原著
がん患者の終末期医療に携わる医師の実存的苦痛（スピリチュアルペイン）とその構造
2020 年 15 巻 4 号 p. 321-329
詳細
2020 年 15 巻 4 号 p. 321-329
【目的】がん患者の終末期医療に携わる医師のスピリチュアルペイン（SPP）を明らかにする．【方法】医師の臨床体験レポートを記述現象学と3次元存在論で分析した．【結果】すべてのレポートで医師のSPPが抽出され，時間性，関係性，自律性に分類された．とくに医師の意識の志向性が，がん治療や症状緩和の限界や患者の訴えるSPPに対応できないことに向けられ，それが医師としての無力・無能として現れる自律性のSPPが大多数を占めた．自律性のSPPの体験の意味と本質は，［治療（キュア）の限界に直面している自己が無力として現れる］［患者のSPPに対応できない自己が無力として現れる］［自分を取り巻く外的な環境の問題（過重労働や教育の不備など）が原因で自己の無力が生じる］という三つの構造で示された．またキュアの限界で医師が患者に会いづらくなる，避けるという体験は医師の自律性のSPPへの対処（コーピング）の可能性が示唆された．
われわれはこれまで，がん患者の実存的苦悩（spiritual pain: SPP）を「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義し，3次元存在論として時間性，関係性，自律性の三つの次元で構造解明してきた1〜3)．時間性のSPPは，患者の意識の志向性が〈将来〉の喪失に向けられ〈無意味・無目的〉が現れるもの，関係性のSPPは，意識の志向性が〈他者の喪失，他者との交流の途絶〉に向けられ〈孤独・存在の空虚〉が現れるもの，自律性のSPPは，意識の志向性が〈自立・生産性・自己決定の喪失〉に向けられ〈無力・無価値・依存〉が現れるものである．そしてこのSPPは，終末期がん患者の約半数が有しており，表出されないものを含めるとより高頻度に経験する苦悩であると考えられている4)．またSPPは，がん終末期の患者に限らず，これらの患者に関わる医師自身も有しており，とくに医師としての無力・無能といった自律性のSPPが顕著なことを報告してきたが5)，なぜ医師に自律性のSPPが生じるのかの構造は明らかになっていない．そこで，本研究の目的は，がん患者の終末期医療に携わる医師の体験を記述現象学で分析し，医師のSPPにはどのようなものがあり，それがどのように表出され，また，なぜそのような苦しみが生じるのかを明らかにすることである．
記述現象学と3次元存在論による分析
研究対象対人援助・スピリチュアルケア研修（SPC研修）を受講した医師の自己記入式レポート30名分を用いた．SPC研修は構造化されたスピリチュアルケア（spiritual care: SPC）の概念と援助技術を習得するプログラムで構成され6)，受講者が研修を受ける以前の臨床体験を振り返るレポートの作成があり，そこにがん患者の終末期医療に携わる医師のSPPが表されていた5)ことから，これらを今回の対象とした．
収集方法本研究は，2007年6月〜2013年12月の間に実施された特定非営利活動法人対人援助・スピリチュアルケア研究会7)主催のSPC研修を修了した医師が作成したレポートを後ろ向きに同意を得て分析したものである．研修を修了した医師142名に対し，2014年4月に研究内容の説明を行い，本研究への協力を文書で承諾した医師が30名に達した時点（2014年6月）で収集を打ち切った．その後，対象の医師の背景が研究に必要となり，倫理審査委員会から研究計画書の修正の承諾を得て，研究協力の承諾を得られていた医師30名に2015年3〜6月に無記名の質問紙を郵送し，19名から回答を得た（追加の調査については回答をもって同意を得たとみなした）．質問紙調査の項目は，性別，年齢，臨床の経験年数，緩和医療経験年数，1年間に関与して亡くなった患者の数，専門科，勤務先形態である．
分析方法記述現象学8,9)と3次元存在論1〜3)を用いて分析した．記述現象学とは，「志向性が意識の本質を形成している」10)というフッサール現象学に基づき，記録の記述者の意識の志向性とそれに応じて現出する世界と他者と自己の「現れ」からその体験の意味を明らかにし，その時の行為を意味づけ言語化する研究方法論である8)．意識の志向性は三つの基本特性を持つ11)．すなわち①方位性（〜に向けられていること），②あるものを特定の意味において規定する思念作用（あるものがあるものとして現出すること），③明証性（志向されたものの直観的充実を求める働き）である．記述現象学は，これら三つの特性に従い，臨床現場で表現・表出されたすべての記録や報告，語りなどの記述をその当事者と対象の意識の志向性と現れの記述として読み解き，記述者の意識に現出した「体験」とその「体験の意味」へとさかのぼる作業を行う8)．
分析手順（表1）手順1） 今回の分析対象であるレポートをそれを記述した医師の意識の志向性と現れの記述に変換する．定型として「その医師の意識の志向性が〜に向けられ，それは顕在性Pとして現れている」に変換する．
