【目的】看護師特定行為研修を修了し，2022年度に一般病棟で受け入れた全ての侵襲的陽圧換気療法（以下IPPV）を要する患者に介入したため，その活動を報告する．
【方法】医師と連携，安全管理とスタッフ教育，人工呼吸器の調整・評価，栄養状態の評価・調整，適切な気管切開管理，多職種と連携・協働の場面において特定行為を実践した．
【結果】受け入れた患者は8名，うち4名が人工呼吸器離脱し3名が気管カニューレ抜去に至った．スタッフからは，患者の観察ポイントや問題点が分かりケアやリハビリに取り組めた，疑問がすぐに解消できたとの意見がみられた．
【結論】特定行為看護師によるIPPV患者への介入は，病棟スタッフの不安軽減と呼吸ケアやリハビリへの円滑な取り組みの一助となり，チーム医療の調整役としての関わりは患者に有益となる可能性がある．特定行為看護師の複数部署への複数配置が望ましく，後進の育成は今後の課題である．
看護師特定行為研修を修了した者（特定行為看護師）とは，21区分38行為ある特定行為のうち当該特定行為の区分研修を修了し，必要とされる高度な知識・技能を有する看護師である1）．2025年問題に向けたチーム医療や将来的な在宅医療において，看護師が特定行為を実施して質の高い医療を提供することや，医師のタスクシフトを進めていく役割も期待されている．
A病院は入院病床806床，診療科目27科を有する三次救急病院である．2018年より皮膚・排泄ケア特定認定看護師1名が創傷管理関連の特定行為を実践して横断的に活動しており，2020年から2022年までに3名の診療看護師が採用され，診療科に所属して特定行為や医師の直接指示のもと相対的医行為を実践していた．2022年度には新たに，呼吸器疾患看護特定認定看護師と外科術後病棟管理領域の特定行為看護師がそれぞれ一般病棟に所属し，夜勤を含む不規則な勤務体制による通常業務を遂行しながら特定行為の実践を開始したが，A病院においてこのような勤務体制は初めての試みであった．
集中治療室（intensive care unit; ICU）における重症患者管理の進歩は，終末期の患者であっても比較的長期にわたる延命を可能とし2），人工呼吸器は一般病棟においても高率に使用されている3）．B病棟は循環器センターであり，ICUから循環器疾患患者を受け入れており，侵襲的陽圧換気療法（invasive positive pressure ventilation; IPPV）を要する患者の受け入れも年に1～2名していた．A病院では，このような患者特性のある一般病棟において特定行為を実践する機会が多いと想定し，特定行為看護師の活動場所と設定した．そのため外科術後病棟領域の特定行為看護師は，看護師特定行為研修前にICUからB病棟へ異動し，勤務を継続しながら研修を修了後，特定行為看護師として活動を開始した．2022年度に実践した特定行為のうち，B病棟で受け入れた全てのIPPV患者に介入したため，その活動を報告する．
特定行為看護師が所属する前の2019年4月から2022年3月までと，所属後の2022年4月から2023年3月までにB病棟に入院（転入を含む）したIPPV患者．
2． データの収集方法B病棟に受け入れた患者，人工呼吸器離脱患者数，気管カニューレ抜去患者数に加え，ICU滞在日数，気管切開術からICU退室までの日数，B病棟滞在日数，B病棟で人工呼吸器離脱までの日数，B病棟で気管カニューレ抜去までの日数を診療録より調査した．
3． データ分析方法収集したデータを中央値および四分位範囲にて分析した．
4． B病棟で実践した特定行為と場面以下の具体的な場面で特定行為を実践した．
1） 医師と連携対象患者の転入に先立ち，主治医に包括的指示を確認し，病態・人工呼吸器の方針を共有．特定行為看護師が不規則な勤務体制であることから，業務開始時に主治医／当番医へ勤務報告し，緊急性のある不安定な病状時の連絡手段を確認した上で特定行為を実践．診療記録に全ての特定行為をタイムリーに記載し，患者の異常時には速やかに報告．勤務終了時には，実践行為と経過を報告・申し送り．
