【目的】訪問看護師が捉えた利用者遺族を地域で支える上での課題を明らかにする．【方法】全国の訪問看護ステーション1,000件を対象に質問紙郵送調査を実施した．【結果】211件の自由記述を分析し，《グリーフケアはボランティアのため継続が難しい》《遺族アセスメントの不足，紹介する社会資源がわからない》《遺族に関わることに抵抗感がある》《個人情報保護により支援しにくい》遺族に対する《フォーマルサポートが構築されていない》《インフォーマルサポートが構築されていない》など8の課題が見出された．【結論】日本のグリーフケアは制度としての位置づけがなく，収益につながらないため，訪問看護師は遺族の状況が気になるものの，継続した関わりに限界を感じていた．グリーフケアを積極的に行っている事業所，遺族の見守りを地域包括支援センターなどへ引き継いでいる事業所は，保険点数で評価していくことが課題として示された．
平成25年9月中の訪問看護ステーション利用者の状況1)は，80歳代が35.8％と最も多く，今後，老老介護の末に死別後独居となる遺族の増加が見込まれる．在宅要介護高齢者と死別した家族介護者に関する先行研究は，死別後の適応2)，精神的健康に関する縦断的研究3)，死別後の成長感と看取りに関する体験との関連4)などが報告されている．それらを概観すると，在宅での看取りを覚悟し，多少の心残りはあっても故人との絆を深め，やれることはやったと思えた家族介護者は，死別後に自分の力，自分なりの方法で悲しみに折り合いをつける様子がうかがえた．その陰には，残された家族のそれからの‘生きる糧’の獲得を支える訪問看護師の意図的な関わり5)があったものと推察される．しかし，死別後，遺族は経済的変化，家族内の役割や社会的役割の変化，故人を通して得ていたサポート源の減少などを経験する6〜8)ため，周囲から孤立し通常の生活が困難になる場合もある9)．また，高齢者のグリーフ反応は若年層と比べ身体的な反応が多く出現する傾向がある10,11)ため，訪問看護師には，遺族の心理的反応のみならず，身体的・社会的反応も含めた悲嘆反応を理解し，遺族を支える役割が期待される12)．
2008年実施の全国調査によると，看取り後のグリーフケアを業務として位置づけている訪問看護ステーションは44.9％，管理者の8割以上がグリーフケアの必要性を感じているにもかかわらず，時間不足，人員不足や採算，グリーフケア方法の不明瞭さ，グリーフケアの地域のサポート体制の未確立など実施上の課題を挙げていた13)．また，家族の悲嘆の回復過程は長期に及ぶこともあり，単独の専門職が行うグリーフケアでは，遺族の多様なニーズに応じるには限界があるため，地域で連携できるグリーフケアシステムの構築が重要な課題として示されている14,15)．一方，2014年に成立した医療介護総合確保推進法では，介護保険制度の改正，地域支援事業の充実として，在宅医療・介護の連携推進など在宅介護者の負担軽減が示された．しかし，死別を経験した介護者に対する支援 （以下，グリーフケア）の視点は含まれていない．今後のグリーフケアは，介護予防の視点でシステムを構築していく必要があると思われるが，その後の訪問看護ステーション（以下，訪問看護事業所）におけるグリーフケアの実態は明らかにされていない．そこで研究者らは， 2014年に全国調査を実施した．その結果，自宅訪問は91.4％が実施，32.4％が遺族の状況を関係機関へ連絡していた16)．本稿では，遺族を地域で支える上での課題を訪問看護師がどのように捉えていたか，自由記述の質的分析から明らかにする．制度の変遷がある中，今後の在宅医療・介護の充実に中心的な役割を担う訪問看護師のグリーフケアの認識を改めて明らかにすることは，遺族を切れ目なく支える地域包括ケアシステムを構築していく上で，有用な示唆が得られるのではないかと考えた．
