研究報告
わが国におけるCOPD患者の家族に関する文献レビュー
―家族の体験と家族への看護―
2023 年 32 巻 1 号 p. 94-99
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2023 年 32 巻 1 号 p. 94-99
本研究は，わが国におけるCOPD患者の家族の体験と家族への看護ケアについて文献的考察から明らかにして，研究課題と研究の方向性を検討することを目的とした．
「慢性閉塞性肺疾患」or「COPD」，「家族」or「介護者」，「看護」のキーワードと「原著」「抄録あり」「会議録を除く」，2000年から20年間の条件で文献検索した．対象文献12件から，家族に関する記述を抽出し，【家族が体験していること】と【家族への看護】に分類して，その記述内容を分析した．
家族を対象とした文献はわずか1件で，他は目的や対象が異なる研究結果や考察の一部で述べられており，家族の体験や家族への看護は十分に明らかにされていない現状であった．看護師は，家族を，患者の療養に必要な存在と捉えて協力依頼していると考えられた．
今後は，家族に焦点を当てた研究を進めて家族の体験や家族そのものへの看護について，具体的な内容を明らかにしていく必要があると考えられた．
慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease; COPD）は，長い経過の中で徐々に呼吸困難を呈しQOL（quality of life）やADL（activities of daily living）の低下をもたらす慢性疾患である．慢性疾患の日常の管理の大部分は家庭で，患者と家族が行っている1）といわれており，COPD患者の看護においては，家族を含めたセルフマネジメント教育の必要性について注目されている．COPDは，さらに予後予測が難しく，肺がんなどの悪性疾患とは異なり患者自身が死に向かうものであることを十分に認識していない可能性があり，その点においても患者のみならず家族を含めた教育の必要性2）が注目されている．家族成員同士は互いに影響を及ぼしあっており3），家族が患者の病気に影響し逆に患者の健康状態によって家族は影響を受ける4）といわれている．
家族看護は，「家族が，その家族の発達段階を達成し，健康的なライフスタイルを維持し，家族が直面している健康問題に対して，家族という集団が主体的に対応し，問題解決し，対処し，適応していくように，家族が本来もっているセルフケア機能を高めること」と定義されている．家族看護は，患者個人の背景として家族を扱ってきた歴史があるが，1970年代頃から北米を中心に家族そのものを対象とする家族看護学が誕生した．現在では，あらゆる看護実践活動に家族を1つのユニットとして家族のもつ健康問題に取り組む家族看護の考え方が取り入れられており，より質の高いケアを目指すためには家族をも看護の対象として援助することが重要であると認識されるようになった5）．またわが国の家族の特徴では，「ウチ」と「ヨソ」の意識が強く家族関係においても日本人特有のものがある6）とされる．
そこで本研究では，まず国内のCOPD患者の看護研究の動向を文献から概観した上で，COPD患者の家族の体験と家族への看護ケアについて明らかにして，研究課題と研究の方向性を検討することを目的とした．
まず，COPD患者の看護の研究動向を明らかにするために，論文データベース医学中央雑誌Web（ver 5）を用いて文献を検索した．検索のキーワードは，「慢性閉塞性肺疾患」or「COPD」と「看護」を組み合わせて行い，「原著」「抄録あり」「会議録を除く」の条件を付加し，検索期間を2000年～2019年までの20年間とした．その中で主たる疾患がCOPDのものを抽出し，抽出した文献の年次推移を明らかにした．次いで文献のタイトルと抄録を読み，文献をテーマ別に分類した．
