本研究の目的は高齢者に対して唾液検査，咀嚼能力検査，口腔に関するQuality of life（QOL）の調査を行い，継続した歯科受診の有無による比較を行うこと，さらに歯周炎マーカ―と咀嚼能力の関係を明らかにすることである。某大学附属病院口腔保健科にて，歯周治療を受けたのちメインテナンスおよびSupportive Periodontal Therapy（SPT）を2年以上継続受診している高齢者102名を受診群とし，福岡県在住で定期検診のために1年以上歯科を受診していない高齢者30名を非受診群とした。唾液の性状を調べるために，多項目唾液検査システム（AL-55）を使用した。さらに，被験者に主咀嚼側でグミゼリーを20秒間咀嚼させ，咀嚼能力を測定した。その結果，受診群は非受診群と比べて唾液のpHが高く，唾液中のタンパク量が少なく，う蝕と歯周病のリスクが低いことが示された。被験者の口腔関連QOLを調査した結果，受診群は非受診群より口腔関連QOLが高かった。受診群は継続した歯科受診により唾液の性状が良好になり，歯周組織の炎症を抑えられた可能性が示唆された。また，受診群では唾液検査における歯周病リスクの全項目と咀嚼能力に有意な相関は認められなかったが，非受診群では咀嚼能力が高いほど唾液中の潜血，白血球，タンパク質量からみた歯周病リスクの増加が認められた。継続した歯科受診により健康な歯周組織を保ったうえで，現在歯数と咀嚼能力を維持していくことが必要である可能性が示唆された。
The purpose of this study was to examine salivary characteristics, masticatory ability, and oral health-related quality of life (QOL) in elderly people, to compare the results with and without dental checkups, and to clarify the correlation between the risk of periodontal disease and masticatory ability. The test group was 102 elderly persons who has been receiving periodontal maintenance over 2 years, and 30 elderly persons who had not had dental checkups for at least 1 year were the control group. AL-55 was used to investigate the property of saliva, and the following were examined: [Dental Caries] cariogenic bacteria, pH, buffer capacity, [Periodontal disease] blood, leukocyte, protein. The glucose concentration when chewing a gummy jelly for 20 seconds on their habitual chewing side were recorded as masticatory performance. The results showed that compared with the control group, the test group had a lower risk of dental caries and periodontal disease due to salivary pH and salivary protein, and also had a higher Oral Health-Related Quality of Life (OHRQL). It is suggested that periodontal maintenance improved the property of the saliva, suppressed the inflammation of periodontal tissue, and contributed to the improvement of OHRQL.
There was no significant correlation between the masticatory ability and the risk of periodontal disease in the saliva test in the test group, but in the control group, higher masticatory ability was associated with increased inflammation of the periodontal tissue. These results suggest that it is necessary to maintain masticatory ability while maintaining good periodontal condition through periodontal maintenance.