2） 安全管理とスタッフ教育勉強会やカンファレンスなどのOff the Job Training（Off-JT），ベッドサイドでのOn the Job Training（OJT）にて人工呼吸器・気管カニューレの安全管理・知識・看護を指導．A病院で定められた既存のチェックリストに沿った機器や環境確認を徹底．患者経過・方針・問題点を共有し，観察ポイントや人工呼吸器離脱に向けた看護を指導．気管カニューレ管理では，カフ圧調整・固定方法・閉鎖式吸引の方法など気管カニューレ抜去に向けた看護を指導．
3） 人工呼吸器の調整・評価日常生活援助，リハビリテーション，夜間睡眠時などの様々な状況下で患者の状態をアセスメントし，医師不在時もタイムリーに対応．必要時は医師に報告後，「直接動脈穿刺法による採血」で動脈血液ガスの評価，「侵襲的用圧換気の設定の変更」や「人工呼吸器からの離脱」評価を繰り返し実施．
4） 栄養状態の評価・調整栄養・電解質データを評価し，人工呼吸器離脱に向けタンパク質強化や脱水補正を実施．栄養の吸収状態や下痢の有無を観察して経腸栄養を調整，必要時は「持続投与中の高カロリー輸液の投与量の調整」，「持続投与中の糖質輸液又は電解質輸液の投与量の調整」を実施．高カロリー輸液が不要となれば，医師に報告後速やかに「中心静脈カテーテル（central venous catheter; CVC）や末梢留置型中心静脈注射用カテーテル（peripherall inserted central catheter; PICC）の抜去」を実施．
5） 安全な気管切開管理患者のタイミングに合わせて定期的な「気管カニューレの交換」を行うと共に，計画外抜去時に特定行為としての緊急挿入も想定した，迅速な対応ができる環境整備．患者の状態に合わせた適切な気管カニューレの選択．人工呼吸器離脱後は気管カニューレ抜去プログラムを計画．発声状況や痰量・咳嗽力などを観察して気管カニューレ抜去時期を医師に提案し，抜去を実施．
6） 多職種と連携・協働病棟師長とスタッフ教育，患者の受け入れ日程・病室調整を情報共有．病棟管理栄養士／病棟薬剤師と栄養情報を共有し，経腸栄養／高カロリー輸液組成を検討．リハビリセラピストと人工呼吸器離脱に向けたリハビリテーション計画を立案し，病棟スタッフの積極的介入を調整．退院支援看護師へ転院・退院調整に必要な情報・経過を適宜共有．
5． 倫理的配慮データの取り扱いに関しては個人が特定されないよう十分に配慮した．日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院看護研究倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号2023001）．
外科術後病棟領域の特定行為12区分22行為のうち，B病棟でIPPV患者に実践した特定行為は7行為であり，その介入件数を表1に示した．これらの行為によるインシデントやアクシデントは発生しなかった．また，IPPV患者の受け入れから退院までに特定行為を実践した流れを，図1にまとめた．
| 区分 | 行為 | 件数 |
|---|---|---|
| 呼吸器（気道確保に係るもの）関連 | 経口用気管チューブ又は経鼻用気管チューブの位置の調整 | / |
| 呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連 | 侵襲的陽圧換気設定の変更＊ | 58 |
| 非侵襲的陽圧換気設定の変更 | / | |
| 人工呼吸管理がなされている者に対する鎮静薬の投与量の調整 | / | |
| 人工呼吸器から離脱＊ | 4 | |
| 呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連 | 気管カニューレの交換＊ | 3 |
| 胸腔ドレーン管理関連 | 低圧胸腔ない持続吸引器の吸引圧の設定及び設定の変更 | / |
| 胸腔ドレーンの抜去 | / | |
| 腹腔ドレーンドレーン管理関連 | 腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置された穿刺針の抜針を含む） | / |
| 栄養に係るカテーテル管理（中心静脈カテーテル管理）関連 | 中心静脈カテーテルの抜去＊ | 3 |
| 栄養に係るカテーテル管理（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理）関連 | 末梢留置型中心静脈注射用カテーテルの挿入 | / |