手順2） 変換された記述から，3次元存在論1〜3)を用いてSPPの抽出と時間性，関係性，自律性への分類を行って，レポートにどのSPPが記載されているのかをカウントして，SPPの傾向をみる．
手順3） 自律性のSPPの記述にフッサール現象学の志向的分析12)を行い，意識の顕在性のうちに含まれている潜在性（体験の意味）を明らかにする．「顕在性はつねに非顕在性（潜在性）によって取り囲まれて，媒介されている」10)という意識の志向性の特性に基づき，その顕在性を成立させている理由，動機，常識，習慣，因果関係，個人的な必然性，過去の対処法，信念，価値，信仰などを手がかりにして，顕在的な意味を形成している志向性に潜在する体験の暗黙の意味へとさかのぼることによって，その体験の意味を開示する13)．言い換えると，なぜ医師の意識の志向性は〜に向けられ，そこにP（自律性のSPP）が顕在化しているのかをPの顕在化を媒介する潜在性Qを特定することで医師の体験の意味を明らかにする．この手順では，定型として「Pという顕在性に潜在するQ（意味）を開示」に変換する．
手順4） 志向的分析から本質直観へ．その体験の意味を開示することでその自律性のSPPが顕在化する構造を明らかにする．P（自律性のSPP）がQ（潜在性）という非顕在性に媒介されて顕在化しているとき，QがPという体験の本質であり，意味である．本質直観はPという体験の意味と本質はQであると把握する．定型として「Pという体験の意味と本質はQであると把握」に変換する．
記述現象学と3次元存在論の分析は，筆頭著者が行い，その結果を研究者間で協議し，合意した．その合議した結果は記述現象学に熟練した研究者のスーパービジョンを受けた．
結果は，レポートの原文は「 」，方法の手順1は〈 〉，手順2は《 》，手順3・4は［ ］，三つに集約された構造は【 】で表現した．
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本研究は，特定非営利活動法人対人援助・スピリチュアルケア研究会の倫理審査委員会の承認を得て，自由意志に基づき書面で協力の承諾が得られた医師のレポートを匿名化して使用した．
調査期間2014年4月〜2015年6月．
30名の医師から研究協力を得られ，それぞれ文字数1114〜3269字（中央値1529.5字）のレポートの分析を行った．対象の属性の質問紙調査は，協力者30名のうち19名から回答があった（回収率63.3％）．その結果は，平均年齢48歳，男性14名，臨床経験年数は平均22年，1年間に関与して亡くなった患者の数は平均48人，職種は緩和ケア病棟医・緩和ケアチームメンバーが18名，がん治療医が13名などであった（表2）．
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レポートを記述した医師の意識の志向性と現れからの記述の変換を行い，それからSPPの抽出と分類を行った（表3）．その結果，30名すべてのレポートから医師のSPPが抽出された．例えば，レポートの原文は「理想とする医療や夢なんかがとてもぼんやりしていました．緩和ケア病棟で仕事をするようになり，2年半経過していましたが，今後の自分の姿を見出すことができていませんでした」では，意識の志向性と現れからの記述は，〈その医師の意識の志向性は緩和ケア病棟で仕事をする今後の自分の姿に向けられ，それが理想とする医療や夢なんかがとてもぼんやりしていたとして現れていた〉となり（手順1），3次元存在論では《緩和ケア病棟での将来が不確定なことで働く意味が曖昧で成立しない》時間性のSPPと分類した（手順2）．別な例は，原文「○年以上大学病院から離れていた，病棟主任医よりはるかに年上の医師にとって親しく話せる相手はおらず，病棟に居場所はなく，一日医局の机に座っていることが多かった」では，《その医師の意識の志向性は同僚医師との交流の途絶に向けられ，それが孤独として現れる》関係性のSPPと分類した．別な例は，原文「多くのがん患者の最期に立ち会ってきましたが，死という大きな壁に，医師の能力の限界を痛感し，敗北感の毎日でした」では，《その医師の意識の志向性はがん患者の最期における医師の生産性・役割の喪失に向けられ，それが医師の能力の限界（無能・無力・無価値），敗北感として現れる》自律性のSPPと分類した．レポートに時間性のSPPを記述した医師は2名，関係性のSPPは3名，自律性のSPPは30名全員で，「〜できなかった」「わからなかった」といった表現で自律性のSPPを記述していた．
