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スピリチュアルペインに関する緩和ケア医と精神科医の認識に関する全国調査
2021 年 16 巻 2 号 p. 115-122
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2021 年 16 巻 2 号 p. 115-122
【背景】スピリチュアルペインの統一された定義はない．国内の緩和ケア医と精神科医のスピリチュアルペインに関する認識を調査した．【対象・方法】緩和ケアに携わる緩和ケア医・精神科医を対象とした質問紙調査を行った．【結果】緩和ケア医387名（回収率，53％），精神科医374名（45％）から回答を得た．76/69％（緩和ケア医/精神科医）がスピリチュアルペインと抑うつは異なると答えた．66/71％は定義が不十分，59/60%が抑うつなど治療可能な苦痛が見逃されると答えた．40/47％が定義を明確にするべきとしたが，定義のあり方には意見が分かれた．緩和ケア医と精神科医の認識に大きな差はなかった．【結論】緩和ケア医，精神科医ともスピリチュアルペインの定義が不十分と認識するが，望ましい定義のあり方は一致しない．今後日本におけるスピリチュアルペインのコンセンサスを得ることの意義について検討する必要がある．
スピリチュアルな苦痛へのケアは緩和ケアの主要な柱の一つである1〜3)．
もともとspiritualityという言葉の起源は，中世の息を表す宗教用語であったとされており，1960年代からしだいに一般社会で宗教・宗教的という意味で使用されるようになった1)．わが国においては1980年以降にこの言葉が輸入され，1990年以降に従来の宗教や宗教性を包括するさらに広い意味でスピリチュアルという言語が使用されるようになったといわれている．医療においては，1970年代に近代ホスピス活動において終末期患者の苦痛をtotal painとして理解するなかで，身体的，精神・心理的，社会的な苦悩に加えて，死が近づくことにより生じる無価値観や不条理といった，不安や抑うつといった心理的苦痛とは異なる人間の意味や価値に関連した苦悩（spiritual pain）があると認識されるようになった1〜3)．これを引き継いで，国内の緩和ケアの臨床でもスピリチュアルペインという言葉が使用されるようになった．
スピリチュアルペインの定義は，大きくは，意味や価値の喪失，神や人間を超えたものとの関係を柱とする場合が多いが，確立したものはない4〜6)．近年，定義を統一する研究が行われている．例えば，2012年から2013年に開催された2つの国際会議では，「スピリチュアリティは動的で本質的な人間性の側面（dynamic and intrinsic aspect of human）である．スピリチュアリティを通して，人間は，究極的な意味，目的，目に見えないものとのつながりを追求し，自分や家族，他者，地域，社会，自然，神聖なものとの関係を経験する．スピリチュアリティは，信念，価値観，伝統，日々の行いをとおして表現される」と定義して，多文化でも成り立つコンセンサスを得ようと提案している4)．
海外の実証研究では，スピリチュアルペイン／spiritual well-beingが，不安や抑うつとは独立して患者のQuality of Life（QOL）に影響していること，患者のスピリチュアルケアに関するニーズが満たされていないことなどが2000年以降の複数の研究で示されている7〜13)．介入としても，意味志向性精神療法など精神療法的な関わりや宗教家による関わりが患者の終末期のQOLの改善に有効であることがランダム化試験を含む臨床研究で示されてきた14〜17)．国内でも，通常臨床の一部として行われた宗教的ケア，看護師が中心に運用するアセスメント，臨床宗教師の活動が患者の苦痛緩和に有効なことが示唆されている18〜22)．
一方，国内の臨床においてスピリチュアルペインを表現する場合，村田による定義である「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」を念頭に用いられることが多いが23)，現在スピリチュアルペインに関するガイドラインなどはなく，多様な解釈で用語が使用されている24,25)．標準化した概念や治療法の少ない緩和ケア領域では，異なる専門の医師の意見を把握することによって理解を深めようとする研究が行われている26〜30)．スピリチュアルケア領域においても，患者の精神的苦痛に関わることが期待されている精神科医と緩和ケア医のスピリチュアルペインに関する認識を把握することは，今後わが国でのスピリチュアルペインの共通認識について検討するうえで意義があると思われる．
本研究の目的は，国内の緩和ケアに携わっている緩和ケア医，精神科医がスピリチュアルペインをどのように認識しているかを把握することである．副次的に，医師の専門（緩和ケアと精神科）によって差があるかを比較した．
本研究は，緩和ケア医・精神科医を対象とした質問紙調査である．
対象緩和ケアに携わり精神的苦痛に対応することが求められている医師として，緩和ケア医と精神科医を対象とした．