続いてCOPD患者の家族の体験と看護に関する文献を抽出するために，先の文献検索手順に「家族」or「介護者」のキーワードを追加して検索した．抽出された38件の文献のタイトルと抄録を読み，家族を対象とした文献に絞ったところ1件のみであった．そこで，抽出された38件の文献の本文を読み進めて，研究対象や目的に関わらず文中にCOPD患者の家族についての記述がある文献を抽出したところ，COPD患者の家族の生活や看護師のかかわりが読み取れた文献が12件あった．そこで，それらを併せた文献13件から文献検討を除いた12件を対象とした．文献に記述されている家族に関する具体的な文脈に焦点をあてて，「家族が体験していること」と「家族への看護」に分類し，記述されている内容について分析を行った．結果を踏まえて，COPD患者の家族の体験，家族への看護，今後の研究の方向性について考察した．
分析の過程では，複数の研究者と意見交換を行い信頼性と妥当性を高めた．すでに公開されている文献を対象としているが，検索結果の管理や著作権等の情報の取り扱いには十分に留意して実施した．
COPD患者の看護の研究動向を把握するために抽出した文献は116件であった（図1）．2000年から2019年の20年間で，件数に多少の差はあるもののほぼ毎年文献は検索出来た．
抽出した文献をテーマ別に分類した結果を図2に示す．セルフマネジメント教育に関する研究19件，呼吸リハビリテーションに関する研究18件，在宅や退院後に向けた支援17件が多数であった．次いで人工呼吸器装着や栄養に関する研究がそれぞれ9件ずつであった．家族をテーマとした文献にみる家族は，配偶者を対象にしたものわずか1件のみであった．対象は他に，患者のみ97件，看護師5件，患者と家族5件，その他4件であった．116件の文献のうち事例検討が43件であった．
配偶者を対象とした文献1件，患者と家族を対象とした文献，さらに対象や目的に関わらず，患者の家族の体験や家族への看護の具体的な記述が読み取れた文献を併せた文献13件を抽出し文献検討を除いた12件（表1）を分析対象とした．記述内容から【家族が体験していること】を，〈配偶者の体験〉〈看護師が捉えた家族の体験〉〈患者が認識している家族の体験〉，【家族への看護】は，〈在宅療養に向けた支援〉〈在宅療養継続への支援〉〈患者が捉えた家族の介護負担軽減の支援〉に整理した．
| 著者および 文献リスト番号 | 発表年 | 文献タイトル | 掲載誌 |
|---|---|---|---|
| 配偶者を対象とした文献 | |||
| 中村陽子 7） | 2017 | 認知機能低下を合併する閉塞性肺疾患をもつ高齢患者の高齢介護者の介護負担 | 福井医療科学雑誌 14, 1-14 |
| 家族の体験が読み取れる文献 | |||
| 森菊子 9） | 2010 | 慢性閉塞性肺疾患患者の呼吸器感染に関するセルフマネジメント | 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 20（2）, 160-165 |
| 山田正実他 10） | 2014 | 在宅療養中の慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者のセルフマネジメントの状況とその間のセルフマネジメントからの分析 | 新潟県立看護大学紀要 3, 1-7 |
| 白谷佳恵他 8） | 2019 | COPD療養者が地域において療養生活を継続していくためのニーズ | 横浜看護学雑誌 12（1）, 28-35 |
| 患者と家族を対象とした文献 | |||
| 太田美津子他 11） | 2003 | COPD医療スタッフからの提言 COPD患者の呼吸リハビリテーション看護 健康的に生活を整える | COPD FRONTIER 2（3）, 261-267 |
| 河野幸恵他 12） | 2006 | COPD急性増悪を繰り返す患者に対する呼吸療法チームのアプローチの効果 人工呼吸器離脱から自宅退院まで | 日本看護学会論文集：地域看護 36, 225-226 |
| 日種美由紀他 13） | 2008 | 慢性閉塞性肺疾患により在宅人工呼吸療法（HMV）に移行した事例に対する看護支援 | 日本看護学会論文集：成人看護II 38, 280-282 |
