宮城県石巻市は，沿岸漁業地域で喫煙に対して非常に寛容的な地域性があった．2006年の市民を対象とした調査では，40歳以上のCOPD罹患率がNICE Studyで示された有病率より1.5倍高いことがわかった．しかし，COPD診療の医療体制は全く整備されていなかった．このような背景から，2009年に石巻地域COPDネットワーク（略称ICON）が設立された．宮城県北東部における，地域完結型・循環型の医療連携システムである．COPDの診断・治療の標準化と役割分担を効率的かつシームレスに行うだけでなく，多職種が連携してCOPD患者を包括的に評価し，個別的に介入する患者教育プログラムの展開に重点を置いている．2021年8月現在，登録医療機関は79件，登録患者数は累計833名，継続中の患者は645名となっている．これまで，医療連携及び，多職種連携による患者教育の検証を行い，得られた成果・課題を連携に反映させてきた．今後も，COPD医療連携と患者教育の実践・検証を継続し，本学会の発展に貢献していきたい．
石巻市は宮城県北東部沿岸の港町で，喫煙に対しては寛容な土地柄があった．2006年の石巻市の公共施設内禁煙化率は55.4％で，宮城県平均の73.9％と比べて低かった1）．また，タバコ税から計算した2006年の石巻市のタバコ購入量は一人当たり全国平均の1.5倍であった2）．このような状況で日本GOLD委員会のCOPD Day開催の呼びかけを知り，2006年から一般市民向けのCOPD啓発イベントとして「石巻COPD day」を開催している．2006年10月に2つの会場で開催された本イベントに参加した一般市民666名（表1-a）を対象とした調査では，スパイロメトリーで気流閉塞（FEV1/FVC＜0.7）がある者は10.5％（男性15.8％，女性4.7％）（表1-b）であった．40歳代以上（n＝493）で気流閉塞のある者は13.4％（男性20.1％，女性6.3％）（表1-b）と，NICE Study3）で報告された全国平均（8.6％）の1.5倍であった．また，喫煙率は男性41％，女性17％と高く，なかでも20歳代，30歳代，40歳代の女性の喫煙率はそれぞれ32％，33％，39％と非常に高かった（表1-c）．石巻地域のCOPD罹患率は全国平均の1.5倍と推定され，若年者の喫煙率の高さを考えると，石巻地域のCOPD患者はますます増加することが危惧された．
| 表1-a．「石巻COPD day」参加者数 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 10代 | 20代 | 30代 | 40代 | 50代 | 60代 | 70代 | 80代 | 合計 | |
| 男性（名） | 4 | 38 | 53 | 38 | 77 | 68 | 63 | 8 | 349 |
| 女性（名） | 5 | 34 | 39 | 31 | 77 | 85 | 40 | 6 | 317 |
| 全体（名） | 9 | 72 | 92 | 69 | 154 | 152 | 103 | 14 | 666 |
| 表1-b．「石巻COPD day」参加者の気流閉塞の有病率 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GOLD分類 | 10代 | 20代 | 30代 | 40代 | 50代 | 60代 | 70代 | 80代 | 合計 | |
| 男性（％） | I | 0.0 | 5.3 | 1.9 | 5.3 | 5.2 | 8.8 | 15.9 | 12.5 | 7.4 |
| II～IV | 0.0 | 0.0 | 1.9 | 5.3 | 6.5 | 13.2 | 15.9 | 25.0 | 8.3 | |
| I～IV | 0.0 | 5.3 | 3.8 | 10.5 | 11.7 | 22.1 | 31.7 | 37.5 | 15.8 | |
| 女性（％） | I | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 3.2 | 2.6 | 1.2 | 7.5 | 0.0 | 2.2 |
| II～IV | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 6.5 | 1.3 | 2.4 | 5.0 | 16.7 | 2.5 | |
| I～IV | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 9.7 | 3.9 | 3.5 | 12.5 | 16.7 | 4.7 | |
| 全体（％） | I | 0.0 | 2.8 | 1.1 | 4.3 | 3.9 | 4.6 | 12.6 | 7.1 | 5.0 |
| II～IV | 0.0 | 0.0 | 1.1 | 5.8 | 3.9 | 7.2 | 11.7 | 21.4 | 5.6 | |