緩和ケア医は，日本緩和医療学会専門医と暫定指導医を対象とした．精神科医は，日本サイコオンコロジー学会登録精神腫瘍医，日本総合病院精神医学会専門医，がん診療連携拠点病院の緩和ケアチーム精神症状担当医宛を対象とした．精神科の中には心療内科も含まれているが，以後精神科と表記した．
適格基準は，2019年4月1日時点で日本緩和医療学会に認定されている専門医および暫定指導医，日本サイコオンコロジー学会登録精神腫瘍医，日本総合病院精神医学会専門医，および，がん診療連携拠点病院の緩和ケアチーム精神症状担当医とした．医師の氏名は各学会のホームページから取得した．
複数の資格を持つ医師に重複して質問紙が届けられることを想定して，複数の質問紙を受け取った場合には自身の職務内容をより反映した立場で1通のみ回答してもらい，それ以外の調査票は「調査票が重複していた」に〇をつけて返送するように依頼した．回答を拒否する意思を示すために「回答しません」を設けた．1カ月後に全数督促を行った．
方法郵送による質問紙調査を行った．2019年12月に発送し，1カ月後に督促を行った．
調査項目は先行文献1〜25)を踏まえて研究者間の討議により作成した．本研究の位置づけは予備的であり，今後のより検証的な研究のためにスピリチュアルペインの認識の現状，定義のあり方，ケアのあり方に関する概要を調査することとした．
調査項目は，1．スピリチュアルペインの認識の現状に関する3項目：①「スピリチュアルペインと抑うつは異なる」，②「スピリチュアルペインという表現が十分に定義されずに使用されている」，③「スピリチュアルペインを定義せずに曖昧に使うことで，抑うつや治療されていない痛みなど治療可能な苦痛が見逃される可能性がある」，2．スピリチュアルペインの定義のあり方に関する4項目：①「関連団体で統一したスピリチュアルペインの定義を明確にするべきだ」，②「スピリチュアルペインの定義は意味／価値のなさを中心に置くべきだ」，③「スピリチュアルペインとまとめて表現するより『意味のなさ』『価値のなさ』『希望のなさ』のように具体的な苦悩を表す表現とした方がよい」，④「スピリチュアルペインの定義は，人間を超えたもの，例えば神や自然との関わりを中心に置くべきだ」，および，3．スピリチュアルケアのあり方に関する2項目：①「終末期に関わりの多い医療者（看護師，医師）がスピリチュアルペインをケアする主な担い手になるべきだ」，②「スピリチュアルペインに対して，宗教家や専門家（臨床宗教師やスピリチュアルケアワーカー）がもっと関わる方がよい」の合計9項目とした．それぞれの質問に対して，「全くそう思わない」から「とてもそう思う」の5件法で意見を尋ねた．
スピリチュアルペインに関する教示文として，「いわゆるスピリチュアルペインとは，一般的に，人間として生きることの支えとなるさまざまなニーズが満たされず心の穏やかさを保てなくなった状態のことを指します」と一般的な意味を示したうえで1〜3)，「終末期のがん患者を診療するという文脈での先生の考えるスピリチュアルペインについてお伺いします」とした．
医師の背景として，年齢，性別，主な専門領域を一つ選択（緩和医療科，精神科／心療内科），主に勤務している医療機関，信仰している宗教（なし，仏教，神道，キリスト教，その他），経験のある診療形態，年間に診療するがん患者数，年間の診療中に死亡するがん患者数を尋ねた．
解析医師の背景について記述統計を求めた．
次に，各質問項目について「そう思う」「とてもそう思うと回答した医師の割合と95％信頼区間を全体，および，緩和ケア医，精神科医ごとに算出した．緩和ケアと精神科の両方の資格を持っている医師は少数であったことを確認したうえで，緩和ケア医・精神科医の区別は回答者が選択した「主な専門領域」をもとに区分した．各回答の頻度を算出し，緩和ケア医と精神科医間で頻度をchi二乗検定で比較した．さらに，医師の年齢，性別，信仰している宗教（なし，仏教・神道・その他，キリスト教），年間がん患者死亡数（20名以上／未満）で補正したP値を算出した．
最後に，医師の信仰によって回答が異なることが想定される二つの質問（「定義に人間を超えたもの（神，自然とのかかわりなど）を中心に置くべきだ」「宗教家や専門家（臨床宗教師やスピリチュアルケアワーカー）がもっと関わる方がよい」）について，医師の背景の関連をロジスティック回帰分析で調べた．目的変数は各質問に「そう思う」「とてもそう思う」と回答したものとした．説明変数は，年齢（60歳以上／未満），性別，専門，宗教（なし，仏教・神道・その他，キリスト教）とした．
有意水準は0.05とし，探索研究のため多重検定の補正は行わなかった．解析はIBM SPSS Statistics ver. 26（日本IBM，東京）を用いた．
対象となった緩和ケア医は，日本緩和医療学会専門医242名，同学会暫定指導医527名の合計769名であった．精神科医は，日本サイコオンコロジー学会登録精神腫瘍医87名，日本総合病院精神医学会専門医462名（両者の重複を削除した506名），および，がん診療連携拠点病院の緩和ケアチーム精神症状担当医392名の合計898名であった．合計1667名に発送した．