我が国は超高齢社会を迎え，令和7年には高齢化率が30％を超えると推測されている1）。平成28年度の歯科疾患実態調査によると，高齢者における20本以上の歯を有する者の割合は平成23年度と比較して増加が認められ，8020達成者推計値が51.2％と報告されており，目標値の50％を達成した2）。一方，70歳以上の男女において「何でもかんで食べることができる」と答えた者が現在歯数1－19本の者では48.9％であったのに対し，現在歯数20本以上の者では84.1％であったという平成25年度の国民健康・栄養調査3）の結果から，歯を残すことは食生活において重要であることがわかる。歯を残し，咀嚼機能を維持することは，食生活や社会生活の質に寄与し，国民の健康寿命延伸につながることが期待できる4）。しかし，その一方で高齢者におけるう歯を持つ者の割合や4mm以上の歯周ポケットを有する者の割合も増加したと報告され2），歯の保存状況が良好でないことが明らかになった。う蝕や歯周病が慢性化すると，歯の喪失につながる5）。その結果，食品の選択行動に変化が起き，栄養が偏り，生活習慣病を招くといわれている6）。特に高齢者において，歯周病は歯の喪失原因としてもっとも影響の強い因子であり5），年齢が上がるにつれてその罹患率は増加している。また，中年期以降では生活習慣病の発症率が増加するといわれており7），歯周病との関連についても報告されている8）,9）,10）。以上のことから，定期的な歯科受診による歯周病の治療および，発症・再発を防ぐためのメインテナンスおよびSupportive Periodontal Therapy（SPT）が重要であると考えられる。しかし，平成28年度の国民健康・栄養調査によると，過去1年間の成人における歯科検診受診率が52.9％であったと報告されている11）。つまりは，半分近くの者が1年以上歯科医院を受診していないことを意味している。う蝕や歯周病に罹患する者の割合が増加すると，咀嚼機能が低下し，食生活や社会生活に支障をきたすことが予測される。臨床現場において，歯周炎の進行による歯の動揺や喪失で咬合崩壊がおき，食事がとりづらくなったと嘆く患者を数多くみてきた。歯が残存していても歯周組織の状態が良好でなければ咀嚼能力が低下する可能性が考えられ，実際に，これまでの報告で歯周病の進行が咀嚼能力に悪影響をおよぼすとの報告がみられる12）。年齢が上がるにつれ，口腔内では歯の摩耗や歯肉退縮など様々な変化が起き，さらには手指の細かな動作が困難になることから，これまでの口腔清掃方法では除去しきれないプラーク等が残存するリスクが高くなる。そこで，高齢者の口腔内状況，さらに歯周組織の炎症状態と咀嚼能力の相関について継続した歯科受診の有無による違いが明らかになれば，歯科受診行動の重要性を新たに示すと同時に，患者に行動変容を促す一つの根拠となり得る。
歯周組織の状態は，probing pocket depth（PPD）やbleeding on probing（BOP）から評価されているのが現状である。しかし，これらの検査は施術者の技術に頼る部分があり，検査結果に客観性が欠ける傾向がみられる13）。近年，唾液は簡便かつ非侵襲的に採取可能であり，全身疾患の検査試料になりうると注目されている14）,15）。歯科医療では，唾液検査を用いた客観的評価を行うことにより，口腔内における疾患のリスク予見が可能になると考えられている16）。このようなことを背景にして，う蝕や歯周病などの早期発見・早期治療を促進するための多項目唾液検査システムが開発されている16）。歯科医療現場における唾液検査を用いた客観的評価法の導入により，歯科医療人は患者によりわかりやすく口腔内の状況を説明することができる。これにより，患者が自身の口腔に対する関心を高め，歯科に継続して来院するきっかけになると考えられる。
本研究では，継続した歯科受診の有無による高齢者の唾液の性状，咀嚼能力および口腔に関するQOLを比較すること，さらに歯周病のリスク因子と咀嚼能力の相関を明らかにすることを目的とした。
65歳以上の有歯顎者で，咀嚼時に痛みを伴わず，口腔乾燥症とシェーグレン症候群の現病歴と検査時点での抗菌薬・抗生剤の服用がないことをアンケートにて確認できた者を対象とした。なお，研究実施期間は平成28年4月から平成29年11月であった。