| I～IV | 0.0 | 2.8 | 2.2 | 10.1 | 7.8 | 11.8 | 24.3 | 28.6 | 10.5 | |
| 表1-c．「石巻COPD day」参加者の喫煙率 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 喫煙状況 | 10代 | 20代 | 30代 | 40代 | 50代 | 60代 | 70代 | 80代 | 合計 | |
| 男性（％） | 現喫煙 | 50.0 | 57.9 | 49.1 | 57.9 | 36.4 | 29.4 | 34.9 | 0.0 | 40.7 |
| 既喫煙 | 0.0 | 15.8 | 30.2 | 15.8 | 37.7 | 39.7 | 38.1 | 62.5 | 32.4 | |
| 非喫煙歴 | 50.0 | 26.3 | 20.8 | 26.3 | 26.0 | 30.9 | 27.0 | 37.5 | 26.9 | |
| 女性（％） | 現喫煙 | 0.0 | 32.4 | 33.3 | 38.7 | 15.6 | 4.7 | 2.5 | 0.0 | 16.7 |
| 既喫煙 | 0.0 | 8.8 | 7.7 | 19.4 | 6.5 | 7.1 | 7.5 | 0.0 | 8.2 | |
| 非喫煙歴 | 100.0 | 58.8 | 59.0 | 41.9 | 77.9 | 88.2 | 90.0 | 100.0 | 75.1 | |
| 全体（％） | 現喫煙 | 22.2 | 45.8 | 42.4 | 49.3 | 26.0 | 15.7 | 22.3 | 0.0 | 29.3 |
| 既喫煙 | 0.0 | 12.5 | 20.7 | 17.4 | 22.1 | 21.6 | 26.2 | 35.7 | 20.9 | |
| 非喫煙歴 | 77.8 | 41.7 | 37.0 | 33.3 | 51.9 | 62.7 | 51.5 | 64.3 | 49.8 | |
当時の石巻医療圏（石巻市，東松島市，女川町）には人口22万人に対して呼吸器専門医は当院に2名のみで，地域の診療所の多くは呼吸器診療に熟練していなかった．呼吸ケア・リハビリテーションを専門に行う看護師や理学療法士・作業療法士も少なく，COPDに対する医療資源は充足されているとは言えなかった．地域の基幹病院である当院には，急性期から慢性期まで多数の呼吸器患者が集まっていたが，更に多くのCOPD患者が未診断・未治療のまま放置されていると考えられた．そこで，郡市医師会の講演会などで「石巻COPD day」から得られたCOPD罹患率の高さを報告し，地域全体で支える仕組みの必要性を訴えたところ，多くの理解と賛同を得ることができた．
2008年，石巻地域におけるCOPDの早期発見と治療，安定期治療・増悪治療までを包括した医療連携を目指して「石巻地域COPDネットワーク（Ishinomaki COPD Network, ICON）」を結成した．ICON設立に賛同した医療機関の中から，医師，看護師，理学療法士，薬剤師の代表者を世話人として選出し，約1年間かけて，地域連携フロー，安定期と増悪期のパスなどを作成した．完成したパスは2009年5月から世話人の施設間でプレ運用を行い，同年10月のICON正式発足に合わせて全参加医療機関で正式運用を開始した4）．2021年11月現在の登録患者数は877名となっている．登録患者数背景を表2に示す．全82の医療機関と石巻薬剤師会・訪問看護ステーションの協力を得て，医療圏の枠を超えて宮城県北東部の広い地域でのCOPD連携を行なっている．
| 測定値 | ||
|---|---|---|
| 年齢（歳） | 平均値（SD） | 77歳±7.6歳 |
| 性別，n（％） | 男性 | 597名（93％） |
| 女性 | 48名（7％） | |
| 喫煙者，n（％） | 29名（4％） | |
| 肺機能 | FEV1 | 1.60±2.01 |
| ％FEV1 | 60.9±22.9 | |
| FVC | 3.84±0.79 | |
| BMI | 平均値（SD） | 23.1±4.04 |
| ％IBW | 平均値（SD） | 105.1±18.3 |
| HOT，n（％） | 70名（11％） | |
| GOLD病期分類，n（％） | I期 | 145名（23％） |
| II期 | 269名（43％） | |
| III期 | 158名（25％） | |
| IV期 | 57名（9％） | |
| mMRC，n（％） | 0 | 223名（35％） |
| 1 | 205名（33％） | |
| 2 | 90名（14％） | |
| 3 | 79名（13％） | |
| 4 | 33名（5％） | |
| 外来版NRADL（合計点） | 平均値（SD） | 82.9±21.0 |
| LINQ（合計点） | 平均値（SD） | 9.13±4.64 |
| MMSE（合計点） | 平均値（SD） | 26.6±5.1 |
