Pros and Cons
間質性肺疾患に対する呼吸リハビリテーション：Proの立場から
2022 年 31 巻 1 号 p. 89-92
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2022 年 31 巻 1 号 p. 89-92
特発性肺線維症（IPF）の治療ガイドラインやレビューでは，慢性安定期のIPF患者に呼吸リハビリテーション（PRP）を行うことを推奨している．IPFを含めた間質性肺疾患に対するPRPの効果をPros＆Consのシンポジウムにおいて議論した．Pros＆Consの議論するテーマを3つのquestionを中心に，Prosの立場で，Q1．ILDとIPFの呼吸リハビリテーションの効果は十分か？Q2．呼吸リハビリテーションの内容はCOPDと同様で良いのか？Q3．長期効果は得られるか？について肯定的でポジティブなエビデンスを紹介した．
2017年に発表された本邦の特発性肺線維症（Idiopathic pulmonary fibrosis: IPF）の治療ガイドライン2017では，慢性安定期のIPF患者に呼吸リハビリテーションプログラム（Pulmonary rehabilitation program: PRP）を行うことを推奨している1）．これは，運動療法を中心としたPRPによりIPF患者の運動耐容能や呼吸困難，健康関連QOLが改善すると多数報告2,3,4,5,6,7,8）され，エビデンスが蓄積された結果である．Hollandらの報告5）では，間質性肺疾患（interstitial lung diseases: ILD）患者に対するPRPの効果を阻害する因子について検討され，ILD患者の中でもIPF患者の場合は効果が乏しいと報告された．そのためIPFを含めたILD患者に対して，PRPは慢性閉塞性肺疾患（COPD）と同様な内容で十分な効果が得られるのか，また短期効果や長期効果は同様に得られるのか，などILDとIPFに対するPRPは一定の知見は得られていない．そこで，間質性肺疾患に対するPRPの効果を3つのquestionに絞って展開していく．QuestionはQ1．ILDとIPFの呼吸リハビリテーションの効果は十分か？Q2．呼吸リハビリテーションの内容はCOPDと同様で良いのか？Q3．長期効果は得られるか？である．間質性肺疾患に対する呼吸リハビリテーションのPros＆Consのシンポジウムにおいて，これらのQuestion内容をProsの立場から論述していく．
2014年に報告されたCochrane reviewでは，IPFを含めたILD患者に対する呼吸リハビリテーションをレビューした7）．2013年までのランダム化比較試験（randomized controlled trial: RCT）で検討された論文を中心に主に8－12週間の運動療法中心のプログラムの効果を検討し，運動耐容能と呼吸困難，健康関連QOLの改善に対してポジティブな効果を得ている7）．そのレビュー7）では6MWDの改善は168例5論文の検討で，Moderateのエビデンスのグレードを，peak
IPF患者の運動療法の効果を検討した論文の6分間歩行距離の改善量
MCID: Minimal clinical important difference; Δ6MWD: Pre- to postdifference of 6-min walking distance. ▲ Randomized controlled trials with mean difference of improvement between the exercise and the control groups. ● Retrospective study. ■ Prospective noncontrolled study. 文献9より引用
本邦のデータでは，2008年にNishiyamaらが28例のIPF患者に対して10週間のPRPをRCTにより効果を検討した2）．介入群であるIPF患者13例に6MWDとSt George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）の改善を認め，本邦のIPF患者において初めてRCTでPRPのポジティブな効果を証明した．それ以降にも本邦のデータでエビデンスがいくつか報告されている．Kozuらは，8週間のPRPをIPF患者65例に介入した結果，MRCが軽度の方は運動耐容能や呼吸困難の改善が大きいとしている4）．我々は10週間のPRPをIPF患者24例に実施し10），コントロール群24例に対して運動耐容能の各指標や骨格筋機能の改善を認め，運動持続時間の改善が非常に大きいことを示した（図2）．我々はさらに追跡調査11）により，IPF患者22例の運動耐容能の他にbaseline dyspnea index（BDI）による呼吸困難，SGRQによる健康関連QOLの改善を認めた．宮本らは，6MWDが平均 247 mと運動耐容能が低いILD患者54例に対して入院でのPRPを実施し，運動耐容能と呼吸困難，ADLの改善を認めたと報告している12）．宮本らの報告12）では，入院での手厚い内容のPRPを実施することで運動耐容能が低いILD患者においても，運動耐容能とADLの改善が十分に得られている．
