【目的】慢性疼痛と性格特性に関する報告は少ない．性格特性を簡便に把握する方法としてエゴグラムがある．今回は慢性一次性疼痛患者と慢性二次性疼痛患者で性格特性に差異を認めるか，エゴグラムを用いて検討した．【方法】対象患者は2021年3月から2023年3月に当院ペインクリニック外来を受診した20～79歳の患者102名である．初診時にTokyo University Egogram Ver.3（TEG 3）を用いて評価を行った．ICD-11に準じて患者を慢性一次性疼痛および慢性二次性疼痛に分類し，各自我状態に関して統計解析を行った．非疼痛性疾患3例，TEG 3で妥当性なしと判断された患者3例，疼痛持続期間が3カ月未満の患者1例を除外した．【結果】自我状態に関しては，単変量解析，多変量解析ともに慢性一次性疼痛群でfree child（FC）が有意に低値であるという結果が得られた．【結論】慢性一次性疼痛患者に対しては，FCを高める介入として，患者が自分の思いを率直に意見できるような医師–患者関係を構築し，報酬系の強化や日常のストレス発散に役立つ娯楽や趣味を楽しめるように援助することが，痛みの治療として有用である可能性がある．
The purpose of this study was to evaluate whether there were differentiation of personality characteristics between chronic primary and secondary pain patients. We used egogram questionnaire to evaluate the personality characteristics. One hundred and two patients were enrolled, and seven patients were excluded. Patients were classified into primary and secondary pain according to ICD-11 and statistic analysis was performed about the each ego state. Free child (FC) ego state was statistically lower in chronic primary pain patients than chronic secondary pain patients. Therefore, chronic primary pain patients tend to repress themselves and put others first. For patients with chronic primary pain, interventions to enhance FC, such as building a doctor-patient relationship that allows patients to openly express their thoughts and feelings, assisting the patient to enjoy entertainment and hobbies that help strengthen the reward system and relieve daily stress may be useful as a treatment for pain.
2020年に国際疼痛学会が痛みを「実際の組織損傷もしくは組織損傷が起こりうる状態に付随する，あるいはそれに似た，感覚かつ情動の不快な体験」と再定義した．その付記の中には「個人は人生での経験を通じて，痛みの概念を学びます」と記載されている1)．つまり，痛みとはその患者の送ってきた人生やその痛み体験が影響していることになる．