| CAT（合計点） | 平均値（SD） | 7.42±6.4 |
| HADS 抑うつ／不安（点） | 平均値（SD） | 5.72±4.03/4.37±3.43 |
ICONの医療連携は，地域連携パスに沿って展開されており，そのフローを図1に示す．かかりつけ医での，COPD患者の早期発見からスタートし，疑いの段階で基幹病院に紹介する．基幹病院かかりつけ患者を，近くのICON加盟医療機関に逆紹介する場合もある．基幹病院では，COPDの診断・治療の導入を行い，さらに，多職種連携による患者教育が実践される．患者には，アクセスの良い場所にかかりつけ医を1カ所持ってもらい，かかりつけ医でも基幹病院で決められた治療内容と患者教育がICONパス（図2）にしたがって継続される．安定期管理中に，半年から1年に1回のペースで，基幹病院に定期受診する．基幹病院では，治療内容の評価・調整が行われ，再度，多職種連携による患者教育が実践される（ICON外来と呼称）．その後，再び安定期管理はかかりつけ医に依頼され，増悪などの大きなイベントなどがなければ，このサイクルが繰り返される．安定期管理中に増悪が起こった場合には，統一された増悪パス（図3）に沿って，かかりつけ医で初期診療が行われ，必要と判断されれば基幹病院で外来または入院治療が行われ，病状の安定と共に，かかりつけ医に逆紹介される．また，在宅酸素療法の導入が必要になった場合にも，基幹病院での酸素流量の決定と患者教育が行われ，安定期の管理はかかりつけ医に移行する．その他，通院呼吸リハビリを導入している場合には通院リハビリ病院の医師・療法士と連携，病期の進行やADL低下が見られた場合には在宅領域の各専門職との連携がとられている．ICONでは，基幹病院とかかりつけ医の役割分担を明確にすることで，スムーズな循環型連携が行えるようになった．呼吸器を専門としないかかりつけ医でCOPDを疑った段階で専門医に紹介して，確定診断から治療導入・指導まで行うことで負担軽減となる．COPD患者の安定期治療に専念してもらい，入院が必要な重症COPD増悪等の緊急時には基幹病院が必ず受け入れるシステムを構築した．機関病院専門医にとっては通常外来の患者が減り，専門外来での定期検査・患者指導と入院治療に専念できる．また患者にとっても，近くのかかりつけ医で自分にあった適切な治療を継続でき，緊急時の治療と定期的な充実した教育・呼吸リハビリを基幹病院で受けられるというメリットがある．
ICON地域連携フロー
ICON安定期パス
ICON増悪対応フローチャート
患者教育はCOPDの管理に置いて重要な位置を占めており，呼吸リハビリテーションプログラムにおいては，運動療法とともに中心的な構成要素である5）．その中でも，安定期の管理から増悪期の対処を含む包括的なセルフマネジメント教育の実施が求められている6）．基幹病院のICON外来診療パス（表3）では，一般的な血液検査や肺機能が行われるが，それだけでなく，運動耐容能（6分間歩行テスト），ADL（NRADL）7），QOL（COPDアセスメントテスト，CAT）8）を含めた多面的な評価を行なっている．また，胸部CTによる肺癌のスクリーニング，心機能，糖尿病，骨密度，認知機能9），不安や抑うつ（hospital anxiety and depression scale ; HAD）10）などの併存症のチェックを行なっている．また，看護外来の受診日を設定し，疾患理解度の評価やQOL維持・向上に着目した患者教育を行なっている．患者教育は，患者自身（またはサポーター）がCOPDをセルフマネジメントするために必要な知識を習得する事を目的としている．その内容としては，疾患の理解・禁煙・薬物療法・ワクチン接種・増悪の予防と早期対応・息切れの管理と日常生活の工夫・運動の重要性・栄養と食事指導・在宅酸素療法・福祉サービスなど様々な物を盛り込んでいる．患者自身が持つ疾患管理に必要な情報量をLINQ（Lung Information Needs Questionnaire）11）を用いて評価し，患者の病期・症状，認知機能や生きがいなどと合わせて包括的に判断することで，体調がいい日のアクションプラン（図4）として，セルフマネジメントに必要な具体的な行動計画を，患者とともに立案している．その他，療法士による運動耐容能やADLの評価と運動療法に関する具体的なアクションプランの立案，薬剤師による吸入指導や管理栄養士による食事評価と栄養療法に関する具体的なアクションプランの設定など，多職種が介入する患者教育プログラムを展開している．
| ①呼吸器内科外来 | ②看護外来 | ③ICON外来 （②から14日後） | |
|---|---|---|---|
| 呼吸器内科外来受診（通常の紹介受診に準ずる） | 看護外来 ◎月・金曜日 1時間1枠 | ICON外来 ◎月・金曜日 30分1枠 | |