IPF患者に対する10週間前後の5種類の運動耐容能指標の指標変化
PR group：呼吸リハビリテーション介入，Contorol：介入無しの観察群，文献10より引用
いくつかのレビューと本邦の報告を踏まえて，IPF患者やILD患者に対するPRPは，12週間の介入では，運動耐容能や呼吸困難，健康関連QOLを改善させるエビデンスは十分あると考えられる．
PRPの運動療法の内容は持久力トレーニング，骨格筋トレーニング，呼吸筋トレーニング，呼吸練習などが挙げられる8,13）．我々は上記の内容を含めたCOPDと同様なPRPをIPF患者に実施し，良好な結果が得られた11）．IPF患者22例とCOPD患者27例に対して，10週間週2回のPRPを実施し，IPF患者の運動耐容能や骨格筋力，呼吸困難，健康関連QOLがCOPD患者と同様な改善を認めた．表1に示すようにIPF患者とCOPD患者のPRP後のEndurance timeや6MWD，換気性作業閾値などの各指標の改善量やEffect sizeが同等な値であった．さらに，呼吸困難であるBDIや健康関連QOLであるSGRQもCOPD患者と同等な改善量とEffect sizeであった．IPF患者に対してCOPD患者と同様なPRPの内容で十分な効果が得られた．宮本らも入院でのPRPでCOPD患者と同様なプログラムでILD患者54例に対して，持久力や骨格筋のトレーニング，ADLトレーニング，コンディショニングを実施している12）．COPD患者と効果を比較してはいないが，6MWDや呼吸困難，ADLの改善を認めており，COPD患者と同様な入院プログラムで効果を得ている．また，Kozuらは，8週間のPRPをCOPD患者とIPF患者に同様な内容で実施し，効果の違いを検討している4）．IPF患者では運動耐容能や筋力に改善を認めたが，COPD患者より改善量は少なかったとしている．彼らの報告のPRP内容は，持久力トレーニングと骨格筋トレーニングが中心であり，呼吸筋トレーニングなどは実施されていない．我々のPRPでは呼吸筋トレーニングも実施しており，効果はIPF患者とCOPD患者ともに同様な効果を得ている．HanadaらはIPFのPRPに呼吸筋トレーニングの上乗せ効果を検討しており，その重要性を述べている14）．
| IPF group （n＝22） | COPD group （n＝27） | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Baseline | 10-weeks | change | effect size | Baseline | 10-weeks | change | effect size | |
| 6MWD （m） | 476.5±93.6 | 503.5±100.3‡ | 26.9±28.0 | 0.29 | 499.4±105.3 | 526.9±96.9‡ | 27.4±30.3 | 0.26 |
| ISWD （m） | 359.1±120.7 | 388.6±141.5‡ | 29.5±15.5 | 0.24 | 390.7±113.6 | 437.6±128.7‡ | 46.9±47.7 | 0.41 |
| peak | 11.0±3.2 | 11.6±3.3 | 0.6±1.8 | 0.19 | 13.1±2.7 | 13.4±2.9 | 0.3±1.5 | 0.11 |
| peak WR （w） | 61.8±25.3 | 67.2±26.8‡ | 5.4±9.1 | 0.21 | 60.2±17.8 | 65.4±19.5‡ | 5.2±7.3 | 0.29 |
| AT （ml/kg/min） | 8.1±2.0＃ | 9.9±2.5‡ | 1.7±1.2 | 0.85 | 9.7±1.7 | 11.4±2.2‡ | 1.9±1.8 | 1.12 |
| Endurance time （s） | 342.9±195.0 | 847.9±637.6‡ | 505.0±579.3 | 2.59 | 424.6±267.7 | 1020.5±545.0‡ | 595.0±482.0 | 2.22 |