宛先不明で返送されたものが50件（緩和ケア医：26件，精神科医：24件）あった．緩和ケア専門医397名，精神科医390名の合計787名から回答を得た．回収率は緩和ケア医53％（397/743），精神科医45％（390/874）であった．このうちスピリチュアルペインに関する質問項目すべてに回答が得られたもの761名（緩和ケア医 387名，精神科医374名）を解析対象とした．
回答者の背景を表1に示す．平均年齢は緩和ケア医が54歳，精神科医が48歳であった．いずれも約90％は病院に勤務する医師であり，緩和ケア医，精神科医ともに80％以上が緩和ケアチームでの診療経験を有していた．信仰している宗教はなしとしたものが64-68％，仏教が23％，キリスト教が4-8％であった．年間に診療するがん患者数の中央値は，緩和ケア医で80名，精神科医でも15名であった．
スピリチュアルペインについての認識を表2に示す．
スピリチュアルペインの認識の現状については，「スピリチュアルペインと抑うつは異なる」，「十分に定義されずに使用されている」と回答したものが全体の72％であり，「抑うつなどの治療可能な苦痛が見逃される可能性がある」と回答したものが59％であった．
一方，「統一した定義を明確にするべきだ」に関しては，そう思う／とてもそう思うと回答したものは43％であった．定義に含める内容については，「人間を超えたもの（神など）を中心に置くべきだ」は6％であった．「意味／価値のなさを中心に置くべきだ」は31％，「具体的な苦悩を表す表現（意味のなさなど）がよい」は45％であった．
「医療者が主な担い手になるべきだ」にそう思う／とてもそう思うと回答したものは35％，一方，「宗教家や臨床宗教師がもっと関わる方がよい」としたものは45％であった．
緩和ケア医と精神科医で回答に補正P値で0.01未満の有意差があった項目は，スピリチュアルペインの定義は「意味／価値のなさを中心に置くべきだ」の1項目であったが，差の絶対値は13％であった（37 vs. 24％; 図1）．補正P値が0.05以下の有意差のあった項目は，「スピリチュアルペインと抑うつは異なる」，「関連団体で統一した定義を明確にするべきだ」，「具体的な苦悩をあらわす表現（意味のなさなど）がよい」，「医療者が主な担い手になるべきだ」の4項目であったが，差の絶対値は10％以下であった．
医師の背景との関連を見たところ，医師に信仰している宗教がある場合，とくにキリスト教である場合に，「人間を超えたもの（神など）を中心に置くべきだ」，「宗教家や臨床宗教師がもっと関わるほうがよい」と思うことが有意に多かった（表3；Odds比，10.8倍，4.1倍; 宗教がない場合に比較して医師がキリスト教の場合）．スピリチュアルペインの定義は「人間を超えたもの（神など）を中心に置くべきだ」と考える医師は，信仰している宗教がない場合は3.6％（18/494），仏教・神道の場合は7.0％（15/214），キリスト教では28％（13/47）であった．「宗教家や臨床宗教師がもっと関わるほうがよい」と考える医師は，信仰している宗教がない場合は4.0％（199/495），仏教・神道の場合は52％（112/214），キリスト教では72％（34/47）であった．
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「そう思う」「とてもそう思う」と回答した割合を示す．＊ 補正P<0.05，＊＊ <0.01
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本研究の主要な知見の一つとして，まず，緩和ケア臨床に関わっている緩和ケア医・精神科医の約70％以上が「スピリチュアルペインと抑うつは異なる」と回答したことが挙げられる．海外の実証研究では，終末期患者においてスピリチュアルペインと抑うつには有意な相関があるが異なる概念であるとされている9,12,13)．今回の調査結果からは，わが国の緩和ケアに携わる緩和ケア医と精神科医も抑うつと異なる概念としてスピリチュアルペインを認識していると考えられる．
しかしながら，同時に，約70％がいずれも「スピリチュアルペインという表現が十分に定義されずに使用されている」と考え，約60％が「スピリチュアルペインを定義せずに曖昧に使うことで，抑うつや治療されていない痛みなど治療可能な苦痛が見逃される可能性がある」と回答した．これは，現在のところわが国においてスピリチュアルペインの明確な定義がないことによると考えられる．国際的にもスピリチュアルペインの統一した定義を得ることは容易ではなく，状況に応じて宗教的な痛み，meaninglessness，demoralizationなどとも表現される4〜6)．スピリチュアルペインを定義せずに臨床現場で使用することによって，患者の苦痛の評価，他職種とのコミュニケーションにおいて認識の不一致をもたらすことはありうると考えられる．