慢性疼痛は，原因の不明確な慢性一次性疼痛と原因が明らかである慢性二次性疼痛に大きく分けられる2)．慢性一次性疼痛には，線維筋痛症，複合性局所疼痛症候群，非特異的腰痛などの侵害受容器の興奮や体性感覚神経系の障害を認めない疾患が含まれている．慢性一次性疼痛は，感情的苦痛や日常生活活動への障害，社会的役割への参加の減少などの機能障害を伴う，一つまたは複数の解剖学的領域の3カ月以上持続または再発する痛みと定義されており，心理社会的要因が複雑に絡み合っていると考えられている3)．心理社会的要因と痛みに関する報告として，不安，抑うつ，破局的思考4,5)，失感情症6,7)などが関連していると報告されている．これらは慢性一次性疼痛に限らず，すべての慢性疼痛に言えることである．実際に，慢性二次性疼痛に含まれる術後慢性疼痛においては，そのリスク因子として，不安，抑うつ，破局的思考が報告されている8)．また，脊髄損傷患者においても，脊髄損傷のない患者と比較すると，抑うつや気分障害などのリスクが上昇し，中枢神経感作に関与している可能性があるとの報告もある9)．その一方で痛みを改善させる要因としては，自己効力感や積極思考，積極的に対処できることなどが，慢性疼痛の治療，特に心理療法において重要な要素であると報告されている10)．これら患者の心理社会的要因の形成には，患者自身のもともとの性格が関与していると考えられる．
性格を判断する手段として，エゴグラムがある．エゴグラムは交流分析に基づき考案されたものであり11)，思考，感情，行動パターンを規定する5つの自我状態（critical parent：CP，nurturing parent：NP，adult：A，free child：FC，adapted child：AC）の大小で表される12)．エゴグラムは質問紙を用いることで，簡便に評価が可能であり，心療内科領域で広く使われている．過去の研究では，うつ病13)や摂食行動14)，ストレスアセスメント15)といった心療内科領域での報告が多いが，進行性肺がん患者の精神状態16)や化学療法中のQOL17)との関係についての報告もあり，心療内科以外の領域での報告も散見されている．
疼痛治療には薬物療法，心理療法，神経ブロックなどの治療法があるが，それ以前に患者と良好なコミュニケーションにより治療の土台となる医師患者関係を築くことが重要である．実際に慢性疼痛患者は，疼痛治療を行う医療従事者に対して不満を持っているとの報告がある18)．
本研究の目的は，慢性一次性疼痛患者および慢性二次性疼痛患者の性格特性を把握し，各自我状態に差があるかどうか，つまり性格特性に違いがあるかどうかを検討することである．これは慢性一次性疼痛患者と慢性二次性疼痛患者で異なったアプローチを行うべきかを判断する根拠になりえると考えている．
この研究は質問用紙を利用した横断的研究である．慢性疼痛外来を受診した疼痛を有する期間が3カ月以上の患者を対象として，初診時に自己記入式の質問票でエゴグラム検査を行った．対象とする慢性疼痛の定義は，慢性疼痛ガイドラインの定義を参考とした19)．患者は疾患に応じて慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛に分類し，エゴグラムの解析および比較を行った．慢性疼痛の分類に関しては，2019年版のICD-11に準じて分類を行った2)．患者の年齢，性別，疼痛の持続期間，初診時の疼痛の強さ（numerical rating scale：NRS）の取得は電子カルテを用いて行っている．
2． 対象患者対象患者は2021年4月から2023年4月に千葉大学医学部附属病院の麻酔・疼痛・緩和医療科のペインクリニック外来を受診した20歳～79歳の患者である．除外項目として，非疼痛性疾患，質問紙における妥当性尺度（L尺度：応答態度に関する尺度であり，6点満点中4点以上で妥当性が低いと判断される．Q尺度：どちらでもないと答えた数が53項目中44項目以上で信頼性が乏しい．）で妥当ではないと判断した患者とした．
3． 性格特性の把握方法今回の性格特性の把握は，エゴグラムを用いて行うこととした．エゴとは自我状態のことであり，思考，感情，行動のパターンを包括したものである．人間の自我状態は，親，大人，子供の3つに分けられ，さらに親の自我状態はcritical parent：CP，nurturing parent：NP，大人の自我状態はadult：A，子供の自我状態はfree child：FC，adapted child：ACに分けられる．これら5つの自我状態のバランスにより，性格が表されるとされている14)．自我状態の数値が大きいと，その自我状態に特徴的な性格が強くなる．大人の自我状態は他人に対してどのように対応するかを表している．CPは自分の価値判断が正しいものとして，批判的，非難的にふるまう自我状態である．NPは世話好き，親切，寛容に対応する自我状態である．Aは論理的に理解し，判断しようとする自我状態である．子供の自我状態は自分自身の行動原理を表している．FCは本能的で自己中心的な自我状態である．ACは感情の表出を抑え，周囲に合わせようとする自我状態である．これら5つの自我状態の大きさをグラフで表したものがエゴグラムであり，視覚的にその人間の性格特性を把握することができる20)．このエゴグラムを診断するために，さまざまな質問紙が開発されたが，今回の評価ではTokyo University Egogram Ver.3（TEG 3）を用いて評価を行うことした．