| 植田香織他 14） | 2016 | 再入院時における在宅酸素療法患者への生活指導再教育の意義 | 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 26（2）, 264-266 |
| 鳥越真由美他 15） | 2018 | 在宅死を望んだ家族への看取り支援 高齢介護者の看取りを通して訪問看護の支援を考える | 旭川荘研究年報 49（1）, 124-125 |
| 家族への看護が読み取れる文献 | |||
| 長田敏子他 18） | 2014 | 慢性閉塞性肺疾患患者への訪問看護の役割 | 兵庫県立大学看護学部・地域ケア開発研究所紀要 21, 65-74 |
| 追野真美他 17） | 2019 | COPD患者がQOLを維持しながら過ごすための病棟看護師が行う意思決定支援 | 日本看護学会論文集：慢性期看護 49, 215-218 |
| 森菊子他 16） | 2019 | 訪問看護師の増悪予防支援により身についた慢性閉塞性肺疾患患者のセルフマネジメント能力 | 兵庫県立大学看護学部・地域ケア開発研究所紀要 26, 89-102 |
中村（2017）7）は，認知機能低下がある患者の配偶者4名を対象に，老々介護傾向の高まりの中でグランデッドセオリー法を用いて分析し3つの介護負担を報告していた．配偶者は，患者の強い要求とケアニードの間で迷いながらも【できるだけ最後まで夫婦間で対処しようとすることへの葛藤】があった．また，腰痛など自己の体調調整をしながら，認知機能低下のある患者の呼吸器症状以外の日常生活上の対応に【介護能力の限界を知る】こととなっていた．対象者全てが子供の家族と同居していたものの，その家族員との関係性は介護者の負担軽減や孤立に影響していた．患者の病状の進行に伴い，同居している子供の【家族と共に最後まで自分らしさを維持する事への困難さ】がみられていた．
この文献では，配偶者は患者の要求や自己の体調調整の間で葛藤し，患者への対応に介護能力の限界を感じていること，他の同居家族との関係は負担軽減や孤立に影響することが述べられていた．
1）－② 看護師がとらえた家族の体験白谷・田高（2019）8）は，認定看護師5人を対象に，COPD患者が地域において療養生活を継続していくための患者ニーズとして4カテゴリを明らかにした．カテゴリ【療養を続けるための資源の調整】では，〔介護を引き受ける家族の葛藤〕が描かれていた．家族は，療養者の療養場所に関する希望を叶えたい，見守りたいという思いをもちつつ進行する呼吸器症状に苦しむ療養者を目の当たりにすることや医療機器の操作等の不安によって，療養者の施設や医療機関への入所・入院を悩んで葛藤していたことが考えられたと報告している．
この文献の結果および考察では，看護師は，家族が患者を見守りたいという思いを持ちつつ，呼吸器症状を呈する患者や医療機器の操作に不安を覚えて悩んでいると捉えていた．
1）－③ 患者が認識している家族の体験森（2010）9）は，1年以上急性増悪による入院経験のない患者7名を対象に，患者の呼吸器感染に関するセルフマネジメントとして【呼吸器感染に対する予防行動をとる】など6つの行動を抽出した．その行動の実施においては【家族の支援】が大きく，家族は，患者には呼吸器感染予防が重要であると認識し，家族も感染予防に気をつけていた．患者と家族共に高齢であることや持病がある中で，互いに健康に注意している様子が報告されている．次いで山田・飯吉・平澤他（2014）10）は，在宅療養者18名のセルフマネジメントの状況について，前調査から1年後の身体状況とその間のセルフマネジメントについて分析していた．セルフマネジメントを支えるものとして家族のサポートとLINQ（Lung Information Needs Questionnaire）を用いて「体調管理上の支援の有無と内容」について調査した．療養者が感じている家族からの支援は栄養管理以外には少なかった．少数回答だが，共に感染予防行動をとることや自宅で運動する際に励ましてくれる，家族の存在が療養者を支えていることが推察されており，家族はよき援助者として重要であると考察していた．