にもかかわらず，「関連団体で統一したスピリチュアルペインの定義を明確にするべきだ」と回答した医師は43％にとどまった．しかも，スピリチュアルペインの定義に含まれるものとして，何を重視するべきかについても意見は一致していなかった．すなわち，「人間を超えたもの（神など）を中心に置くべきだ」，「意味／価値のなさを中心に置くべきだ」，「具体的な苦悩を会わらす表現（意味のなさなど）がよい」のいずれも多数の同意を得ることはできなかった．これは，医師はスピリチュアルペインが十分に定義されずにあいまいに使用されていることは認識しながらも，かといって，共通した定義を提示することも難しいという見通しを反映しているともいえる．スピリチュアルペインの定義は国際的にも一致が得られにくい項目であり，その理由として文化や宗教，価値観の多様性や言語上の問題，医療領域以外でも用いられることなどが挙げられる2)．一方，近年多文化で利用できることを前提とした定義が提案されてもいる4)．国内において，日本人にとってのスピリチュアルペインとは何かという議論を深め，多職種間で共有できるスピリチュアルペインの定義を得ることに意義があるかを検討することは価値があると考える．
緩和ケア医と精神科医のスピリチュアルペインに関する認識は大きく違っていることはなかった．有意差が認められた項目として「スピリチュアルペインの定義は意味／価値のなさを中心に置くべきだ」があった．これは，緩和医学の専門教育において，スピリチュアルペインの概念を村田久行の理論に基づいて教育されることが多いことが影響している可能性がある2)．一方，精神科医は，「具体的な苦悩をあらわす表現（意味のなさなど）がよい」と回答したものが多く，定義で一致がみられないとしても，意味のなさ，死の不安，疎外や孤立といった比較的慣れた心理的用語を用いるほうが実際的であると考えているのかもしれない．完全に同意できる定義に至らなかったとしても，臨床的な現象を表わす用語に関するコンセンサスを得ることが有用かもしれないことが示唆される．また，精神科医は，より抑うつとの区別があいまいであり，統一した定義を明確にするべきだとしており，これは，操作的診断が標準的となっている精神科診療の影響を受けている可能性がある．
スピリチュアルペインについての考えと医師の宗教的背景の関連は明確であった．すなわち，信仰している宗教がある医師，とくにキリスト教を信仰している医師ほど，「スピリチュアルペインの定義は人間を超えたもの（神など）を中心に置くべきだ」，「宗教家や臨床宗教師がもっと関わるほうがよい」と考えていた．国際的にはスピリチュアルケアの重要な担い手の一員として宗教家の存在がある．チャプレンを含むチームからスピリチュアルケアを受けていた終末期がん患者は，受けていない患者より終末期のQOLが高かったとされている15〜17)．国内でも，緩和ケア病棟に入院した患者の25％が何らかの宗教的ケアを受け宗教的ケアは有用であったと評価されている一方で，信仰のない家族は有用でないと考える人も多かった19)．臨床宗教師が患者の不安の軽減に有用であったと報告されているが，少数の症例報告に限られている21,22)．わが国において，スピリチュアルケアにおける宗教が果たす役割については，今後実証研究を積み重ねていくことが必要である．
本研究は予備的研究であり，限界がある．第一に，調査票の回収率は49％であった．すべての緩和ケア医，精神科医の意見を反映しているわけではない．第二に，調査対象となった精神科医は，緩和ケアチームでの診療経験がある医師が多く，年間に診療するがん患者数も多い．精神科医の中でも，普段の診療でがん診療に携わる精神科医の認識に限られた知見であり，すべての精神科医の認識を反映したものではない．第三に，用いた質問紙は研究者間の討議により決定したものであり，信頼性や妥当性が検証されていない．
緩和ケアに携わる緩和ケア医・精神科医は，スピリチュアルペインと抑うつは異なると考えていたが，定義があいまいなまま使用されており，抑うつなどの治療可能な苦痛が見逃される可能性があるとしていた．しかし，統一した定義を明確にするべきだとした医師は多くなく，定義に含めるべき内容についても意見は不一致であった．スピリチュアルペインの認識には医師の信仰している宗教が関連していた．今後，日本人におけるスピリチュアルペインの定義を行うことの意義について検討する必要がある．
本調査に要する費用は，文部科学省科学研究費助成事業（挑戦的研究（萌芽））：終末期せん妄を正常な死の過程―お迎え―捉えなおすことによる家族ケアの効果の検証（主任研究者大谷弘行）（研究課題／領域番号17K19875）から拠出された．
すべての著者に申請すべき利益相反なし
内藤は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草に貢献；森田は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；田村は研究の構想およびデザイン，研究データの解釈および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；大屋，松田，田上，柏木，大谷は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
