【目的】アナフィラキシーに対するアドレナリン自己注射薬（AAI）の処方が可能となって以降，不適切な取り扱いによる誤使用の報告が散見される．誤使用の発生要因を検討する目的で，当院小児科で経験した事例を分析した．
【方法】2012年2月～2021年1月に当院小児科でAAIを処方された患児の電子診療録を対象に，誤使用した人物及び年齢，性別，適応症，既往歴，有害事象，発生要因を後方視的に検討した．
【結果】期間中にAAIは246例，延べ1,333本処方され，誤使用は9件発生した．うち8件が児による誤使用であり，年齢中央値は6.5歳，性別は全例男性であった．2件は注意欠如・多動症（ADHD）がある同一の児，1件はADHD傾向にある幼児であった．身体への誤注射は4件あり，いずれも無治療で軽快した．
【考察】AAIの誤使用は，自己抑制がより未熟である学童期の男児やADHD児が自己管理する際に発生する傾向にあり，患児の発達特性を評価した上で，AAIの管理上の注意点をより重点的に指導する必要がある．