1． 受診群某大学附属病院口腔保健科に2年以上継続的にメインテナンスおよびSPTを受診した者102名を受診群とした。
2． 非受診群某市市民センターにおける地域活動（クラブや講和）に参加していた福岡県内在住で，検査時点で1年以上定期検診のために歯科を受診していない者30名を非受診群とした。
被験者には検査開始前の1時間は水分摂取を，2時間は食事摂取および口腔清掃を行わないように依頼した。検査直前に依頼内容が遵守されたことを確認した。
Ⅱ． 調査項目 1． 唾液検査う蝕，歯周病に関与すると考えられている唾液因子を多項目唾液検査システム（AL-55，ライオン株式会社）にて測定した16）。測定した唾液因子は，酸緩衝能，pH，う蝕原性菌，潜血，白血球，タンパク質であった。
被験者に蒸留水3mLを10秒間軽く洗口することを指示し，その後吐出液（洗口吐出液）を採取し，直ちにAL-55の付属試験紙に貼付された試験片に1滴ずつ滴下した。付属試験紙には各項目（酸緩衝能，pH，う蝕原性菌，潜血，白血球，タンパク質）に対応した試験片が貼付されている。洗口吐出液を滴下した後，反射光度法により色調が変化した各試験片の反射率（％）を測定した。う蝕リスクを示す3項目（酸緩衝能，pH，う蝕原性菌）は，反射率が高いほど各項目のリスクが高いことを示し，歯周病リスクを示す3項目（潜血，白血球，タンパク質）は，反射率が低いほど各項目のリスクが高いことを示す。
2． 咀嚼能力の測定口腔機能を客観的に評価するために，被験者の咀嚼能力を測定した。最初に，被験者にグルコース含有グミ（グルコラム，株式会社ジーシー，東京）1粒を20秒間自由咀嚼させ，容易に噛める側を確認した。検査の一連の流れは以下の通りである。グルコラムを容易に噛めた側で20秒間咀嚼させた。咀嚼後，蒸留水10mLにて口腔内を軽くすすぎ，咀嚼後のグミと一緒にろ過用メッシュをのせたディスポーザブルカップ上に吐き出させた。ろ液をディスポーザブルブラシで採取し，専用チップ（GS-IIセンサーチップ，株式会社ジーシー，東京）に吸収させたのち，専用グルコース量測定器（グルコセンサーGS-II，株式会社ジーシー，東京）を用いてろ液中のグルコース溶出量を測定した。この一連の流れを2回行い，それらの平均値を咀嚼能力として算出した。
3． 質問紙調査口腔関連QOLの歯科衛生モデル（Oral Health-related Quality of Life：OHRQL）17）を用い，被験者の口腔関連QOLを調べた。OHRQLの質問紙は「痛み」，「口の乾燥」，「食事・咀嚼」，「会話機能」，「社会的機能」，「心理的機能」，「健康の認識」の領域からなる全22問の質問項目で構成されている。最低点0点，最高点84点であり，点数が低いほど口腔関連QOLが高いことを示す。さらに，喫煙の有無，現病歴，既往歴および服薬について質問紙への記入を依頼した。
4． 受診群の口腔内診査口腔内状況を把握するために，受診群の現在歯数，O'Learyのplaque control record（PCR）18），gingival bleeding index（GBI）の評価を行った。歯垢染色液（メルサージュPCペレット レッド，（株）松風，京都）を用いて，PCR値を算出した。また，PPDを6点法にて計測し，全PPDに対するBOP数の割合をGBI（％）として算出した。口腔内診査は，歯周病専門医1名と5年以上の臨床経験を有する歯科衛生士2名で行った。
Ⅲ． 同意取得方法被験者には研究の内容，個人情報保護について十分に説明し，書面にて全被験者から研究参加への同意を得た。協力を拒否，あるいは途中で同意を撤回した場合でも，一切不利益はないことを説明し，参加を強制することがないようにした。
Ⅳ． 解析方法受診群と非受診群の2群間における各項目の有意差検定にはχ2検定，Fisherの正確確率検定，t検定，Mann-WhitneyのU検定を行った。咀嚼能力と歯周病リスクの相関について調べるために，AL-55の検査結果から得られた潜血，白血球およびタンパク質の反射率と咀嚼能力の相関関係をPearsonの相関係数検定およびSpearmanの順位相関係数検定を用いて検討した。統計学的解析にはSPSS Version22®（IBM，東京）を用い，有意水準5％未満を有意差ありとした。
