【背景・目的】宮崎県内保育施設における食物アレルギー（FA）対応の実態を明らかにする．

【方法】2023年9月に県内全保育施設を対象に，FA対応等に関する質問票を送付し，WebまたはFAXで回答を得た．

【結果】調査対象542施設中194施設（36％）から有効回答を得た．園児総数は15,459名，FA児は531名（3％）であった．全施設がFA児を受け入れ可能で188施設（97％）が給食提供可能であったが，13施設（7％）はアナフィラキシー（An）既往児の受け入れ不可で，対応の困難さ，有事への恐怖感が主な理由であった．アドレナリン自己注射薬（adrenaline autoinjector，AAI）所有児を受け入れ可能な110施設中，職員の判断でAAIを使用可能であるのは36施設（33％）であった．全施設中8施設が誤食での症状誘発を経験していた．

【結論】県内保育施設のFA対応では，An児の受け入れや緊急時対応に課題があり，アレルギー疾患医療拠点病院を中心に課題解決への取り組み強化が求められる．

我が国の乳幼児の3大アレルゲンである卵・牛乳・小麦を対象に，保護者と食物アレルギー児の心理面や経験したアレルギー症状との関連について，質問紙調査による横断研究を行い，原因食物の違いが治療過程の心理面に与える影響を探索的に検討した．その結果，牛乳（40.83％），小麦（39.33％），卵（30.37％）の順に経験したアレルギー症状の回数が多く，この順番は保護者が恐怖感を抱く原因食物の順と同じであった（牛乳59.76％；小麦48.31％；卵42.92％）．卵や牛乳が原因食物の場合，食物アレルギー児の原因食物への拒否感は高く（p＜.01），緊急性の高いアレルギー症状と保護者の精神的負担感に有意な関連があった（p＜.05）．一方，小麦が原因食物の場合，食物アレルギー児の拒否感は低く（p＜.01），保護者の精神的負担感とアレルギー症状との有意な関連はなかった（p＝.17–.80）．原因食物によって，原因食物に対する恐怖感や拒否感，保護者や食物アレルギー児自身の精神的健康との関連が異なった．

デュピルマブ治療中にコントロール不良となり，結膜炎のためにバリシチニブに変更したアトピー性皮膚炎例を経験したので，報告する．乳児期発症のアトピー性皮膚炎で9歳に悪化し，ヒスタミンH1受容体拮抗薬，外用治療で治療し，スキンケア，患者教育でも寛解維持が困難で，10歳7か月頃から痒疹や眼の周りの皮疹の悪化，EASIスコアの悪化が見られ，11歳2か月時にデュピルマブを開始した．デュピルマブ開始後，湿疹と痒みは改善し，EASIスコアも改善した．開始後14週頃から結膜炎が見られ，ヒスタミンH1受容体拮抗薬およびシクロスポリンの点眼薬にてあまり改善は見られなかったが，悪化も見られていない．25週頃からアトピー性皮膚炎の悪化が見られ，デュピルマブの効果に乏しいと考えられ，バリシチニブに変更した．バリシチニブ開始後，結膜炎は改善され，アトピー性皮膚炎も軽快した．本症例よりデュピルマブによる結膜炎が改善せず，アトピー性皮膚炎の悪化が見られる症例においてはバリシチニブに変更することで改善することが示唆された．

アトピー性皮膚炎は一般に慢性に経過するため，長期間の治療の過程でのさまざまなピットフォールに対応する必要がある．アトピー性皮膚炎の治療を始める際には，治療の目標とゴールを伝えたうえで，病変部では湿疹がますます悪化する悪循環が生じうるため，ステロイド外用薬をはじめとした薬物療法によって炎症を速やかに，かつ確実に鎮静させることが重要であることなど治療の意義を説明する．ステロイド外用薬をはじめとした外用療法で期待した効果が得られない場合は，アトピー性皮膚炎の診断が正しいか，重症度に応じた治療が選択されているか，治療アドヒアランスが良好か，具体的には薬を塗る場所と塗る量，塗る期間が適切かを必ず確認する．「このままステロイドを塗り続けるとどうなるのか」という不安に対しては，寛解したらプロアクティブ療法で寛解を維持する見通しと，中等症以上の小児では生物学的製剤など全身療法も使用が可能になったことを伝えると，外用アドヒアランスが向上することがある．

アトピー性皮膚炎は乳幼児期に発症し増悪・寛解を繰り返す慢性炎症性疾患であり，一部は思春期まで遷延する．遷延化の予測因子として，発症時の重症度，家族歴，アレルギー疾患合併，フィラグリン遺伝子変異などが報告されている．長期治療における課題は，ステロイド外用薬への忌避感とアドヒアランスの維持である．プロアクティブ療法と非ステロイド性抗炎症外用薬の登場により安全性を保ちながら長期治療が可能となった．思春期においては治療主体者が保護者から患者本人へ移行する時期であり，エリクソンの心理社会的発達理論に基づいた段階的な移行は有用である．移行期医療では，中等症以上の難治例に対して生物学的製剤やJAK阻害薬などの全身療法も選択肢となる．Shared decision makingを活用し，患者の価値観を尊重した治療選択が治療満足度の向上につながる．思春期アトピー性皮膚炎患者を治療の目標へと導くには，医療者が適切な知識をもち患者とともに歩むパートナーとなることが求められる．

アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis，AD）は乳児期に発症することが多く，先進国の小児の15～20％が罹患する．発症の約60％は生後1年以内にみられ，食物アレルギーや喘息などへ進展する「アレルギーマーチ」の起点となるため，新生児期における予防が重要となる．ADの発症には，皮膚バリア機能不全や免疫応答異常などの宿主因子に加え，衛生仮説に代表される環境要因や皮膚マイクロバイオームの多様性低下が複合的に関与する．特に，AD皮膚では黄色ブドウ球菌の異常増加を伴うdysbiosisが認められるが，それが原因か結果かは近年まで不明であった．乳児ADは1歳でアレルギー感作を伴うと3歳までの喘息発症リスクを大きく増加させることが報告されており，その予防はアレルギー疾患全体の発症抑制において重要である．本稿では，第62回日本小児アレルギー学会学術大会における発表内容を基に，スキンケアを中心とした乳児AD予防の最新知見と，皮膚マイクロバイオームを標的とした当グループの研究成果について概説する．

薬物アナフィラキシーは，抗菌薬，造影剤，血液製剤など様々な薬剤により引き起こされる重篤な過敏反応であり，医療現場における重要課題である．

医薬品副作用データベースの解析では，薬物アナフィラキシーの年間発生頻度は人口10万人あたり平均1.03例，死亡頻度は0.03例で，原因薬剤は造影剤を含む診断用薬と血液製剤を含む生物学的製剤が多く，死亡例では診断用薬と抗菌薬が主な原因であることが示されている．アナフィラキシーは発症時の初期対応の遅れが致命的となるが，アレルギー疾患医療拠点病院における全国調査では，医療機関内発症例へのアドレナリン投与は約8割であり，一部では未だ適切な治療が行われていない．さらに日本医療安全調査機構の調査では，注射剤投与後の死亡例の約7割で初発時に皮膚症状を伴わず，投与から初発症状まで中央値2分，心停止までの中央値は7分と極めて急速な進行を示している．医療従事者は皮膚症状の有無にかかわらず即時に診断し，アドレナリン投与を含む初期対応が行える体制の整備が必要である．

本稿では，疫学データおよび死亡事例の分析に基づき，薬物アナフィラキシーの現状と診療体制・医療安全向上に向けた課題について概説する．

薬疹は薬剤投与を契機に生じる皮疹・粘膜疹の総称であり，免疫学的機序を含む多様な臨床像を呈する．小児ではウイルス性発疹症に伴う中毒疹が多く，安易な「薬物アレルギー」ラベリングが治療選択肢の制限や医療コストの増大を招く．さらにウイルス感染は鑑別疾患であるだけでなく，免疫反応を増幅・遷延させる共同因子となり得る．診断の第一歩は重症化の見極めであり，発熱・全身倦怠感，強い粘膜症状，掻痒より疼痛が主体であること，皮疹の急速な拡大や性状変化を確認することが重要である．また薬剤歴については，処方薬に加えOTC薬，外用薬，ワクチン接種歴，造影剤などを含めて詳細に聴取し，症状出現までの時間軸を整理する必要がある．本稿では，見逃してはならない重症薬疹としてStevens-Johnson症候群および中毒性表皮壊死症を取り上げ，その診断と鑑別，皮膚科・眼科を含む複数科連携と支持療法の重要性について概説する．

自己申告される薬物アレルギーのうち，実際にアレルギーであると診断される症例は必ずしも多くないことが分かっている．原因薬剤として頻度の高い抗菌薬において，そのアレルギーラベルによって，必要時に最適な抗菌薬の使用が妨げられ，治療や予防効果が劣るといった患者への不利益をもたらすだけでなく，医療経済上，公衆衛生上の問題にもつながることが示唆されている．そのため，真の抗菌薬アレルギーを適切に診断し，積極的に「デラベリング」するメリットは大きい．

薬物アレルギー評価は，正確かつ安全に行うために段階的に実施することが望ましい．それには，問診，皮膚テスト，in vitro検査，薬物誘発試験が含まれる．ここでは，薬物アレルギー評価について，問診のポイント，皮膚テスト・in vitro検査・薬物誘発試験の具体的な手順について紹介する．また，抗菌薬アレルギー疑いを申告する妊婦に対する当センターの取り組みについても触れたい．

食は腸内環境を形成する重要な要素であり，現代においては「機能性」が求められている．油を構成する脂肪酸は，生体内の様々な組織や腸内細菌によって機能性のある代謝物へと変換される．その中でも，特にω3脂肪酸から産生される代謝物は，抗アレルギー・抗炎症作用を有することが明らかになっている．一方で，同じ油を摂取しても産生される代謝物の量や種類には大きな個体差があり，その差が食の効果に影響する可能性が指摘されている．この個体差を規定する要因やメカニズムを解明し，その特徴に応じた食の提案を行う精密栄養学的な視点が，アレルギーの予防や改善においても注目されている．このような視点を社会実装するため，脂肪酸と特定の細菌との組み合わせ，有用代謝物の構造的特性への介入，人工知能を用いた個別化・層別化の可能性，さらに継続可能な普及に向けた低コストな検査技術の開発などが進められている．これらの研究により，個人差に応じた栄養戦略が社会に広く展開され，アレルギーの予防や治療も含めた新たな健康社会の実現が期待される．