全国の訪問看護事業所1,000件を調査対象とした．抽出方法は，2014年8月にインターネットの「介護サービス情報公表システム」17)，各都道府県の看護協会等のホームページを検索し，全国の訪問看護事業所数（6,715件）との比率から各都道府県の対象数を算出し，無作為抽出した．
2 調査方法2014年9〜10月に，訪問看護管理者宛に郵送による自作の質問紙調査を行った．調査依頼文には，調査協力に同意する場合は，自宅や入院・入所先での死亡により，訪問看護が終了した利用者・家族を担当した経験のある看護師が調査票を記入し，返送するように依頼した．
3 調査内容回答者の属性は，職位を尋ねた．訪問看護事業所の背景は，開設後年数，常勤換算看護職員数，2014年8月の訪問看護利用者実人数，2014年1～8月の自宅死人数および病院施設死人数を尋ねた．遺族を地域で支える上での課題は，「遺族を必要時，地域で支えていくためには何が課題となっていると思いますか」という設問により，自由記述を求めた．
4 分析方法質的記述的研究の研究手法18〜20)を参考に，データを帰納的に分析した．研究目的に照らし合わせ，記述内容を理解可能な最小単位の文章にコード化し，コードの類似性，抽象度のレベルを比較しながらサブカテゴリー，カテゴリーを作成した．質的研究に精通する共同研究者とカテゴリー名および分類の修正を繰り返し，信頼性の確保に努めた．
5 倫理的配慮本調査への協力は任意であり，調査票は無記名であること，調査票の返送をもって同意を得たものとし，回収後は直ちにデータ化すること，調査結果は学会等で公表することを書面で説明した．本研究は，岩手県立大学研究倫理審査委員会の承認を得て実施した．
調査票配布1,000件中，宛先不明の返送が6件，事業所からの返送は302件であった（回収率30.4％）．未記入が多い6件を除外し，296件を有効回答とした（有効回答率29.8％）．296件中，課題と感じた点について明確な記述があった211件を分析の対象とした．
1 回答者の職位と訪問看護事業所の背景回答者の職位は，管理者（兼所長）が83.0％，所長または副所長が10.4％，スタッフが6.6％だった．開設後年数は10年以上が60.3％，5～10年未満が17.5％，5年未満が22.2％だった．常勤換算看護職員数は2.5～22.8人（中央値5.3人），2014年8月の訪問看護利用者実人数は7～329人（中央値69人）だった．2014年1～8月の自宅死人数は0～76人（中央値5人），病院施設死人数は0～41人（中央値7人）だった．
2 遺族を地域で支えていく上での課題遺族を地域で支えていく上での課題は，273コード，20サブカテゴリー，8カテゴリーが抽出され，訪問看護事業所に関する課題，グリーフケアシステムに関する課題に類別された（表1）．以下，カテゴリーを【 】，サブカテゴリーを《 》，コードを「 」で示す．
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2-1. 訪問看護事業所に関する課題
【グリーフケアはボランティアのため継続が難しい】は，《グリーフケアの必要性は理解している》，《グリーフケアは収益につながらない》，《人員不足で現利用者への対応に追われている》から成る．《グリーフケアの必要性は理解している》では，「グリーフケアは必要だとは思う」，「グリーフケアの重要性は理解している」が挙げられた．《グリーフケアは収益につながらない》では，「グリーフケアは制度として成り立っていない」，「遺族訪問は保険で算定できない」ため「ボランティアでは回数を重ねられない」が挙げられた．《人員不足で現利用者への対応に追われている》では，「慢性的な人員不足が続いている」ため遺族を「勤務時間内でサポートする余裕はない」，「遺族訪問のタイミングが合わない」こともあり「現利用者への対応を優先している」，とはいえ「電話訪問だけでは情緒的サポートは難しい」ため「遺族は気になるがおざなりになっている」が挙げられた．