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そこで志向的分析を用いて自律性のSPPの潜在性を開示し，体験の意味と本質を把握した．その結果，医師のSPPという体験の意味と本質は，［キュアの限界での医師としての無力・無能であると把握］，［キュアの限界での医師の無力と医師は治療に全力を傾けるべきという価値観の限界であると把握］，［テキストや教科書からの学びではSPCの実践ができず，医師は無能・無力であると把握］，［SPPの無理解とそのケア技術の欠如は，終末期がん患者の心と向き合う医師の無能・無力を生むことであると把握］，［援助は気持ちだけではダメで，SPCの実践ができないことで医師の無力が生じることであると把握］，［業務の思想に支配される医療現場でのセルフコントロール感（自律）の喪失と医師としての働きがい（生きる意味）の喪失であると把握］などであった（表3）．レポートの分析を進めていく中で，同じ体験の意味と本質が繰り返し得られ，それ以上新たな体験の意味と本質が得られなくなったため，データの飽和と判断し，今回の30名の医師のレポートで分析を終了した．これらの結果から医師の自律性のSPPの体験の意味と本質は，次の三つの構造に集約された（手順4）．一つは，【意識の志向性が治療や症状緩和といったキュアの限界に直面している自己に向き，それが無力・無能として現れる構造】．次に【意識の志向性が患者のSPPに直面しながら対応できない自己に向き，それが無力・無能として現れる構造】．最後に【意識の志向性が自分を取り巻く外的な環境の問題に向き，それが原因で自己の無力が生じている構造】であった．【意識の志向性がキュアの限界に直面している自己に向き，それが無力・無能として現れる構造】のレポートの例文は，「死を前にした患者から『もっと生きたい』と言われるが応えられない」「すべての疼痛が緩和できるわけではないし，たとえ疼痛が緩和できても他の症状も出現しそして患者は亡くなっていく」「治療の中止を伝えた後は，役に立たない医療者として現象していた」．【意識の志向性が患者のSPPに直面しながら対応できない自己に向き，それが無力・無能として現れる構造】の例文は，「SPPを訴えられたとしてもどう対応してよいかわかりませんでした」「患者や家族のSPPに気がついたとしても見て見ぬふりをして，対応できない自分にもどかしさを感じ，もしかしたら自分自身が無気力感を覚えていたかもしれない」「目の前の患者さんやご家族はSPPで苦しんでいるのに，それに対して何もできず，選ばれることもなく，どうしたらいいんだろうと途方に暮れていました」などで，【意識の志向性が医師を取り巻く外的な環境の問題に向いて，それが原因で自己の無力が生じる構造】の例文は，「麻薬を中心とした薬剤の使い方は繰り返し徹底して指導されました．しかし，SPPのケアの仕方については一切指導してもらえませんでした」「過去の私にはキュアというアプローチしか頭になく，キュアの限界の次にはケアというアプローチがあるという認識がありませんでした．これは私の無知が原因ですが，マクロ的な視点で見れば，現代医学部教育の問題点ともいえます」などだった．
医師が自身のSPPを避ける体験の構造患者の苦しみに対してなす術がない自律性のSPPが顕在化したとき，思わず患者を避けた体験について多くの医師が記述していた．例えば，「患者さんのベッドサイドに行くこともつらかったです．患者さんのそばに行っても，何もできない自分を見るのが嫌だった」「悪くなっていく患者の病室を訪問するのは正直いってつらかったです．結果的に患者を放置してきました．患者が亡くなっても，何もできなかったという悔恨と疲労感だけが残り，患者・家族を援助できたという喜びなど感じられるはずもありませんでした」など患者に接する現場に行くことは，医師としての無力・無能が顕在化することであり，そのためその顕在化を思わず避けようとする対処が生じていた．しかし，このようなSPPの顕在化を避ける対処は，新たな医師の苦しみを生んでいた．その1例を提示すると，「治療も効果がなくなり，いよいよ末期になり最後の入院となったとき，私は病室にうかがい，ベッドの横に座ることが嫌になっていました．何もできない自分がいたのです．患者から『まだ，がんばりたい』と言われても，答えることができない．死ぬ前にゆっくり，会話は絶対にあり得ませんでした．朝，夕の簡単な診察，挨拶，現状を聴くのみでした．それは，不安や恐怖を訴えてくるからです．だから，治療のときは30分～1時間も患者と話をしましたが，病気が進行するにつれて，4〜5分程度となっていきました」とキュアの限界で医師の自律性のSPPを感じ，避ける対処が生じているが，「今まで治療を共にしたんだから，最後まで自分のところでとの思いはありましたが，それができない自分に腹が立っていました．そんな自分が無力，無価値に思えていました．一番大事な時期に主治医として何をしたんだろう．これが本当にがんの治療なのか．治療の効果がなくなるにつれ，自分が情けなく思っておりました」とその対処が自律性のSPPを深めていた．
