【目的】緩和ケア病棟併設のない病院の療養病棟での緩和ケアの実態を明らかにし，療養病棟における緩和ケア推進のための課題を検討する．【方法】東京都の211の療養病棟管理者へ無記名自記式質問紙調査を行った．医療用麻薬の管理と使用実態，緩和ケアに習熟した医師・看護師の存在，がん患者の受け入れ体制，非がん緩和ケアへの認識，療養病棟での緩和ケアにおける困難について質問した．【結果】55施設から回答を得た．89.1％ががん患者を受け入れ医療用麻薬も使用可能だが，緩和ケアに習熟した医師がいる施設は32.7％であった．7割以上が非がん緩和ケアを重要視し取り組んでいた．緩和ケアに習熟した医師のいない施設では，専門知識・技術，麻薬投与，苦痛緩和についての困難感が有意に高かった．【結論】多くの療養病棟でがん・非がん緩和ケアに取り組みつつ，困難感も抱えている．緩和ケアに習熟した医師の存在は困難感を低減させる可能性が示唆された．
WHOの定義1)に記されているように，全ての生命を脅かす疾患に緩和ケアは必要とされている．日本における緩和ケアは，主にがんを対象とする緩和ケア病棟（palliative care units: PCU）での取り組みをはじめ，一般病棟や在宅診療において発展してきた．一方で，療養病床・病棟（以下，療養病棟）は病院病床数の約20％を占め2)，生命を脅かす疾患を多数診療しているが3)，療養病棟における緩和ケアの研究報告は少ない．
われわれは，PCUを併設している療養病棟を対象に緩和ケアの実態調査を行い報告した4)．対象となった施設の半数以上では，緩和ケア関連の専門資格や実務経験を有する，あるいは医療用麻薬（以下，麻薬）処方に習熟した医師・看護師（以下，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師・看護師）が配置され，PCUと連携してがん緩和ケアを実施していたが，麻薬管理体制，PCUや一般病棟より少ない看護基準である3)ことによる人員数の制約（以下，人員不足），専門性・教育の不足などの課題が明らかになった．また，約半数の施設で非がん緩和ケアへの関心を持ち，症状緩和や看取りケアの必要性を指摘していた．しかし，これらがPCUの併設あるいは緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師・看護師の配置による効果なのかは明らかでなかった．
本研究の目的は，PCUを併設しない療養病棟での緩和ケアの実態を明らかにし，療養病棟における緩和ケアを推進するための課題を検討することである．
全日本病院協会へ登録されている施設のうち，東京都にあり，療養病棟（医療型，介護型）を有することが確認できた211施設を対象とした．2017年4月に郵送法による無記名自記式質問紙調査を行い，回答は療養病棟管理責任者へ依頼し，回答を促す手紙を1度送付した．調査項目は，筆者らが実施した先行研究4)をもとに決定した．基礎情報として回答者の職種，施設病床数を問い，設問は，療養病棟における麻薬保管庫の有無および使用の実態，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師・看護師の存在，がん患者の受け入れ体制（受け入れの有無，がん患者の割合，他病棟との連携），非がん緩和ケアへの認識，療養病棟における緩和ケアの困難な点について，選択肢で訊ね，記述統計により度数分布を算出した．また，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師・看護師の有無で，非がん緩和ケアへの認識，緩和ケアの困難感の比較を行った．統計学的検討は，カイ二乗検定とFisher直接確率法を用い，p<0.05を有意差ありとした．統計解析ソフトにはStatcel-3（オーエムエス出版，埼玉）を用いた．
本研究は，救世軍清瀬病院倫理委員会の承認を得て実施し，集計・分析において施設名や個人が特定されないよう配慮し，質問紙の返送をもって学術的発表への同意とみなした．
55施設から回答を得た（回収率26.1％）．回答者の92.7％は看護師であった．
回答施設の緩和ケアに関する体制について，表1に示す．麻薬保管庫を所有している（他部署との共用を含む）：49施設（89.1％；以下，施設数とその割合），麻薬使用可能（種類・投与方法に制約がある，を含む）：49（89.1％），麻薬を全く使用できない：6（10.9％）であった．医師・看護師の配置については，PCU・緩和ケアチーム経験のある医師がいる:1（1.8％），麻薬処方に習熟した医師がいる:17（30.9％），PCU経験のある看護師がいる：9（16.4％）だったが，緩和ケア関連の専門資格を持つ医師・看護師がいる施設はなかった．がん患者の受け入れは，主病名ががんであることを理由に断わらない：33（60.0％），条件付きで受け入れる・まれに受け入れている：17（30.9％），全く受け入れない：2（3.6％）であった．入院患者に占めるがん患者の割合が3割を超える施設はなかった．がん患者の受け入れができない場合，一般病棟等と連携を取る：29（54.7％），患者の病状悪化時に他病棟・他院へ転棟転院させることがある：25（47.1％）であった．
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非がん緩和ケアへの認識について，表2に示す．「苦痛緩和は重要」「家族ケアは重要」「看取りケアについて緩和ケアを意識している」「がんと非がん患者を区別せずにケアしたい」の4項目において，7割以上の施設が肯定的回答をした．この4項目は，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師がいる施設では，いない施設よりも肯定的認識が多かったが有意差はなかった．「非がん緩和ケアをしたくても諸事情で実施できない」：5（9.1％），「非がん疾患に緩和ケアは必要ない」：0であった．