【生前からの家族との信頼関係が大切である】は，《生前からの家族看護が大切である》，《信頼関係がないと関わりが難しい》から成る．《生前からの家族看護が大切である》の内容は，家族は「病院からの見捨てられ感を抱いているケースが多い」ため，「在宅で看取ることの不安を表出させ不安を和らげる必要がある」，「生前から家族の方向性を調整する必要がある」，「生前からケアマネジャー（以下，ケアマネ）と話し合っておく必要がある」，「介護時から家族の健康状態をチェックする必要がある」が挙げられた．《信頼関係がないと関わりが難しい》では，利用者が「急変して入院，死亡した場合など精神的支援が難しい」，「訪問日数が減っているため人間関係の構築ができていない」など「家族との関係構築が必要である」が挙げられた．
【遺族アセスメントの不足・紹介する社会資源がわからない】は，《デスカンファレンスが不足している》，《遺族アセスメントが不足している》，《遺族に紹介する社会資源をつかんでいない》から成る．《デスカンファレンスが不足している》では，「本人や遺族が望む形での看取りができたか振返ることが大切である」が「デスカンファレンスの時間がとれない」が挙げられた．《遺族アセスメントが不足している》では，「遺族の様子が不明で何が必要かわからない」，「遺族の様子をケアマネに確認することも少ない」が挙げられた．《遺族に紹介する社会資源をつかんでいない》の内容は，「遺族会などの情報をつかんでいない」，「行政サービスを把握できていない」，「遺族として活動できる場がわからない」，「コミュニティの集まりの場がわからない」が挙げられた．
【遺族に関わることに抵抗感がある】は，《グリーフケアの必要性を感じない》，《グリーフケアへのためらいがある》から成る．《グリーフケアの必要性を感じない》では，「遺族をケアの対象としてあまり関心を寄せることがない」，「死を敗北だと思う医療関係者が多い」が挙げられた．《グリーフケアへのためらいがある》の内容は，「そっとしておいてほしい遺族もいて難しい」，「遺族への連絡は何故かタブーとする雰囲気があり，踏み込めない」，「訪問看護師に会うことで遺族はつらくなるのではないか」，「一度きりの訪問になるなら，しないほうがよいのではないか」など「遺族に関わっていいかどうかためらうことがある」が挙げられた．
2-2. グリーフケアシステムに関する課題
【個人情報保護により支援しにくい】は，グリーフケアの必要性を感じても「遺族の同意が得られない場合がある」，遺族の状況を関係機関へ引き継ぐにも「個人情報の守秘義務がある」など《個人情報の守秘義務があり関係機関へ情報提供しづらい》が挙げられた．
【フォーマルサポートが構築されていない】は，《施策としての方針がない》，《関係機関との連絡体制が整っていない》，《関係機関の統一した見解がない》，《遺族の生活状況を確認するシステムがない》から成る．《施策としての方針がない》は，そもそもグリーフケアは「施策としての方針がない」が挙げられた．《関係機関との連絡体制が整っていない》の内容は，「関係機関との定期的な情報共有が必要である」，「地域包括支援センターとの連携を強化する必要がある」，「市町村と連携する必要がある」，「訪問看護がどのような連携が可能かよく把握できていない」が挙げられた．《関係機関の統一した見解がない》は，「サービス事業者にグリーフケアが浸透していない」ため「事業所を超えたデスカンファレンスが必要である」，一方「一部の業者が利益を優先している現状がある」，遺族に対し「どこまで踏み込むか，誰が継続してフォローするかはっきりしていない」，「病院側も積極的に遺族に関わってほしい」が挙げられた．《遺族の生活状況を確認するシステムがない》では，地域によっては「独居高齢者を見守るしくみがない」など「地域福祉の現状把握が不足している」，「地域包括支援センターの対応に差がある」，「公的機関がサポートできるしくみが必要である」「ケアマネなどがキーマンとなる体制作りが必要である」が挙げられた．
