10歳, 女児. 腎盂尿管移行部通過障害と診断され入院. 腎機能評価のための経皮的腎瘻術後, 経皮的腎盂形成術を行った. 術前に造設していた腎瘻の位置が不適当なため術中にX線を用いて腎瘻を再造設し, 著変なく腎盂形成術を終了した. 53日後の腎瘻造影で結腸が造影され, CTではカテーテルが結腸を貫通していた. 腎瘻孔より順行既に尿管内にダブルJステントを挿入し, 腎瘻カテーテルの先端を結腸内に位置させ腸瘻とした. 翌日, 膀胱内に造影剤を注入しステントを利用した逆行性腎盂造影を施行, 瘻孔の閉鎖が確認されたので2日後に腸瘻を抜去した. 経皮的腎瘻術の穿刺ラインである後腋窩線にまで結腸が入り込むことがあり, 穿刺時にはX線透視と超音波を併用し, 穿刺ライン上の腎周囲臓器の存在に十分注意する必要がある.