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療養病棟における緩和ケアの困難な点について，表3に示す．「専門知識・技術が不足している」：41（74.5％），「緩和ケアの教育の機会が少ない」：35（63.6％），「人員不足でケアが行き届かない」：31（56.3％），「麻薬投与・調節に課題や問題がある」：26（47.2％），「苦痛緩和が十分にできない」：26（47.2％），「個別対応の必要な患者・希望の多い患者に対応できない」：25（45.5％），「医療費の問題で十分なケアができない」：21（38.2％），「家族ケアが難しい」：18（32.7％）であった．緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師のいない施設では，いる施設よりも，「専門知識・技術が不足している」「麻薬投与・調節に課題や問題がある」「苦痛緩和が十分にできない」「家族ケアが難しい」の回答が有意に多かった．PCU経験のある看護師のいない施設では，いる施設よりも，「苦痛緩和が十分にできない」との認識が多かったが有意差はなかった．「緩和ケアの教育の機会が少ない」「人員不足でケアが行き届かない」「医療費の問題で十分なケアができない」については，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師・看護師の配置の有無による有意差はなかった．
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なお，回答者の職種の詳細と施設病床数を，付録表1へ示す．
PCUを併設しない病院の療養病棟の9割は麻薬管理体制を有していたが，麻薬処方に習熟した医師がいる施設は3割にとどまり，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師のいない施設では，専門知識・技術，麻薬投与・調節，苦痛緩和についての困難感が有意に高かった．PCUを併設する療養病棟への調査4)では6割の施設で緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師が存在することと比較し，PCUを併設しない施設の多くは，麻薬使用を含めた専門知識・技術が十分でないために症状緩和に難渋していると推測される．また，PCUを併設する療養病棟の6割に緩和ケア経験のある看護師が存在する4)ことと比較し，PCUを併設しない施設では2割以下にとどまった．緩和ケア経験のある看護師の有無による困難感の有意差はなく，その理由はこの研究では明らかにならなかった．井出らは，療養病棟は行き場を失ったがんを合併する高齢認知症患者の受け皿的役割を担わざるを得ない一方で，がんの診断があることで入院の受け入れ可否を判断している施設も3割に上ると報告した5)．本研究でもがん患者の受け入れに制限を設ける施設が，あるいは全く受け入れない施設が34.5％あった．がん合併を理由に療養病棟へ入れない患者を減らすには，療養病棟に携わる医師の，麻薬使用を含めた症状緩和の知識・技術の向上が課題である．
困難感として指摘の多かった知識・技術・教育の不足と人員不足は，PCU併設施設でも指摘され4)，また渡邉らは，医療型療養病床での看取りに携わる看護師の抱える困難感に，患者・家族にとって必要なケアが提供できない歯がゆさ，不十分な環境や体制，急変や臨終に伴う判断の迷いなどがあると報告しており6)，療養病棟に共通した課題である．基礎知識の習得として有用性が確認されている教育プログラム，たとえば緩和ケアのための医師教育プログラムPEACE7,8)，ELNEC-Jコアカリキュラム看護師教育プログラム9,10)は，療養病棟で勤務する医師・看護職にも活用できると思われる．
非がん緩和ケアについては，回答施設の7割以上が，看取りケア，苦痛の緩和，家族ケア，がんと非がん患者を区別せずケアすることを意識し，非がん患者緩和ケアに否定的な施設はなかった．先行研究において，PCU併設の療養病棟でも非がん緩和ケアの必要性が意識されていた4,11)．厚生労働省は平成30年度より「がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会の開催指針」を策定し，非がん緩和ケアを推進することになった12)．療養病棟は，今後一層非がん緩和ケアを担う場となると考える．
本研究の限界として，調査票の回収率が低く，病床数分布は全国平均と異なり（付録表1）療養病棟全体に一般化しにくいこと，緩和ケアに関心のある施設からの回答に偏った可能性があること，病棟管理者への調査であり看護師の視点での見解に偏った可能性があること，われわれは麻薬処方に習熟した医師を緩和ケアの実務経験を有する医師と同格に扱ったが，麻薬処方に習熟した医師が緩和ケア全般に詳しいとは限らないこと，療養病棟スタッフの約半数を占める看護補助者3)の活用の実態は未調査であること，療養病棟における緩和ケアのアウトカムは評価していないこと，などが挙げられる．今後は，課題解決への工夫の創出，療養病棟で緩和ケアを受けた患者・家族への満足度調査およびその活用などが，療養病棟の緩和ケアの質を高めるために役立つと思われる．
PCUを併設していない病院の療養病棟における緩和ケアの実態を調査した．多くの施設で，がん・非がん患者の緩和ケアに取り組み，困難感も抱えているが，緩和ケア・麻薬処方に習熟した医師の存在はその困難感を低減させる可能性が示唆された．
本研究は笹川記念保健協力財団の「ホスピス緩和ケアに関する研究助成」を受け実施した．
著者の申告すべき利益相反なし
大石は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草に貢献した．村上，綿貫，飯野は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．全ての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