| 検査 | 【医師セット検査】 心電図（6MD中止判断・指示） 胸部X線 胸部CT 肺機能検査 モストグラフ 呼気No 骨密度 血液ガス 採血＊1 | 肺機能検査 モストグラフ | |
| 投薬 | 薬物療法 | ||
| 診察 （医師） | 診察・結果説明，診断，治療開始． ICON登録（同意書） | ||
| 日常生活指導 （看護師） | 各種問診票の配布，看護外来・ICON外来の受診案内，ICONシステム説明 | 問診の確認・追記入，データベースの作成 指導内容 ・COPDに関する説明 （禁煙指導） ・増悪 ・自己管理 ・自己管理手帳の活用 | 増悪 自己管理 アクションプラン 禁煙の確認 次回受診時の指導確認プラン 患者教育全体のアセスメント |
| 薬物指導 （薬剤師） | 薬物指導 吸入手技・服薬指導 | 吸入確認・指導 | |
| リハビリテーション指導 （理学療法士） | フィジカルアセスメント 6MD 運動指導 | ||
| 栄養指導 （栄養士） | 栄養指導 ・食事内容の確認 ・食事の問題抽出と指導 | ||
| 総合アセスメント アクションプラン立案 （看護師） | 問診 各種評価表の確認（LINQ，MRC，ADL，CAT，HADS，MMSE，食事など） 病気について 服薬指導 呼吸方法 継続して行える運動 | 増悪の予防対策と対処行動 ・感染予防 ・増悪徴候の早期発見のための症状観察 ・ICONシステム・受診方法の確認 患者教育全体のアセスメント・問題の抽出 自己管理のためのアクションプラン確認 次回の予約確認 |
体調がいい日のアクションプラン
また，患者教育の最も重要な目的の一つに増悪の予防と早期対応がある．患者は，ICON手帳で症状をモニタリング（図5）し，増悪の早期発見に活用している．増悪時の早期対応としては，医師が個別的に増悪時のアクションプランを立案しICON手帳に記載している（図6）．患者自身が，日々の記録をつけることにより，客観的に症状の経過や運動量を確認し，症状が変化した際は増悪時のアクションプランに従って，増悪の早期発見・適切な対応ができるよう指導している．
ICON手帳 毎日の記録
体調が悪い日（増悪時）のアクションプラン
最終的な総合アセスメントとアクションプラン設定は看護師が行う．ICON外来で行われた各専門職による評価・指導内容を看護師がまとめ，かかりつけ医や通院リハビリ病院のスタッフに情報提供し，関連する医療者同士が情報を共有する事で，継続した教育に役立てている．
ICON発足後の2009年から2011年までに，基幹病院の呼吸器内科にCOPD増悪の診断で入院した患者53名を対象に治療内容について調査した．既にCOPDと診断されている患者では，適切な安定期治療が実施されている患者は，ICON非加盟医療機関の通院患者は約半数であるのに対して，ICON加盟医療機関に通院している患者では，全患者で禁煙を含む適切な治療が行われていた．
2012年にICON外来を受診した，安定期COPD患者279名（年齢中央値74歳，GOLD病期分類I期62名，II期132名，III期62名，IV期23名）を対象とした検証では，現喫煙者は5.7％（279名中16名）と多くの患者が禁煙していた12）．大規模試験での喫煙率が30~45％程度である事を考慮すると，ICON登録患者の禁煙遵守率は良好であるといえる4）．また，ICON登録患者では，9割以上の患者で気管支拡張薬の吸入療法が行われていたが，そのアドヒアランスは8割以上で良好であった12）．ICON登録患者は高齢者が多かったが，年齢による吸入アドヒアランスの差は見られていない．これらは，基幹病院での患者教育と，かかりつけ医での教育継続の効果と考えられ，ICONのシステムを活用することで，非専門医でもかかりつけ患者に適切なCOPD治療・教育を提供できていると評価される．
（2） 多職種連携による患者教育の成果ICON導入による増悪予防の効果及び，増悪の影響因子を検討することを目的に，2009年から2015年にICON外来を受診した363名（年齢中央値74歳，GOLD病期分類I期88名，II期166名，III期64名，IV期45名）を対象に，ICON登録前後1年間の増悪回数，および，下記の検討因子と増悪回数の関連を後方視的に調査した13）．結果，ICON導入後に，全増悪回数は有意に減少，中等症増悪はICON導入後に増加したが，重症増悪はICON導入後に有意に減少した（表4）．関連因子の調査では，中等症増悪では明らかな関連因子は認められず，重症増悪では，BMI，LINQが関連因子となった（表5）． 患者一人ひとりが，増悪時のアクションプランに沿った受診行動が取れていること，またかかりつけ医で統一された増悪治療が行われていることにより，ICON導入後に中等症増悪は増加したが，入院治療を要するような重症増悪を防ぐことができたと評価される．また，疾患管理に関する情報量が重症増悪の影響因子となったことは，患者教育の重要性とともに，ICONの患者教育が，重症増悪の予防に有用である可能性が示唆された．