TEG 3は東京大学医学部心療内科で開発された自己記入式の53項目からなる質問紙である（金子書房，東京）．各質問に対して“はい”，“どちらでもない”，“いいえ”のいずれかで回答する．“はい”は2点，“どちらでもない”は1点，“いいえ”は0点とし，対応する自我状態の点数を計算していく．各項目の合計点を，男女別に標準化した得点配置図に記載し，5段階で評価を行う．また，妥当性の尺度としてL尺度（low frequency scale）とQ尺度（question scale）がある．53個の質問項目の中に2問L尺度に関する質問があり，4点以上の場合は応答態度に関する信頼性が乏しいと判断される．Q尺度は53個の質問でどちらでもないと回答した数であり，44個以上で妥当性が低いと判断される．
4． 統計解析当研究における主要評価項目は，一次性疼痛患者と二次性疼痛患者の間に，各自我状態（CP，NP，A，FC，AC）において差を認めるかどうかを検討することである．各項目に関しては，Shapiro-Wilk normality testで正規性の検定を行った．正規分布に従う場合は，t検定で解析を行い，正規分布に従わない場合は，ノンパラメトリック検定として，Mann-Whitney U検定による解析を行った．
副次評価項目として，交絡因子を検討するために，各性格特性項目，年齢，性別，疼痛持続期間を含めた多変量解析を行った．一次性疼痛患者と二次性疼痛患者の比較であるため，ロジスティック回帰分析により解析を行った．
各検定において，p＜0.05であれば統計学的に有意差を認めることとした．統計解析に関しては，EZR（Ver.1.42）を用いて行った．
5． 倫理的承認当研究は千葉大学医学部附属病院の倫理審査委員会の許可を受けている（倫理審査番号：M10610）．また，当研究は後方視研究のため，情報公開文書にてオプトアウトを行っている．
今回の研究では，102名の慢性疼痛外来受診患者にTEG 3による性格特性の検査を行った．非疼痛性疾患3名，疼痛の持続期間が3カ月未満1名を除外した．この98名の患者に対してTEG 3の検査を行った．TEG 3の妥当性尺度で，妥当性なしと判断された患者3名を除外した．よって今回の研究では95名の患者を対象とした．この患者をICD-11の分類に従い，慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛に分類した．その結果，慢性一次性疼痛は43名，慢性二次性疼痛は52名であった．
患者背景を表1に示す．性別に関しては，Fisherの正確性の検定を行った．年齢，疼痛の持続期間，疼痛numerical rating scale（NRS）に関しては，Shapiro-Wilk normality testで正規性の検定を行ったところ，統計学的有意差を認めたため，Mann-Whitney U testで検定を行った．性別，年齢，疼痛の持続期間に関して統計学的有意差を認めたが，疼痛NRSに関しては有意差を認めなかった．
| 慢性一次性疼痛（n＝43） | 慢性二次性疼痛（n＝52） | P値 | |
|---|---|---|---|
| 性別（男性／女性） | 11/32（25.6％/74.4％） | 25/27（48.1％/51.9％） | 0.034 |
| 年齢（歳）（中央値［IQR］） | 51.0［38.0，61.0］ | 58.0［50.0，70.3］ | 0.0021 |
| 疼痛持続期間（月）（中央値［IQR］） | 104.14［49.8，419.4］ | 48.4［22.2，126.3］ | 0.0033 |
| 疼痛NRS（中央値［IQR］） | 7［1，8］ | 7［3，8］ | 0.42 |
IQR：interquartile range，NRS：numerical rating scale.