Ⅴ． 倫理的配慮本研究は，九州歯科大学倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号：15-13，17-8）。
受診群と非受診群の概要を表1に示す。男女比，平均年齢，喫煙率に関して，受診群と非受診群で有意な差は認められなかった。全身疾患罹患率および服薬数に関しても，受診群と非受診群に有意差は認められなかった。また，受診群のメインテナンス歴の中央値（第1四分位-第3四分位）は10.5（4.3-17.8）年であり，リコール期間は1～3ヵ月であった。検査時の受診群の現在歯数の中央値（第1四分位-第3四分位）は24.0（20.0-26.0）歯，PCRは21.7（11.2-38.7）％，GBIは5.7（2.5-10.4）％であった。
被験者の概要
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唾液検査，咀嚼能力およびOHRQLの結果を表2に示す。唾液検査では，受診群は非受診群と比べると，pHの反射率（％）が有意に低く，タンパク質の反射率（％）は有意に高い結果が得られた。つまり，受診群は非受診群よりも唾液のpHが高いことからう蝕のリスクが低く，さらに唾液中のタンパク質の量が少ないことから歯周病のリスクも低いという結果が得られた。その他の唾液検査項目および咀嚼能力に2群間で有意な差は認められなかった。また，受診群は非受診群よりも有意に低いOHRQLスコアを示し，口腔に関連するQOLが高かった。
各検査結果の比較
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唾液中の潜血量・白血球量・タンパク質量からみた歯周病のリスクと咀嚼能力の関係について，歯科受診の有無で違いがあるのかを検討するために，受診群および非受診群において唾液検査における歯周病リスクに関する項目と咀嚼能力の相関を調べた。受診群においては各項目と咀嚼能力に有意な相関関係は認められなかった（図1）。一方，非受診群では歯周病リスクを示す潜血，白血球，タンパク質の3項目すべての反射率（％）において咀嚼能力と有意な負の相関を示した（図2）。
受診群における咀嚼能力と唾液検査結果の相関 ＊はPearsonの相関係数検定、それ以外はSpearmanの順位相関係数検定を行った。
非受診群における咀嚼能力と唾液検査結果の相関 ＊はPearsonの相関係数検定、それ以外はSpearmanの順位相関係数検定を行った。
本研究の目的は継続した歯科受診の有無による高齢者の唾液の性状，咀嚼能力および口腔に関するQOLを比較すること，さらに歯周病のリスク因子と咀嚼能力の相関を明らかにすることである。従来，歯肉の状態を調べる際に歯周組織検査が行われていたが，本研究では術者によって結果が左右されることのない客観的評価法である唾液検査を併用した。今回使用したAL-55および咀嚼能力検査システムは短時間かつ簡便に測定が可能であり，客観的にデータを可視化できるため，臨床現場で広く用いられている機械である。
メインテナンスおよびSPTは歯周病の積極的治療が終了した後に歯周組織を維持し，再発を防止するために行われる。プラークコントロール，スケーリング・ルートプレーニング，咬合調整のほかに患者が行うセルフケアと患者の治療への意欲を高めるための動機付け，および歯科医療人が行うプロフェッショナルケアが施される19）。受診群が通院していた某大学附属病院口腔保健科においても，メインテナンスおよびSPTの際に患者ごとに歯科保健指導を行っており，必要に応じて歯科衛生士によるブラッシング指導や間食指導，唾液腺マッサージの指導等を受けている。唾液のpHは唾液量に左右されるといわれており，また食物残渣の停滞や間食回数が多いことにより口腔内のpHが酸性に傾き，う蝕のリスクが増すと報告されている20）。以上のことから，本研究の受診群は，歯科衛生士による歯科保健指導を受けたことにより，唾液のpHからみたう蝕のリスクが低くなった可能性が考えられた。今後，食習慣に関する調査や唾液量の測定を行い，更なる検討が必要である。