| 表4-a．全増悪 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 介入前（n＝363） | 介入後（n＝363） | p | ||
| mean±SD | mean±SD | |||
| 下段 | 0.36±0.66 | 0.26±0.65 | 0.000 | ** |
| Wilcoxonの符号付順位検定，**p＜0.01 | ||||
| 表4-b．重症増悪 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 介入前（n＝363） | 介入後（n＝363） | p | ||
| mean±SD | mean±SD | |||
| 下段 | 0.23±0.51 | 0.08±0.31 | 0.000 | ** |
| Wilcoxonの符号付順位検定，**p＜0.01 | ||||
| 表4-c．中等症増悪 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 介入前（n＝363） | 介入後（n＝363） | p | ||
| mean±SD | mean±SD | |||
| 下段 | 0.13±0.38 | 0.18±0.55 | 0.000 | ** |
| Wilcoxonの符号付順位検定，**p＜0.01 | ||||
| 項目 | オッズ比 | 95％信頼区間 | p値（有意確率） | |
|---|---|---|---|---|
| 病期 | 1.64 | 0.75～3.54 | 0.21 | |
| 1秒量 | 15.66 | 0.94～261.69 | 0.06 | |
| 6MWD | 1.00 | 0.99～1.00 | 0.40 | |
| BMI | 低体重→肥満 | - | - | - |
| 低体重のまま | 2.44 | 0.43～13.75 | 0.31 | |
| 低体重→普通 | - | - | - | |
| 肥満のまま | 0.32 | 0.03～3.30 | 0.32 | |
| 肥満→普通 | - | - | - | |
| 普通→低体重 | 15.41 | 1.39～171.16 | 0.03 | |
| LINQ | 合計 | 1.04 | 0.90～1.20 | 0.58 |
| 病気 | 3.36 | 1.27～8.89 | 0.02 | |
| 薬剤 | 0.50 | 0.26～0.95 | 0.03 | |
| 自己管理 | 0.78 | 0.60～0.02 | 0.07 | |
| 喫煙 | 0.13 | 0.02～0.70 | 0.02 | |
| 運動 | 0.92 | 0.56～1.51 | 0.73 | |
| 栄養 | 2.01 | 0.74～5.33 | 0.16 | |
ICONのセルフマネジメント支援では，患者のQOL維持・向上を目的としたアプローチとして，患者の生きがいに着目したアクションプランを立案している．2011年～2018年にGOLD病期分類4期の13名を対象に，CODP最重症患者の生きがいに着目したセルフマネジメント支援の検証を行なった14）．主な検証結果は，生きがいに着目したアプローチが，LINQやCATを維持または改善させており，これらから最重症患者のQOLや身体活動性の維持に有用であり，COPD患者支援プログラムとして有効である可能性が示唆された．
ICON発足後の11年間で288名が登録除外となっている．その理由の15％は，基幹病院に通院が困難となり，在宅医療への移行するケースである．このようなケースに，どう介入を継続するかが検討課題となっている．また，現在の連携に関わる情報は，全て紙媒体で行われている．リアルタイムな情報共有や，今後のオンライン診療普及に対応できるように，ICONでのデジタル化を進めていきたいと考える．
この度は，学会賞の受賞を光栄に思っております．ICON発足当時より，多大なるご指導・ご鞭撻を賜った順天堂大学名誉教授 福地義之助先生，東北大学教授 黒澤一先生，順天堂大学大学院准教授 佐野裕子先生，日頃よりICONにご尽力されているICON登録医療機関の皆様に，深く感謝申し上げます．そして，ICONに登録されている患者・家族の皆様に敬意とお礼を申し上げます．
我々は，COPD連携は，多職種が関わってうまくいく循環型地域連携のモデルケースだと考えています．かかりつけ医と専門医，多職種の医療従事者がwin-winの関係で繋がることにより，COPD患者の病状やQOLが改善する手助けになると思います．COPDの医療連携は，地域の特性に合わせた展開が重要です．今後，様々な地域でCOPDの医療連携や患者教育システムが構築される事を願っています．ICONが，連携システム構築の一助になれるよう尽力するとともに，本学会の発展に寄与できるよう活動を継続していく所存です．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