【インフォーマルサポートが構築されていない】は，《段階的なインフォーマルサポ―トが構築されていない》，《遺族が語り合う場がない》，《地域でのつながりが希薄になっている》，《家族のつながりさえも希薄である》から成る．《段階的なインフォーマルサポ―トが構築されていない》の内容は，遺族を支える「ボランティア養成が進んでいない」，「民生委員など各地域に細かく対応する人が必要である」，「民生委員・近隣から行政への情報発信が不足している」，「インフォーマルなサービス利用が増えない」，「見守り支援について地域の力に差がある」が挙げられた．《遺族が語り合う場がない》では，「在宅遺族会など遺族が語り合う場がない」が挙げられた．《地域でのつながりが希薄になっている》では，「近隣のつながりが薄い」，「他人との関係を構築できず孤立するケースもある」が挙げられた．《家族のつながりさえも希薄である》は，遺族を支える「家族のつながりさえも希薄である」が挙げられた．
【相談窓口がわかりにくい】では，遺族が今後の生活について「相談する場所がわからない」，「死亡時の代行手続きをする機関がわからない」など,遺族も含め住民が利用できる「相談窓口がわかりにくい」ことが挙げられた．
訪問看護師は，グリーフケアの必要性は理解しているが，【グリーフケアはボランティアのため継続が難しい】と感じている現状が明らかとなった．また，遺族と関わるためには，【生前からの家族との信頼関係が大切である】と認識し，介護時からの家族看護を大切にしているが，【遺族アセスメントの不足，紹介する社会資源がわからない】，【遺族に関わることに抵抗感がある】看護師もいた．さらに，グリーフケアの必要性を感じても，本人が関わりを望まない場合は，関係機関へ引き継ぐにも【個人情報保護により支援しにくい】，遺族に対する【フォーマル・インフォーマルサポートが構築されていない】，遺族が利用できる【相談窓口がわかりにくい】状況も課題として捉えていた.
見出された人員不足や採算，時間の確保，遺族との関係性，グリーフケアシステムの未確立は先行研究13)と概ね一致しており，これらは訪問看護に限らず病院のクリティカルケア21)，小児看護22,23)領域のグリーフケアでも示されている．グリーフケアに対する診療報酬が認められていない日本では，限られた人員の中で通常の看護が優先される状況はやむを得ないといえる．また，療養場所や看取りについて十分納得のいく主体的な選択ができ，利用者との絆の深まりに配慮し，最期まで安らかでいられるような看護支援が，死別後の生活の支えになる成長感の獲得につながることが示唆されている4)ことから，現利用者・家族への対応を優先する意義は大きい．しかしながら，【グリーフケアはボランティアのため継続が難しい】については，訪問看護事業所や訪問看護師の自助努力で解決できるものではない．遺族を地域で支えていくためには，死別後，遺族に何らかの形で接点をもち，健康状態や生活状況をアセスメントする必要があり，その上で継続的な関わりを要する遺族を見極め，関係機関へ引き継ぐことが可能となる．そのため，グリーフケアを積極的に行っている事業所，遺族の見守りを地域包括支援センターなどへ引き継いでいる事業所は，保険点数で評価していくことが喫緊の課題と考える．
【遺族アセスメントの不足，紹介する社会資源がわからない】については，《遺族に紹介する社会資源をつかんでいない》が自助努力で取り組む課題と考える．訪問看護が対象とする利用者・家族は地域で生活する住民であり，療養生活は家族全体の生活の一部に過ぎない．訪問看護師は，看護を提供する場の特性から，利用者本人，介護力，療養環境のアセスメントは得意とするが，事業所の訪問エリアに関する地域特性の理解や遺族を支える社会資源の把握は十分とは言えない．それらをより理解することで，グリーフケアを充実できるのではないかと考える．