小児アレルギー疾患の発症には，遺伝的因子だけでなく，胎児期から生後早期の環境因子が関与する．分娩様式，栄養方法，抗菌薬使用，生活環境，感染症などこれらの環境因子の多くは，出生直後からの腸内細菌叢の形成にも影響を与える．近年では生後早期の環境因子は腸内細菌叢の変化を介して，アレルギー疾患を含む様々な疾患の発症に寄与すると考えられるようになってきた．腸内細菌叢は宿主の腸管の免疫系との相互作用により，免疫寛容の成立や炎症制御に重要な役割を果たす．小児アレルギー疾患児では腸内細菌叢の多様性の低下や成熟遅延が認められ，しかもその異常は症状が発現する前から認められることが，多くの出生コホート研究で明らかにされた．さらに，腸内細菌叢は疾患の発症のみならず，重症度，自然寛解，治療反応性とも関連する．

ヒトの消化管には約38兆個もの細菌が生息し，一定のバランスを保ちながら腸内細菌叢を形成し，ヒトと共生している．したがって腸内細菌叢の質的・量的な異常（dysbiosis）は様々な疾患の罹患感受性を高める可能性がある．アレルギー疾患患者においても酪酸産生菌減少に特徴づけられるdysbiosisが報告されている．腸内細菌叢を標的とした介入として，プロバイオティクスやプレバイオティクスが広く研究されてきたが，現状ではアトピー性皮膚炎の予防・治療を除き，その有効性は限定的である．しかし，これらの研究を検討すると，介入の成否には腸内細菌叢が確立する生後早期の「クリティカルウィンドウ」と呼ばれる時期と「酪酸」が介入標的として重要である可能性が示唆された．新たな介入として，アレルギー疾患に対する糞便移植の有用性を示唆する初期報告があるが，小児では安全性の観点から臨床応用は困難である．今後は酪酸産生を促す次世代プレバイオティクスや生菌カクテル製剤など，安全かつ効果的な新規モダリティの開発と，個々のdysbiosis特性に基づいた個別化介入戦略の確立が期待される．

精神的ストレスは小児アレルギー性疾患の増悪に関与する主要な要因の1つとして認識されている．患児をとりまく社会環境や医療環境の変化に伴い，その重要性が改めて注目されている．精神的ストレスは，視床下部−下垂体−副腎系および自律神経系の活性化に加えて，中枢神経系から末梢免疫系への直接的経路を介して好酸球性炎症を増悪させる．近年，これらの免疫応答調節機構に関与する遺伝子一塩基多型が明らかとなり，個体差を規定する分子基盤の解明が進みつつある．本稿では，精神的ストレスの知覚から疾患の増悪と治療に至る一連の過程に焦点をあて，神経内分泌系活性化と免疫応答制御および病態修飾における精神的ストレスの関与について概説する．精神的ストレスによって増悪する小児アレルギー疾患の病態を「Neuropsychiatricフェノタイプ」として捉え，その増悪機序を整理するとともに，患児および家族のquality of lifeの向上，ならびに治療方針決定における共有意思決定（shared decision making）を推進するうえでのメンタルヘルスアセスメントの重要性について考察する．

ビタミンDはキノコ類などの植物性食品からD₂として，魚肉や卵黄などの動物性食品からD₃として摂取される．また，D₃は皮膚に紫外線B波が照射されることにより，7-デヒドロコレステロールから合成される．D₂とD₃はいずれも，肝臓で25位，腎臓で1α位の水酸化を受け，活性型である1,25水酸化ビタミンD (1,25-hydroxyvitamin D，1,25(OH)₂D) に代謝され，遠隔の標的臓器に存在するビタミンD受容体を介して作用を発揮する．1,25(OH)₂Dの主たる作用は腸管におけるCaの能動的吸収の促進である．Ca摂取量が不充分な際には1,25(OH)₂Dによる能動的Ca吸収の促進は必須となる．摂取不足や日光照射不足によるビタミンD欠乏はCaの吸収不足を招き，低Ca血症や骨石灰化障害であるくる病/骨軟化症を引き起こす．ビタミンDの充足状態は25水酸化ビタミンDの血中レベルにより評価される．近年，ビタミンD欠乏やビタミンD不足は世界的な問題となっており，骨ミネラル代謝疾患以外にも呼吸器感染症や循環器疾患，がん，代謝疾患の罹患リスクを増加させることが示唆されている．昨年，米国内分泌学会からは，システマティックレビューに基づく，疾患予防のためのビタミンDに関する診療ガイドラインが発表されている．しかし，疾患予防におけるビタミンD補充の有用性については確定的ではなく，今後の大規模かつ質の高い無作為化比較試験が必要である．