認するのは難しい．
S4仙骨孔の高さでの画像所見
A：S4後仙骨孔の高さでのCT画像
B：Aの□部分の拡大像
C：同部の超音波画像
D：超音波画像のシェーマ
S4の高さでは腸骨が存在しない．よってCT画像でも超音波画像でも梨状筋が確認できる．超音波画像では梨状筋は周囲よりも低エコー域としてとらえることができる．
仙腸関節障害の治療には，安静，鎮痛剤16)，骨盤コルセット17,18)などの固定する方法，仙腸関節ブロックなどの神経ブロック的手法，仙腸関節の微小な動きをとめる仙腸関節固定術などといった手術的療法があげられる19–21)が，ここでは仙腸関節ブロックについて述べる．
仙腸関節ブロックは，仙腸関節内注入（intraarticular injection）と後仙腸靱帯内注入（periarticular injection）の二つに大別できる．仙腸関節の痛みの発生源は後仙腸靱帯であるとの報告3,22,23)や，仙腸関節の知覚神経終末は関節軟骨より仙腸関節包や後方の靱帯に存在するという報告24,25)があり，また仙腸関節内注入は技術的に難易度が高い症例が存在し，成功率も20～50％とあまり高くないことが報告26,27)されていることから，Murakamiらは仙腸関節ブロックとしては後仙腸靱帯内注入が仙腸関節内注入よりも効果に優れ，仙腸関節障害の治療・診断には第一選択として施行されるべきであると報告28)している．また欧州のガイドライン29)でも仙腸関節障害の診断・治療に対して，仙腸関節内注入を推奨しないとされている．これらの知見から，後仙腸靱帯内注入をもって仙腸関節ブロックと呼ぶことが多い．
仙腸関節障害症例は上・中・下殿部付近や後上腸骨棘付近の痛みを訴えることが多いが，その他にも鼠径部，大腿外側，大腿後面，下腿外側，足背，足趾などの痛みの症例も存在することは前述した．Kurosawaらは仙腸関節障害症例において，X線透視下に仙腸関節に局所麻酔薬を注入した際，注入部位と放散痛の部位について調べ，以下のように報告30)している．仙腸関節を透視下に長軸方向に大まかに3等分しsection 1～3とし，それぞれのsectionに局所麻酔薬を注入した時の放散痛の部位は，section 1では上殿部，後上腸骨棘付近，鼠径部，大腿外側，section 2では中殿部，大腿後面，下腿外側，section 3では下殿部，足背つま先にそれぞれ放散痛が出現し，それは仙腸関節障害症例の症状が出現する部位とほぼ一致していた．よって，これらの3部位に局所麻酔薬を注入する方法が広範囲にわたる可能性のある仙腸関節障害症例の症状をカバーするのにより良い方法であると結論づけている．
posterior sacral network（PSN）と呼ばれる神経叢により仙腸関節の知覚は伝えられるが，この神経叢はL5からS4までの後枝外側枝から形成される．Shannonらは，50体のカダバーを用いた100個の仙腸関節およびPSNを解剖したところ，PSNを形成する後枝外側枝には偏りがあり，S1，S2，S3由来の後枝外側枝は解剖したすべての仙腸関節においてPSNに枝を出すのに対し，L5およびS4後枝外側枝からはそれぞれ8％，4％しかPSNに分枝しないことを報告した31)．この知見により，S1，S2，S3由来の後枝外側枝を局所麻酔薬注入の目標とすることで，仙腸関節ブロックの施行となる可能性があるといえる．解剖学上，後仙骨孔のすぐ外側に外側仙骨稜と呼ばれる骨の高まりが存在するが，それぞれS1，S2，S3からの後枝外側枝が各高位での外側仙骨稜を横切るように走行し，PSNを形成することが報告されており32)，S1，S2，S3後仙骨孔の外側に存在する外側仙骨稜付近に局所麻酔薬を浸潤させることで確実な仙腸関節ブロックの施行となる可能性がある．後仙骨孔および外側仙骨稜は超音波装置にて確認可能であり，超音波ガイド下に仙腸関節ブロックが施行できることとなる．
