抄録
医療安全全国共同行動の目標6「急変時の迅速対応」に取り組むために，院内急変対応システム（rapid response system；RRS）をとり入れるべく，平成21年6月より急変対応ワーキンググループを立ち上げ，院内急変事例の検証を行った。検証の結果，多くの事例対応に問題があったことが明らかとなった。そこで，検証で拾い上げた問題点に関して，各部署に「事例の振り返り」と称し，教育的関わり（デブリーフィング）を実施した。その結果，平成22年度には急変事例の80%に問題となる対応が認められたが，平成24年度には43％と減少し，平成25年度には26%まで減少できた。入院患者における予期し得ない突然の状態悪化から医療事故に発展するリスクに対応するためには，予防という観点から初期対応をどのように教育すべきかが必要であり，急変事例報告後の部署別（個別）教育は，大規模講習会形式の蘇生教育とは異なる効果が期待できると考えられる。