| 創部ドレーン管理関連 | 創部ドレーンの抜去 | / |
| 動脈血ガス分析関連 | 直接動脈穿刺法による採血＊ | 4 |
| 橈骨動脈ラインの確保 | / | |
| 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連 | 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整＊ | 13 |
| 脱水症状に対する輸液による補正 | / | |
| 術後疼痛管理関連 | 硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与量及び投与量の調整 | / |
| 循環動態に係る薬剤投与関連 | 持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整 | / |
| 持続点滴中のナトリウム，カリウム，又はクロールの投与量の調整 | / | |
| 持続点滴中の降圧剤の投与量の調整 | / | |
| 持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸液の投与量の調整＊ | 5 | |
| 持続点滴中の利尿剤の投与量の調整 | / |
2022年度にB病棟に受け入れたIPPV患者は8名，そのうち2名は入院前から人工呼吸器を装着し療養している患者であった．残り6名中4名が人工呼吸器離脱，3名が気管カニューレ抜去，死亡症例2名．2019年度から2021年度の過去3年間では，受け入れ患者5名中2名が人工呼吸器離脱，1名が気管カニューレ抜去，死亡症例2名であった（表2）．
| 患者 | ICU滞在日数 | 気管切開術からICU退室までの日数 | B病棟 滞在日数 | B病棟で人工呼吸器離脱までの日数 | B病棟でカニューレ抜去までの日数 | 転帰 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2019～2021年度 | A | 48 | 34 | 54 | ― | ― | 死亡 |
| B | 93 | 71 | 148 | 112 | 132 | 転院 | |
| C | 30 | 11 | 50 | 36 | ― | 転院 | |
| D | 169 | 146 | 98 | ― | ― | 転院 | |
| E | 27 | 13 | 109 | ― | ― | 死亡 | |
| 2022年度 | F | 30 | ―* | 83 | ― | ― | 死亡 |
| G | 39 | 7 | 140 | ― | ― | 死亡 | |
| H | 21 | 10 | 47 | ― | ― | 転院 | |
| I | 4 | ―* | 13 | ― | ― | 転院 | |
| J | 19 | 13 | 56 | 20 | ― | 転院 | |
| K | 31 | 17 | 114 | 61 | 73 | 転院 | |
| L | 55 | 41 | 82 | 41 | 63 | 転院 | |
| M | 31 | 21 | 43 | 19 | 32 | 退院 |
介入患者のデータを中央値［四分位範囲］でまとめた．ICU滞在日数・気管切開術からICU退室までの日数は順に，2019年度から2021年度は48.0 ［28.5－131.0］ 日，34.0 ［12.0－108.5］ 日であった．2022年度は30.5 ［20.0－35.0］ 日，15.0 ［10.0－21.0］ 日であった．死亡症例を除くB病棟滞在日数・B病棟で人工呼吸器離脱までの日数・B病棟で気管カニューレ抜去までの日数は順に，2019年度から2021年度は98.0 ［50.0－148.0］ 日，74.0 ［36.0－112.0］ 日，132.0日，2022年度：51.5 ［43.0－82.0］ 日，30.5 ［19.5－51.0］ 日，63.0 ［32.0－73.0］ 日であった（表3）．
| 2019年度～2021年度 | 2022年度 | |||
|---|---|---|---|---|
| 受け入れ患者数 | 5 | 8 | ||
| 人工呼吸器離脱患者数 | 2 | 4 | ||
| 気管カニューレ抜去患者数 | 1 | 3 | ||