実際に筆者が行っている超音波ガイド下仙腸関節ブロックについて述べる．患者は腹臥位とする．術者は患者の健側に立ち，超音波装置を患側に置く．超音波装置のモニタは術者に相対するように正面に置く．コンベクスプローブを用いることが大部分であるが，非常にやせている女性症例などではまれにリニアプローブでブロックを行うこともある．仙骨表面は背側に凸のゆるやかな曲面を描いているため，その角度に合わせおのおのの部位でプローブをtiltし，仙骨に対して垂直に超音波ビームが当たるように調整することが必要である（図5）．前述したように，S1，S2，S3後仙骨孔付近の短軸走査にて図6A～Cのような画像が得られたら，平行法で図の実線矢印のように穿刺を行う．安全な穿刺のために穿刺針の全長，とくに先端を確実に描出するように心がけることが大事である．穿刺針の到達目標地点は各後仙骨孔の外側～仙腸関節間隙付近としている．穿刺針は23 Gカテラン針を用い，1％メピバカイン約10 mlを3カ所に分けて注入する．注入時には薬液が目的とした適切な位置に注入されることおよび後仙骨孔に流れ込まないことを観察する．薬液にステロイドを混ぜることもあり，デキサメサゾンとして1.65～3.3 mgを局所麻酔薬に混注してブロックを施行することもある．下肢脱力が生じる可能性があるため，ブロック後の安静時間は1時間としている．S3後仙骨孔付近では仙骨腸骨間の間隙が直視可能となるため，交差法を用いて仙腸関節内注入（intraarticular injection）を行うことも可能である（図6D）．
腰仙椎MRI 矢状断像
矢印は左から超音波装置で正面からS1，S2，S3，S4の後仙骨孔をスキャンするときのプローブのtiltの角度の目安を示す．
超音波ガイド下仙腸ガイド下ブロック穿刺像
A：S1後仙骨孔の高さでの穿刺像
B：S2後仙骨孔の高さでの穿刺像
C，D：S3後仙骨孔の高さでの穿刺像
A～Cは平行法で実線のように穿刺を行う．Dは交差法で点線のように仙骨腸骨の間隙を穿刺すると仙腸関節内注入（intraarticular injection）が施行できる．
超音波ガイド下仙腸関節ブロック（後仙腸靱帯内注入）と透視下仙腸関節ブロックの比較を表1に示す．どちらも仙腸関節間隙に向かって穿刺するという点ではほぼ同じであるが，画像の出し方がまったく異なる．透視下法では仙腸関節のほぼ正面像であることに対し，超音波ガイド下法では横断像で穿刺を行う．
| 超音波ガイド下法 | 透視下法 | |
|---|---|---|
| 穿刺画像 | 横断像 | 正面像（軽度斜位） |
| 針先の位置確認 | 直視 | 透視および造影 |
| 穿刺針の骨膜接触 | なし（にできる可能性あり） | あり（のことが多い） |
透視下法では腸骨仙骨間の関節間隙に向かって穿刺し，まず造影剤を注入する．針先が正しい位置にあれば後仙腸靱帯が造影されるが，針先が正しい位置より背側に存在することも多く，そのときは筋層が造影される．その際は後仙腸靱帯が正しく造影されるよう穿刺針を“walking”させて微調整を行う．そのwalking時の針先の骨膜への接触刺激が患者の余計な苦痛となる．一方，超音波ガイド下法では外側仙骨稜～仙腸関節間隙を直視下とすることが可能なため，慣れてくれば“walking”をせずに針先を目標地点に誘導することができるようになる．そのため，超音波ガイド下法は透視下法に比べ患者にとって“より早い”“より痛くない”“より確実な”ブロックとなりうるというメリットがあると考える．また，透視室の確保も不要であり当然X線被曝や造影剤によるアレルギー反応もない．外来の処置ブースと超音波装置があれば施行可能であり，行いやすいブロックになると考える．