これらの文献の結果および考察では，患者は，家族が共に感染予防行動をする様子や自宅で患者を励ますなどよき援助者として支えてくれていると認識していた．
2） 【家族への看護】 2）－① 在宅療養に向けた支援太田・姫野・白石（2003）11）は，40代の男性患者に対して実施した生活習慣に関する支援を報告した．看護師は，入院中から，家族（母親や妹）に退院後の食事作りの協力を得るため，栄養指導受講の調整をしていた．患者が申し訳ないと言いながらも安心している様子や家族も患者のために協力できることを喜んだと報告していた．河野・日吉・塩田（2006）12）は，急性増悪を繰り返し人工呼吸器管理が必要となった60代男性患者と家族に対して，社会資源の活用，吸引指導など在宅療養に向けて具体化した指導を実施した．訪問看護を含めたチームアプローチは，在宅療養環境を安全安楽に整えるために有効であったと報告していた．日種・牧田（2008）13）は，50代男性の在宅人工呼吸療法移行時の退院調整に関する専用マニュアルがない中で，サポートプランを作成し退院支援を実施した．一度は退院に至ったが，再入院し患者が亡くなり数か月後の妻への聞き取り調査から，①技術習得が順調に行われる反面，退院までに必要な療養環境を整えることができるかという不安，②問題は自分が解決しなければならないという重圧，③実際に使う段になって病院と在宅用に購入した物品の違いに戸惑いが生じた，④処置で夜間の睡眠時間が確保できず，一人の介護は予想以上に肉体的負担が大きかったという問題点が明らかになった．妻の言葉から在宅療養前に，事前の準備，在宅医療に関わる全ての職種の視点に応じた退院調整，患者の医療依存度にかなった人的支援体制の必要性を考察している．植田・崎尾・浦口他（2016）14）は，再入院時に自己管理状況情報収集シートを用いることで，訪問看護師と連携でき，患者および家族に在宅生活状況を踏まえた具体的な指導を行うことができたと報告した．退院後の継続的な確認や，訪問看護師との連携の必要性を病棟看護師が認識することの重要性について考察していた．
これらの文献では，看護師は，入院中から在宅療養へ向けて，安全な療養生活を送ることができるように家族へ協力を求めていたこと，退院後患者が亡くなった後には，患者が存命の頃からの家族の思いを聴き振り返ることで家族へ必要な看護を考えていた．
2）－② 在宅療養継続への支援鳥越・小倉・小谷他（2018）15）は，70代患者と患者の在宅死の希望を受け容れた持病のある70代妻への支援を報告した．看護師は，患者と病気を抱え介護ができなくなった妻との関係を理解するために，患者の療養方法や療養場所の希望を聞き，妻に対して傾聴的に関わり信頼関係を構築した．患者が亡くなった後，妻からは，自分の病気のことで精一杯でサービスに入ってもらい助かったが，妻として夫の世話が出来ず後悔しているという言葉が聞かれ，妻の体調が良いときに一緒にケアを行うなど妻の介護力を引き出すような支援の必要性について考察していた．森・木村・城宝他（2019）16）は，訪問看護師8名を対象に患者に対する増悪予防支援を明らかにする中で，家族への看護を記述した．増悪予防支援として明らかにされた6カテゴリのうち【療養環境を整える】支援の一つとして訪問看護師は，「家族に患者のしんどさを理解してもらう」ことや「増悪を繰り返すことで身体の状態も悪化していくことを伝える」ことによって＜家族の理解を促す＞ことを行っていたと報告した．追野・関・石川他（2019）17）は，患者がQOLを維持しながら過ごすために病棟看護師が行う意思決定支援を4名の看護師へのインタビューを用いた質的研究から明らかにした．抽出された6つの意思決定支援のうち，【家族に患者の最期を覚悟するよう伝える】は，家族が患者の最期を意識し患者と最期の生き方を話し合う機会になることや，〈家族の協力体制を整える〉ことで患者の【病状が増悪しないで安楽に療養生活を過ごすための関わり】の一つになると捉えていた．
これらの文献では，看護師は，終末期の患者の在宅療養中に家族の体調を考慮したうえで患者の看護ケアに参加してもらうことの必要性や，患者の病状を家族に理解してもらうことで家族にも患者の最期を意識してもらう機会になると捉えて家族にかかわっていた．