この研究は，われわれの知る限り，がん患者の終末期医療に携わる医師の実存的苦痛（SPP）とその構造を明らかにした最初の報告である．この研究で一番重要な点は，記述現象学と3次元存在論の分析によって医師の自律性のSPPを明示し，その体験を構造化できたことである．SPPはこれまで終末期のがん患者の体験を対象に構造解明や出現頻度の研究がなされてきた1〜4,14)．今回は，必ずしも死が切迫していない医師であっても，SPPの体験がありうることが明らかとなった．担当患者にもはや治療ができないキュアの限界において，あるいは患者のSPPに対応できずに患者が苦しんだまま亡くなる状況で，医師は無力・無能・無価値を体験し，自己の存在と生きる意味の消滅がありうることが示された．また対象の医師の属性（表2）からは，臨床経験年数は平均22.2年で，1年間に関与して亡くなった患者の数は平均47.6人と，がん患者の終末期医療に携わる医師のさまざまな体験の記述と考えられた．このような多彩な臨床体験であっても自律性のSPPが三つの構造に示せたことは，がん患者の終末期医療に携わる医師のSPPの基本構造の一つが明らかにされたと考えられた．
次に重要な点は，医師はキュアの限界で担当患者に会いづらくなる，あるいは患者を思わず避けるという体験が医師の自律性のSPPによって生じる対処（コーピング）の可能性が示されたことである．つまり，キュアの限界や患者や家族のSPPに対応できないときに，医師の無力・無能が顕在化する現場に行くことや，長くとどまることは，医師としての自己の存在と意味の消滅，あるいは治すことによって成立していたアイデンティティの喪失を体験することかもしれない．その苦しみへの対処として現場に行くに行けなくなる体験が自ずと生じていたと考えられた．しかしこの医師がSPPを避ける対処は，その顕在化を避ける効果はあるが，避けた苦しみ自体は和らげられず，むしろ自分は患者を見捨てたという罪悪感や情けなさや自己嫌悪という新たな自律性のSPPが生じることが示された．
次に重要な点は，患者や家族のSPCの必要性を感じて書籍や講演会，院内勉強会などで積極的に学んでも実際の現場ではSPCの実践ができなかったと複数の医師が振り返っている点である．具体的にどのような書籍や講演会だったのかは不明であるが，これまでも概念化を欠いたSPPの理解は現場の混乱と医師のSPC実践の困難さをもたらすと指摘されており2,15〜17)，実践的なSPCの教育が受けられないことで医師のSPPが生じる可能性が考えられた．よって今後，SPCの実践力を養う研修によってキュアの限界でも担当医として患者の苦しみを和らげる援助ができ，医師の自己の存在と意味の回復が得られるのかの研究が必要かもしれない．
がん患者に対するキュアの限界で，医師もSPPを体験しうることと，その構造が明らかになったことで，〔患者を治す・治せる〕ことで成り立つ医師のアイデンティティに加えて，キュアの限界でも関係の力で患者の苦しみを和らげる〔ケアに基づく対人援助〕の医師教育が求められる．
一方，研究の限界としては以下のことが挙げられる．第1にSPCに関心がある医師の臨床体験のレポートを対象としているため，患者からSPPを訴えられる機会があまりない医師や患者のSPPに直面してもSPCに関心がない医師が今回と同じような自律性のSPPを体験しているかは不明である．患者のSPPをそれほど感じない医師やSPCに関心がない医師の体験の解明が必要である．第2に，今回の研究材料であるレポートは，研修のなかで，過去の臨床経験を振り返るものであり，医師に対して直接SPPを尋ねたものではない．それゆえ，医師に直接SPPを尋ねる調査と結果を同じくするかどうかは不明である．しかし，本研究ですべてのレポートに医師のSPPが繰り返し示され，患者を救えない状況で医師がいかに苦しむかが明示されており，本研究の材料として使用可能と考えられた．
がん患者の終末期医療に携わる医師は無意味・孤独・無力・無能といったSPPを体験していた．その中でもとくに医師としての無力・無能といった自律性のSPPが大多数を占め，その体験の意味と本質の分析から【治療（キュア）の限界に直面している自己が無力として現れる】【患者のSPPに対応できない自己が無力として現れる】【自分を取り巻く外的な環境の問題（過重労働や教育の不備など）が原因で自己の無力が生じる】という三つの構造が得られた．また，医師はキュアの限界で担当患者に会いづらくなる，あるいは患者を思わず避けるという体験が医師の自律性のSPPによって生じる対処（コーピング）の可能性が示唆された．
本稿の推敲に貴重なご助言を賜りました昭和大学腫瘍内科の土屋静馬先生に御礼を申し上げます．
著者の申告すべき利益相反なし
的場は研究の構想およびデザイン，データの分析・解釈，原稿の起草に貢献；村田は研究の構想およびデザイン，研究データの収集・分析・解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；浅川は研究の構想およびデザイン，データの分析・解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；森田はデータの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