超音波ガイド下法のデメリットは，仙腸関節ブロックに限らず超音波ガイド下的手技一般にいえることであるが，スキャン画面外への薬液の漏出に対する検出感度が落ちることである．仙腸関節後面には重要血管はないため血管内誤注入はほぼないと思われるが，さらに安全な仙腸関節ブロックを行うためには，カラードップラーを併用したプレスキャンを行うことが重要である．また，穿刺目標と後仙骨孔が解剖学的に近いことは考慮する必要がある．仙腸関節ブロックは比較的大量の局所麻酔薬を使用するため，とくにS1後仙骨孔に薬液が流れ込むと下肢脱力が生じる可能性があり注意が必要である．したがって神経ブロック施行前には，局所麻酔薬の作用により一過性の運動感覚麻痺が発生する可能性について詳しく説明し同意を得ておくことが重要である．
他の神経ブロックと比べ，仙腸関節ブロックは侵襲が少なく安全なブロックではあるが，禁忌症例も存在する．一般的な超音波ガイド下神経ブロックと同様に，全身性の感染疾患に罹患中であったり，穿刺部や穿刺経路に感染巣や腫瘍などが存在する症例は絶対的禁忌となる．また，小児や認知症患者などで穿刺中の体位保持困難例や穿刺後の安静が保てない症例も相対的禁忌と考えられる．抗凝固薬内服中の患者や出血傾向のある患者ではブロック後の出血の可能性があるため，ブロック施行のメリットとデメリットを慎重に判断しブロックを施行するかどうか判断する．
超音波ガイド下仙腸関節ブロックは周辺に危険な組織がない比較的浅い位置でのブロックであり，重大な合併症が起きる可能性も低く，施行も比較的容易なブロックであると考える．腰下肢痛症例での第一選択となるかは異論があるところではあるが，腰下肢痛症例で仙腸関節障害が強く疑われる症例にはもちろん，脊椎関連疾患と考えられる症例だが硬膜外ブロックがあまり効果のない症例や腰椎MRIにて腰椎椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などによる神経圧迫などの異常所見がそれほど目立たない症例などは仙腸関節障害を積極的に疑い，仙腸関節ブロックを施行してみるのがよいと考えられる．
今回本稿では仙腸関節ブロックとして後仙腸靱帯内に局所麻酔薬を注入する手技について概説しているが，仙腸関節ブロックには，仙腸関節枝高周波熱凝固という神経破壊を伴うブロック手技がある．これは，透視下および造影下に神経刺激装置を用いて仙腸関節枝を同定し，高周波熱凝固を行う手技である33–36)．今回の超音波ガイド下後仙腸靱帯注入はこの仙腸関節枝に局所麻酔薬を浸潤させる手技ともいえる．現在，仙腸関節枝高周波熱凝固法は透視下で神経刺激装置を用いて仙腸関節枝を同定して行っているが，超音波装置を導入・併用することで，熱凝固の位置をいままでより早く決定できる可能性があると考えられる．また，透視画像や神経刺激装置だけではなく超音波画像からも針の先端の情報が得られるため，患者はもちろん術者の被曝も減り，より侵襲の少ないブロック手技になると思われる．さらに，超音波装置の機能の進歩によってはX線透視や神経刺激装置を用いない方法が確立できるかもしれない．今後の研究・経験の蓄積が待たれるところである．また，他の研究課題として，後枝外側枝後仙腸靱帯内注入の鎮痛メカニズムのさらなる研究，仙腸関節内注入の診断的および治療的位置づけなどを検討していく必要があると思われる．
以上，本稿では仙腸関節障害症例に対して行われる神経ブロック的手技である後仙腸靱帯内注入について，仙腸関節の神経支配，画像所見，超音波ガイド下に穿刺目標とする部位およびその理由，透視下法と超音波ガイド下法の差異などを中心に概説した．
超音波ガイド下神経ブロックは安全かつ確実な手技として周術期管理およびペインクリニック領域などにおいて普及しつつある．安全な手技を行うためには神経ブロックに関係する神経や血管，骨，筋膜・靱帯などの解剖学的構造物に関して深い知識を持つことが重要である．本稿が超音波ガイド下仙腸関節ブロックのさらなる安全性・確実性の向上に寄与することを期待している．
この論文の要旨は，日本ペインクリニック学会第52回大会（2018年7月，東京）において発表した．