岡本24)は，1年以内に同居家族との死別を体験した在宅高齢者は，男性は女性に比べて人との交流やソーシャルサポートが乏しく，サービス利用の意向も低いことから，社会とのつながりをもてる支援の必要性を示唆している．この報告は，訪問看護を利用した遺族に限らないが，配偶者を喪った遺族やソーシャルサポートの低い遺族は，死亡率や自殺念慮が高い傾向にある25)．また，病気で家族を亡くした日本人遺族を主な対象とした研究26)では，死別から平均1年弱の時点で複雑性悲嘆の有病率は2.5％と報告されている．そのため，訪問看護師が，遺族の居住地で実施されている閉じこもり事業等について既存の冊子等を活用し，相談窓口だけでも遺族に情報提供する，あるいは見守りを必要とする遺族の存在を関係機関へ情報発信することが，遺族を地域で支えていく第一歩になり得ると考える．その際，《関係機関との連絡体制が整っていない》については，例えば市町村との連携を強化するために，二次予防事業対象者を把握する基本チェックリストなど，既存の記録用紙を遺族訪問の場で訪問看護師が活用し，それを基に情報提供することも一案である．さらに，訪問看護が対象とする利用者は，急変して入院，そのまま病院で死亡する場合もある．そのため，たとえ終末期の利用者であっても，家族が「予期せぬ死」と感じる可能性が高い場合には，在宅で家族が病状をどのように受けとめていたかを伝え，グリーフケアを意識してもらうなど，病院への積極的な働きかけも必要だろう．【個人情報保護により支援しにくい】，《地域でのつながりが希薄になっている》，《家族のつながりさえも希薄である》については，訪問看護事業所の所在地を確認していない調査の限界はあるが，近隣住民の関係性の希薄，プライバシー意識の高まりによる情報共有の困難など，都市部で見守り活動を担う住民組織が直面する課題と符合する結果であった27)．訪問看護師は，普段から近所とのつながりはあるのか，民生委員が関与する地区なのか，死別後独居となる遺族の見守り支援も視野に入れ，利用者の生前からアセスメントする必要性が示唆された．仮に，近隣からのサポートを受けにくい，同居家族がいても家族内部で孤立が予測される場合は，信頼関係が構築された訪問看護師の遺族訪問を意義あるケアと受けとめ，遺族に一歩踏み込む姿勢も必要である．訪問看護師の関わり方として，介護・医療用品の返却や利用料支払いなど事務的な関わりの中にも，遺族のこころの整理を促す可能性が示されている28)．《グリーフケアへのためらいがある》看護師も，会計時の遺族訪問がケアの一部になることを意識し，自信をもって遺族に関わることが期待される．
本研究の限界として，回答者は約8割が管理者であったため，抽出された課題の内容に偏りがあることは否めない．しかし，訪問看護師のグリーフケアにとどまらず，地域包括ケアシステムへの示唆を導き出す一助になったと考える．今後の課題は，利用者全ての遺族に同等なケアを提供する難しさが明らかとなったため，利用者の生前からグリーフケアの必要性を見極めるアセスメントシートを作成することである．
訪問看護師が捉えた利用者遺族を地域で支える上での課題として，【グリーフケアはボランティアのため継続が難しい】，【遺族アセスメントの不足，紹介する社会資源がわからない】，【遺族に関わることに抵抗感がある】，【個人情報保護により支援しにくい】，遺族に対する【フォーマルサポートが構築されていない】，【インフォーマルサポートが構築されていない】など8カテゴリーが見出された．日本のグリーフケアは制度としての位置づけがなく，収益につながらないため，訪問看護師は遺族の状況が気になるものの，継続した関わりに限界を感じていた．グリーフケアを積極的に行っている事業所，遺族の見守りを地域包括支援センターなどへ引き継いでいる事業所は，保険点数で評価していくことが課題として示された．
本研究にご協力いただいた対象者の皆様に，深く感謝申し上げます．本研究は，第20回日本在宅ケア学会学術集会で発表した内容に加筆，修正したものである．