慢性一次性疼痛の第一段病名は，筋骨格痛（N＝19），全身痛（N＝13），頭痛・口腔顔面痛（N＝7），内臓痛（N＝3），複合性局所疼痛症候群（N＝1）であった．慢性二次性疼痛の第一段病名は，神経障害性疼痛（N＝20），術後痛・外傷後疼痛（N＝16），筋骨格痛（N＝8），がん性疼痛（N＝5），内臓痛（N＝1）であった．
2． エゴグラムの各自我状態に関する比較各自我状態の比較結果を表2に示す．Shapiro-Wilk normality testにより正規性の検定を行った結果，統計学的に有意差を認めた（p＜0.01）ため，非正規分布と判断した．そのため，統計解析としてはMann-Whitney U testで解析を行った．
| 自我状態 | 慢性一次性疼痛 | 慢性二次性疼痛 | P値 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 平均 | 中央値［IQR］ | 平均 | 中央値［IQR］ | |||
| CP | 3.1 | 3.0［3.0，3.0］ | 3.4 | 3.0［3.0，4.0］ | 0.085 | |
| NP | 3.5 | 3.0［3.0，4.0］ | 3.6 | 4.0［3.0，4.0］ | 0.32 | |
| A | 3.0 | 3.0［3.0，3.0］ | 3.3 | 3.0［3.0，4.0］ | 0.098 | |
| FC | 2.7 | 3.0［2.0，3.0］ | 3.3 | 3.0［3.0，4.0］ | 0.001 | |
| AC | 3.3 | 3.0［3.0，4.0］ | 3.0 | 3.0［3.0，3.0］ | 0.06 | |
CP：critical parent，NP：nurturing parent，A：adult，FC：free child，AC：adapted child，IQR：interquartile range.
慢性一次性疼痛患者において，FCが有意に低値であるという結果が得られた（p＜0.01）．他の自我状態に関しては有意差を認めなかった．また，平均値でエゴグラムのタイプを判別したところ，慢性一次性疼痛のエゴグラムのタイプはFC低値型であり，慢性二次性疼痛のエゴグラムのタイプは平坦型IIであるという結果が得られた．
年齢，性別，疼痛の持続期間，各自我状態を含めてロジスティック回帰分析を行った結果を表3に示す．年齢（オッズ比：1.06，95％信頼区間：1.02～1.10，p＜0.01），性別（オッズ比：0.25，95％信頼区間：0.079～0.76，p＜0.05），FC（オッズ比：2.34，95％信頼区間：1.09～5.03，p＜0.05）において統計学的有意差を認めた．
| オッズ比 | 95％信頼区間 | P値 | |
|---|---|---|---|
| 性別 | 0.25 | 0.079，0.76 | 0.015 |
| 年齢 | 1.06 | 1.02，1.1 | 0.0031 |
| 疼痛持続期間 | 1.00 | 1.00，1.00 | 0.072 |
| CP | 1.03 | 0.51，2.09 | 0.94 |
| NP | 0.96 | 0.96，0.51 | 0.90 |
| A | 1.16 | 0.54，2.50 | 0.70 |
| FC | 2.34 | 1.09，5.03 | 0.029 |
| AC | 0.77 | 0.37，1.57 | 0.47 |
CP：critical parent，NP：nurturing parent，A：adult，FC：free child，AC：adapted child.
今回の研究においては，慢性一次性疼痛患者は慢性二次性疼痛患者に比べて，FCが低いという結果が得られた．エゴグラムでは，5つの自我状態の大小で評価するが，親の自我であるCPとNP，子供の自我であるFCとACがそれぞれ対比となっており，その大小の比較は重要となる．今回は大人の自我状態は同等であるが，子供の自我状態においてFCが低い，相対的にACが高いということになる．これは，他者との関わり合いにおいて他者を優先し，自身を抑圧する傾向にあることを示している．また，自分で娯楽や楽しみを見つけることも苦手としており，息抜きが苦手なタイプである．このような性格では，人間関係におけるストレスがたまりやすく，さらに解消もできないため，常に高負荷のストレスに暴露されていると考えられる．慢性的なストレスは，側坐核におけるドーパミンの濃度やドーパミン作動性神経に影響を与える21)．側坐核は報酬系において役割を果たす核の一つであり，下行性疼痛抑制系の活性化に関与している22)．継続的なストレスは側坐核機能を低下させ，下行性疼痛抑制系の関与する報酬系機能を長期間低下させると報告されている23)．FC低値型の患者は高いストレス暴露状態にあり，常に側坐核機能が低下していることが予測され，下行性疼痛抑制系の作用減弱につながり，疼痛が慢性化しやすい可能性がある．