| ICU滞在日数 | 48.0 ［28.5－131.0］ | n＝5 | 30.5［20.0－35.0］ | n＝8 |
| 気管切開術からICU退室までの日数 | 34.0 ［12.0－108.5］ | n＝5 | 15.0［10.0－21.0］ | n＝6* |
| B病棟滞在日数 | 98.0 ［50.0－148.0］ | n＝3 | 51.5［43.0－82.0］ | n＝6 |
| B病棟で人工呼吸器離脱までの日数 | 74.0 ［36.0－112.0］ | n＝2 | 30.5［19.5－51.0］ | n＝4 |
| B病棟でカニューレ抜去までの日数 | 132.0 | n＝1 | 63.0［32.0－73.0］ | n＝3 |
中央値［四分位範囲］
対象患者の介入中・後に，病棟看護師，リハビリセラピスト，病棟管理栄養士，病棟薬剤師，医師から，特定行為看護師の実践について意見や感想が得られた（表4）．
| 職種 | 内容 |
|---|---|
| 病棟看護師（n＝31） | 医師が不在の時にすぐに対応してくれて助かった，安心した |
| 疑問や不明点をすぐに解消できた | |
| 患者の観察ポイントや問題点がわかった | |
| 統一したケアやリハビリが取り組めた | |
| 安全管理のポイントを理解して取り組めた | |
| ICUから退室するに対象患者の情報を知ることができた | |
| 特定行為看護師がいない時は医師を待つことがあった | |
| 人工呼吸器の患者を多く受け入れることになった | |
| リハビリセラピスト（n＝4） | 病棟看護師がリハビリに積極的に介入してくれた |
| 看護師が同席してくれるようになったので安心できた | |
| 患者の状態や方針を聞きやすくなった | |
| 積極的なリハビリ計画を立てられるようになった | |
| 管理栄養士（n＝1） | 栄養に関する提案をしやすくなった |
| 病棟薬剤師（n＝1） | 栄養や薬剤について多く意見を求められるようになった |
| 退院支援看護師（n＝1） | 患者の経過や方針を特定行為看護師からも聞くことができた |
| 把握できた情報を元に転院調整ができた | |
| 医師（n＝5） | 患者の状態をアセスメントして報告（記録）してくれる |
| タイムリーに人工呼吸管理をしてくれて助かる | |
| 病棟にすぐに行けない時に対処してくれて助かる | |
| 特定行為看護師に依頼したい時に居ない時がある | |
| 特定行為看護師が勤務しているスケジュールが分からない |
外科術後病棟管理領域には，IPPV患者に必要な呼吸・栄養管理を含む，複数の特定行為が包括されている（表1）．これにより，IPPV患者の入院から人工呼吸器離脱，気管カニューレ抜去，退院に至るまで継続的に関与できた．病状が不安定化し緊急対応を要する「病状の範囲外」の状況下でも，直接連絡可能な主治医／当番医との緊密な連携と迅速な情報共有によって，患者に不利益なく特定行為を実践できたと考えられる．気管切開患者のみならず，気管内チューブ挿入患者や非侵襲的陽圧換気療法を要する患者でも同様に，安全な特定行為実践と良好な連携構築の可能性が示唆される．
B病棟のIPPV患者数は2022年度に増加し，人工呼吸器離脱や気管カニューレ抜去割合は増加傾向，ICU滞在日数や気管切開術してからICU退室までの日数，人工呼吸器離脱までの日数は短縮傾向である．これらの結果はコロナ禍の病院方針が影響した可能性が考えられる．また，統計数や患者背景の偏りから特定行為の実践の成果とは言い切れない．しかしながら，対象患者がICU退室前に，特定行為看護師が情報提供・Off-JTを行うことで，B病棟スタッフは患者状態を把握して準備でき，病棟師長との情報共有で，迅速な受け入れ・調整が可能になったと考えられる．