| Grip power （kg） | 26.8±9.4 | 29.1±10.2‡ | 2.2±3.4 | 0.23 | 32.9±7.3 | 34.2±7.6‡ | 1.2±2.3 | 0.16 |
| Quadriceps force （Nm） | 82.4±31.5 | 90.3±34.1‡ | 7.9±9.2 | 0.25 | 91.0±24.8 | 98.9±22.5‡ | 7.9±10.9 | 0.32 |
| MEP （cmH2O） | 138.0±53.9＃ | 152.0±55.6‡ | 14.1±21.9 | 0.26 | 191.1±48.7 | 192.1±46.1‡ | 13.5±26.1 | 0.28 |
| MIP （cmH2O） | 106.6±33.9 | 122.0±40.7‡ | 15.4±22.4 | 0.45 | 100.7±33.0 | 120.6±31.3‡ | 19.9±24.6 | 0.60 |
| BDI total （score） | 6.8±2.0 | 7.3±2.0‡ | 0.5±0.9 | 0.25 | 6.9±1.8 | 7.6±1.8‡ | 0.7±0.9 | 0.39 |
| SGRQ total （score） | 49.0±17.0 | 45.2±17.7‡ | －3.8±7.4 | －0.22 | 43.3±12.6 | 39.3±10.9‡ | －4.0±7.8 | －0.32 |
Data are presented as mean±SD. ＃: p＜0.05, compared with COPD group at baseline. ‡: p＜0.05, compared with Baseline, 6MWD, six minutes walking distance; ISWD, incremental shuttle walking distance; peak WR, peak work rate; peak
IPF患者のPRPの内容は，COPD患者でエビデンスが得られている持久力トレーニング，骨格筋トレーニング，呼吸筋トレーニング，呼吸練習などを実施することで十分な効果が得られる．
2014年にCochrane reviewの報告7），2015年にVainshelboimがエキスパートレビュー9），2018年にChengらがメタ分析15）などを行い，ILD患者とIPF患者のPRPの短期効果と長期効果を検討している．これらのレビューではPRPの短期効果は得られるが，長期効果を支持するエビデンスは無いとしている．2008年にHollandらが，ILD患者54例（IPF患者34例）に対して8週間のPRPを実施し，8週間では効果が得られたが，6か月間では運動耐容能などの効果がベースラインに戻ると報告している3）．これまでの報告ではILD患者とIPF患者に対して，8－12週間のPRPの介入では，6か月間まで効果は持続しないと考えられた．しかし，2018年にPerez-BogerdらがILD患者60例に6か月間のPRPの介入を行い，開始から1年間までの効果は持続したと報告している16）．彼らのPRPは最初の3か月間は3回／週，次の3か月間は2回／週で実施しており，6か月間はしっかりとPRPを監視下で実施することで，運動耐容能や健康関連QOLの改善は維持できたとしている．恐らく，ILD患者とIPF患者はCOPD患者で実施されている8－12週間の短期間の介入では，長期効果を得られるのには不十分であり，1年間の効果が得られる為には，維持プログラムを含めた6か月間のPRPが必要と考えられた．多くのIPF患者のPRPの報告をしているVainshelboimは，PRPの中で，改善を目的としたプログラム（Improvement phase）は6週間から6か月間は必要であると述べ，6か月以降の維持プログラムも必要であると結論付けている17）．
長期効果は得られるか？には，6か月間のPRPを行えばIPF患者の運動耐容能や健康関連QOLの改善が期待できると考えられる．
間質性肺疾患に対するPRPの効果をPros ＆ Consのシンポジウムにおいて，3つのquestionを中心に，Prosの立場から論述した．Prosの立場で，Q1．ILDとIPFの呼吸リハビリテーションの効果は十分か？Q2．呼吸リハビリテーションの内容はCOPDと同様で良いのか？Q3．長期効果は得られるか？について肯定的でポジティブなエビデンスを紹介した．
有薗信一；研究費（特定非営利活動法人 中日本呼吸器臨床研究機構）