この結果を踏まえると，慢性一次性疼痛患者に対しては，患者が治療に積極的に参加できる状況を作ることが重要と考えられる．まず医師側が傾聴する姿勢を見せ，患者が自己主張できるような医師–患者関係を築くべきである．患者に自己主張を行わせることで，自分の意見を伝える練習をさせることが，FCを高めることにつながるため，治療の一つになりえるのではないだろうか．これにより少しでも自己主張することに対する抵抗が少なくなれば，日常生活における他者との交流においても，ストレスを感じにくくなるのではないだろうか．患者の意見を傾聴することは，すべての患者対応において重要ではあるが，慢性一次性疼痛患者では，医師側がより注意すべき点であると考えられる．また，自分で楽しみを見つけ，それに興じることも，FCを高める方法の一つである．生活指導として患者に趣味や娯楽を見つけてもらい，ストレス解消の手段を身に付けさせることは重要と考えられる．
本研究の限界を次に挙げる．第一に，慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛の分類はカルテ記載に基づく後方視的調査である．疼痛性疾患の診断に関しては，診断基準があればそれに基づき診断しているが，診断は担当医の采配にかかっている．分類の精度を向上させるためには，経過を定期的にカンファレンスなどで複数医師と共有することが必要であると考えられる．第二に，エゴグラムは本来，各項目の大小により，その患者のエゴグラムパターンを把握するものである．エゴグラムのパターンは，19パターン存在している．今回の研究の患者数ではパターンによるばらつきが多く，パターンの違いに関しては検討できていない．今後さらに患者数を増やしていき，慢性一次性疼痛と慢性二次性疼痛におけるエゴグラムパターンの偏りに関する検討も行うべきである．第三に，治療介入による疼痛の改善との関係性については検討できていない．治療反応性であるか治療抵抗性であるかに関しては，どの疼痛性疾患であるかにも関係する．症例を増やし，疾患ごとに疼痛の改善を含めて検討していく必要がある．第四に，今回の研究では年齢，性別に関して有意差を認めている．健常人を対象とした場合，エゴグラムのパターンに性差は認めないと報告されている24)．しかし，慢性疼痛患者を対象としたエゴグラムの報告はなく，慢性疼痛患者におけるエゴグラムパターンと性差に関しては不明である．次に，年齢とエゴグラムの関係に関しては，高齢者ではACに比べFCが下がるという報告がある25)．今回の調査では，慢性一次性疼痛患者群の方が年齢は有意に低いため，この報告とは一致しない．そのため，今後も症例を集積し，傾向スコアマッチングによる解析などで，患者背景を一致させた解析を行いたいと考えている．
エゴグラムはこれまでの人生経験によって形成されるものではあるが，努力次第で各自我状態を変えることも可能である．エゴグラムの結果をフィードバックして自分自身を見つめ直すことで，自分に不足している部分，過剰である部分を理解し，行動を変えるきっかけになりえると考えられる．結果的に，エゴグラムをもとにした自己変容が，生きづらさの改善につながり，さらにストレス過多の状況を回避できるようになるのではないかと考えられる．
本研究ではエゴグラムを利用することにより，慢性一次性疼痛患者では慢性二次性疼痛患者と比較して，自己を抑圧し他者を優先してしまう傾向にあり，ストレスをためやすい傾向にあることが分かった．この結果から，慢性一次性疼痛患者に対しては，患者自身が意見を言えるような医師–患者関係を築き，患者の自己主張のトレーニングができるような外来にすることは大切ではないかと考えられる．また，趣味や娯楽を見つけさせ，日常生活の中で息抜きができるような生活指導を行うことも必要と考えられる．今後も引き続き調査を行い，治療効果や疼痛の改善とエゴグラムの関係などについても検討していきたいと考えている．