歯周組織の炎症により細胞破壊が起こると唾液中のタンパク量が増加するといわれており21）,22），さらに慢性歯周炎中等度以上に罹患している患者の非刺激時唾液中のタンパク量は健常者と比較して有意に高くなったとの報告がある23）。受診群は継続した歯科受診により口腔内の状況が比較的良好に保たれた結果，細胞破壊を起こすような炎症が抑えられ，非受診群より唾液中のタンパク量が有意に減少した可能性が考えられる。一方，非受診群は1年以上歯科医院を受診していないことから歯周組織に炎症が生じ，唾液中のタンパク量が増加した可能性が考えられた。
日本老年歯科医学会では，咀嚼能力検査システムにおいてグルコース濃度が100mg/dL未満の者を咀嚼機能低下と定義している24）。本研究の被験者は咀嚼能力を示すグルコース濃度の値から，咀嚼機能低下には至っておらず，十分な咀嚼能力を有していると考えられた。
歯周組織状態の悪化が加齢に伴う咀嚼能力の低下のリスクを増大させることが報告されている12）。本研究では，受診群と非受診群で唾液中のタンパク質量からみた歯周病のリスクに有意な差がみられ，非受診群は受診群より歯周病リスクが高い集団であることが推測された。当初の仮説では，本研究の非受診群において歯周組織の炎症状態が亢進していると考えられる状態では，咀嚼能力の低下がみられるという負の相関関係があるのではないかと考えていた。しかし，実際には咀嚼能力が高いほど歯周病リスクにかかわる3項目の反射率（％）が低くなる，つまり咀嚼能力が高いほど唾液中の潜血，白血球，タンパク質の量が多くなるという結果になった。このことから非受診群は咀嚼能力に悪影響をおよぼすほどの歯周病の進行にはまだ至っていない可能性が考えられ，むしろ咬合はできるものの歯周組織が良好に保たれていないままで強い咀嚼能力がみられるほど，歯周組織の炎症が亢進される可能性が考えられた。8020運動の推進がなされているが，現在歯数を保つだけではなく，継続的な歯科受診により歯周組織の状態を良好に保つとともに，現在歯数と咀嚼能力を維持していく必要があると考えられる。ただし，本研究で実施したのはAL-55を用いた，あくまでもリスク検査に基づく評価であるため，今後は歯周組織検査におけるポケットの深さやBOPといった評価を両群に対して行い，実際の検査値からの更なる検討が必要であると考えられる。さらに，歯科の受診状況と経済要因との関連を調べた研究では，歯科医院の受診率は低支出層で低く，高支出層で高いという報告25）があることから，今後，患者の経済的背景等も加味したうえでの検討が必要である。
歯周炎は患者の口腔関連QOLに負の影響を与えるとの報告がある17）。受診群は継続した歯科受診により歯周組織が比較的良好な状態で維持されていたことから，非受診群より口腔関連QOLが高くなったと考えられる。非受診群は受診群よりも口腔内のタンパク量が多く，口腔関連QOLが低かったことから，歯周組織に炎症が生じている可能性が考えられた。歯周組織を健康な状態で維持し，口腔関連QOLの低下を防ぐためにも，継続的な歯科受診が重要であることが示唆された。本研究では口腔に関連したQOLのみの調査であったため，今後は全身のQOLを調査し，定期的に歯科受診を行うことがどのように食生活や社会生活の質の向上に寄与するかを更に検討する必要がある。歯周組織の炎症状態と咀嚼能力の関係については，今後因果関係も含めて長期的な観察を続け，口腔内の状況がどのように変化していくのかを縦断的に検討していく必要がある。
高齢者において，継続的な歯科受診は唾液の性状を良好にし，さらに歯周組織の破壊を招くような進行性の炎症を抑える可能性が示唆された。また，歯科医院を1年以上受診しておらず，歯周組織に炎症があると考えられる状態では咀嚼能力が高いほどその炎症を亢進させる可能性が考えられた。今後は残存歯数の増加のみを目指すのではなく，継続的な歯科受診により健康な歯周組織を保ったうえで，現在歯数と咀嚼能力を維持していく必要があると考えられる。本研究による継続した歯科受診の有効性の評価は，歯科受診の重要性を歯科医療人にはもちろん，患者にもわかりやすく示すものとなり，患者の歯科受診促進に貢献すると考える。
本研究に関して利益相反に相当する事項はない。