2）－③ 患者が捉えた家族の介護負担軽減の支援長田・宮本・首藤他（2014）18）は，訪問看護を利用していた患者5名を対象として，質的帰納的に分析を行い，患者の自己管理を明らかにした．患者は，要介護度が低く認定された場合でも息苦しさにより日常生活に支障を抱えているため，＜自分に対する家族の介護負担を軽減するために資源を活用する＞など【他者の支援を受けて療養生活を続ける】ことを行っていた．患者は家族に負担をかけてしまうことが精神的な負担になっており，患者自身が訪問看護の介入を希望して訪問看護を受けることが，家族の介護負担の軽減につながると捉えていた．
ここでは，患者は，患者自身が訪問看護の介入を希望して訪問看護を受けることが，家族の介護負担の軽減につながると捉えていた．
本研究で対象とした文献から家族は，患者を援助者として支えている様子がみられていた．一方で，患者の要求や自己の体調調整との間で葛藤し患者の対応に介護能力の限界を感じている様子があった．COPDは患者が比較的高齢であり，本邦の世帯状況からみても高齢者の単独世帯や夫婦のみ世帯も少なくない19）と考えられる．家族は，患者を重要な存在と捉えながらも，進行する呼吸器症状を呈する患者と共に過ごすことや，不慣れな機器の取り扱いに不安をもち，アンビバレントな感情を抱きながら過ごしていることが考えられる．
本研究では，家族の文献は配偶者を対象とした1件で，他は，目的や対象が異なる研究の結果や考察の一部において，看護師や患者が捉えた家族の体験を述べているのみであった．そのため，家族が実際にどのような体験をしているのかについては十分に明らかにされていない．対象とした文献では，家族を定義しているものはなく，主に患者の配偶者を家族としていた．今後は配偶者以外の同居家族，別居の血族など様々な家族について定義したうえで，家族を対象とした研究を進めて，家族の体験について検討する必要があると考える．
2． COPD患者の家族への看護今回のレビューから，看護師は，家族を患者の療養に必要な存在として捉えて，家族に対して患者の療養生活への依頼をしていた．本研究においては，看護師から家族へ協力依頼する際の主眼は患者であった．一方で，終末期では，看護師は家族の体調を気にかけつつ，患者のケアに入ることや病状を理解してもらうことで，家族に患者の最期を意識してもらう機会になると捉えるなど，家族を含めたかかわりの様子がみられた．また，患者は，患者自身が訪問看護を受けることが家族の負担軽減に繋がると捉えて家族を気遣う様子があった．
看護者は，患者個人との2者関係から，家族成員を含めた一単位としての家族との関係を取り結ぶとともに，中立の立場である必要がある．つまり，個々の家族成員を見つめる視点と家族全体をみる視点を変化させながらかかわる必要性20）が述べられている．COPDなどの慢性疾患では，家庭でのセルフマネジメントが重要であり，患者の療養において家族の協力は不可欠である．そのため，看護師は，患者個人との2者のみではなく，患者と家族を含めた一単位としての看護ケアを行っていく必要があると考える．本研究からは，患者家族を含めた看護については十分に明らかにはできなかった．現状，家族は患者を支援する背景として捉えられる傾向であった．
3． 研究の限界と今後の研究の方向性本研究は，COPD患者の家族という限定された文献を用いており，文献数に限りがある中でのレビューであった．そのため，一般化は難しく，かつ，緒言で提言した本邦に特有とされる家族関係についても明らかにはできていない．今後は，海外文献の検討を行い，文化的な違いも含めて検討していく必要がある．また，他の慢性呼吸器疾患を含めて，家族そのものに焦点を当てた研究を進めて，家族の体験や家族への看護について具体的内容を明らかにしていく必要があると考えられた．
本研究は，日本赤十字看護大学2020年度奨励研究費の交付を受けて行われた．
本研究は，第15回日本慢性看護学会学術集会において発表したものを加筆修正した．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