またB病棟スタッフは，明らかに増加したIPPV患者に対し，安全管理，日常ケア，離床リハビリテーション，呼吸ケアを継続的に関わり続け，人工呼吸器離脱や気管カニューレ抜去に向けた看護を実践することができた．その理由を2021年度までの状況と比較すると，次のことが考えられる．特定行為看護師が夜勤を含む通常業務を遂行しながら日常的に関わることにより，患者の覚醒時のみならず睡眠中やリハビリテーション状況でのフィジカルイグザミネーションが可能となり，医師不在時でも適切なタイミングで特定行為による対処が可能となった．患者背景や日々の経過を把握しつつ，特に夜間の状態を直接観察してアセスメントすることは，横断的介入の限界であり，固定部署所属の利点である．また，病棟管理栄養士・病棟薬剤師・リハビリセラピストと協働した専門的な栄養・リハビリテーション計画と，それらを病棟スタッフと実践介入することは，チーム医療の調整役として人工呼吸器離脱プログラムを円滑に進める上で重要であった．多職種気管切開チームの介入が，気管切開に関する有害事象減少4,5）や発声弁使用率の上昇4,5,6），気管カニューレ抜去までの日数短縮5），入院日数減少5），医療費削減5,6）に有効であることが報告されている．今回においても，多職種連携による評価と人工呼吸器離脱や気管カニューレ抜去への取り組みは，患者にとって様々な利益に繋がる可能性がある．
スタッフ教育では，B病棟は少数ながらIPPV患者の受け入れ経験はあった．しかし，経験に間隔が空いてしまうことや，医師が常駐していない環境下で慣れない看護に不安があった．今回，所属スタッフが特定行為研修修了後そのまま活動することで，病棟業務やスタッフを把握して認知も得られた状況下で，Off-JTに加えOJTにて安全管理を担えた．病棟スタッフのレディネスを理解し，ベッドサイドで一緒に実践して指導・教育に携わることで，病棟スタッフはラーニングピラミッドの「自ら体験する」が継続的に行われ，学習の定着率が向上7）したと考えられる．「医師が不在の時でも安心した」「疑問や不明点がすぐに解消できた」という意見（表4）から，特定行為看護師が，人工呼吸器の設定変更時の観察ポイントや，気管カニューレ抜去後のケアについて具体的に指導することで，スタッフの不安が軽減し，能動的に呼吸ケアに取り組む姿勢に繋がったと考えられる．
しかし，「居ない時は医師を待つ必要があった」「依頼したいが居ないことがある」「勤務スケジュールが分からない」といった，特定行為看護師の不在時の困惑の声もあった．特定行為看護師によるタスクシフト効果の報告8）や事例9）はある一方，1名配置では継続した特定行為実践ができないデメリットがある．実際に特定行為看護師が不在時に痰の貯留による医師対応，栄養調整の遅延，CVC抜去の遅延なども生じ，活動体制に課題は残る．固定配置は部署のマネジメントの自立的な実施により診療ケア管理に貢献し，医師の働き方改革に最も効果的であるが，影響が出るまでに長時間かかる10）との報告もある．スタッフの実践力向上のための継続教育，部署内外の連携強化，特定行為看護師の負担軽減と不在時の問題解消には，複数部署への複数配置や準ずる看護師の育成が望ましいと考えられる．
「特定行為に係る看護師の研修制度」が2015年に始まり，2025年までに10万人の修了を目指す1）も，2023年3月の時点で6,875名に留まっている11）．A病院でも実践可能な看護師は数名であり，育成は全国的な課題である．そのため，存在周知と，特定行為による患者への有益な結果を病棟スタッフと共に経験・実感することで理解を深め，役割モデルになることが重要であると考えられる．A病院では2023年度に呼吸ケアサポートチームによるラウンド開始や，PICCチームが発足し，診療看護師や特定行為看護師による活動の場は広がりつつある．これらのチームの横断的な関わり自体も周知に繋がり，活動内容の発信は特定行為看護師の役割の一つである．
以上のことから，一般病棟での特定行為看護師によるIPPV患者への介入は，病棟スタッフの不安軽減と呼吸ケアやリハビリへの円滑な取り組みの一助となる．また，チーム医療の調整役としての関わりは，入院日数短縮や人工呼吸器や気管カニューレ抜去の早期化に繋がり，患者に有益となる可能性がある．これらは固定部署での継続的な実践によるメリットであり，複数部署への複数配置が施設全体として望ましい．しかし，そのためには後進の育成が課題であり，今後も活動体制の構築と周知に努めていく必要がある．
本論文の要旨は，第33回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2023年12月，宮城）で発表し，座長推薦を受けた．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
