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集中治療室（ICU）における疾患別リハビリテーションの現状と効果
2025 年 35 巻 1 号 p. 66-71
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2025 年 35 巻 1 号 p. 66-71
ICU入室後48時間以内の早期リハビリテーション（リハ）は，ICU退室後症候群（PICS）予防に有用とされ，本邦では早期リハ加算が新設された．しかし施設基準を満たさない中規模病院のICUでは未だに疾患別リハ料で算定されているが，算定できない症例も多い．そこで本研究では，中規模病院ICUで早期リハを実施した患者のうち，主病名が疾患別リハに該当しない患者（N群）と該当患者（A群）を対比して検討した．N群の患者は，全対象患者の27％（29/108名）であり，A群患者に比し若年で初期のFSS-ICUは有意に高かった．他方，N群患者の敗血症合併や人工呼吸器装着率は共に41.4％と高値であった．よって，疾患別リハのN群患者は，初期の身体機能は温存されているものの，人工呼吸器やカテコラミン使用の頻度はA群患者と同等で，主に敗血症の合併によりPICSを呈し易い高リスク患者を含んでいる可能性が考えられた．
集中治療室（intensive care unit; ICU）におけるリハビリテーション（以下，リハ）は，気道分泌物の移動促進や肺胞換気の改善，胸郭可動域の改善などを目的とした呼吸理学療法が主であったが，定量的な効果判定が困難なことから，早期リハの重要性が再注目されるようになった．早期リハは，ケア方法の収束により標準治療との差が縮小したことで，近年では早期リハの効果に一部否定的な報告1）もみられるが，重症患者のICU入室期間や入院期間の短縮，ICU入室中のせん妄予防2,3,4），退院時ADLの改善5）などの効果は明らかであることから，現在はICU入室48時間以内に離床を中心とした運動療法を行う早期リハが推奨されている．これを受け診療報酬においても平成30年よりすべてのICU症例を対象とする「早期離床・リハ加算」が新設され，重症患者の早期リハが一層推進されることとなった．しかし施設基準を満たさない中規模病院のICUでは，依然として「疾患別リハ料」の中で早期リハを行うこととなり，対象疾患に該当しない患者では積極的なリハを行いにくいという環境にある．また，疾患別リハ料を算定している施設の早期リハの現状などは明らかでない．
そこで本研究では，中規模病院ICUで早期リハを実施した患者のうち，主病名が疾患別リハ料の対象とならない患者を，対象となる患者と対比し，その特性を検討したので報告する．
2018年4月1日～2019年3月31日の1年間に，M病院のICUで4日以上加療した患者を対象に，診療録より後方視的に調査した．M病院は稼働病床数312床の地域医療支援病院で6床のICUを有するが，多職種チームを組織することが困難で早期離床・リハ加算の施設基準に合致せず，ICUでの早期リハは疾患別リハ料を算定している．なお，M病院ICUにおけるリハは，Pohlmanら6）のリハ禁忌事項に該当しない限り，入室患者全例に介入することを原則としている．
本研究では，対象患者のうち，整形外科疾患及び脳外科疾患の術後などクリニカルパスに準じてリハを実施した者や，McWilliamsら7）の示す除外基準に該当しICU入室後2日以内にリハを実施できなかった患者を除外し，主病名が心大血管及び呼吸器，脳血管疾患等，運動器，廃用，がんリハの疾患別リハ料算定に該当する患者（以下，A群）と，主病名がそれ以外の患者（以下，N群）に群分けして比較した．
対象患者のリハ実施は，平澤ら8）やHodgsonら9）のリスクマネージメント基準を基に，理学療法士が主体となり，ICU専従医師や主治医，看護師などの多職種と毎日協議し，介入開始時期やstep up可否を決定した．リハ内容は，Pohlmanら6）の介入プロトコルに従い，病態や予想されるリスクなどによりstep upに制限を来すと判断されない限り，段階的に高い活動強度，即ち端座位が実施済であれば立位や足踏み負荷を行うこととした．なお，N群におけるリハ実施基準や内容は，A群と相違なく行った．
N群のリハ料算定については，算定上限日数内の既往症に基づく疾患別リハ料又は，日本整形外科学会の定める運動器不安定症10）により算定し，廃用症候群以外の病名を原則とした．なお，リハ料算定の困難な例については，療法士による身体機能・能力評価の単回介入を予定したが，すべてのN群患者は何らかのリハ料で算定可能であった．
調査項目は，年齢，性別，主病名，入院日・ICU退室日・退院日，疾患別リハ料算定区分（脳血管疾患・廃用症候群・運動器・呼吸器・心大血管・がんリハ料），転帰先の基本情報に加え，人工呼吸器及びカテコラミン使用の有無，リハ開始日，端坐位・立位・歩行開始日，リハ介入初期時のMedical Research Council（MRC）スコア及びFunctional Status Score for the Intensive Care Unit（FSS-ICU），初期時と退院時のBarthel指数とした．
両群間の比較は，分散分析の後，Mann-Whitney U検定を用い分析した．統計解析には，Dr. SPSS（Ver. 17）を用い，有意水準を5％とした．なお，両群の対比結果は第2分位（第1分位－第4分位）で示した．
なお，本研究に際し，研究計画に基づく電子診療録を用いた情報収集及び，個人情報保護について，筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター・総合病院水戸協同病院における臨床研究倫理審査委員会の承認（承認番号：14-05）を得て実施した．
全対象患者108名は，N群29名・A群79名に群分けされ，N群の平均年齢は，A群よりも若年であった（N群65±16歳 vs A群73±13歳，p＜0.01）．初期介入時の身体機能・能力は，FSS-ICUとBarthel inedexにおいてN群で有意に高かった．他方，人工呼吸器装着率及びカテコラミン使用率は，両群間で相違はみられなかった（表1）．
| N群 | A群 | p値 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n数 | 29 | 79 | ||||
| 年齢（歳） | 65±16 | 73±13 | p＜0.01 | |||
| 性別（男性） | 20 | （69.0％） | 40 | （51.3％） | n.s. | |
| 初期介入時 | 人工呼吸器装着率 | 12 | （41.1％） | 43 | （55.1％） | n.s. |
| IPPV | 8 | 32 | ||||
| NIV | 4 | 11 | ||||
| カテコラミン使用率 | 8 | （27.6％） | 22 | （22.8％） | n.s. | |
| NAd | 8 | 20 | ||||
| DOB | 4 | 11 | ||||
| DOA | 0 | 1 | ||||
| 内，2剤以上併用 | 3 | 9 | ||||
| MRC score | 18 | （9－40） | 11 | （4－38） | n.s. | |
| FSS-ICU | 19 | （7－42） | 12 | （4－40） | p＜0.05 | |
| Barthel 指数 | 10 | （0－100） | 0 | （0－50） | p＜0.01 | |
MRS score, FSS-ICU, Barthel 指数の結果は，第2分位（第1分位－第4分位）で示す．
観血的陽圧換気（intermittent positive pressure ventilation; IPPV）
非侵襲的換気（noninvasive ventilation; NIV）
ノルアドレナリン（noradrenaline; Nad）
ドブタミン（dobutamine; DOB）
ドパミン（dopamine; DOA）
ICU在室・在院日数及び，リハ実施状況，転帰先を表2示す．両群間でリハ介入率や実施単位数に有意な差は認めなかったが，N群では歩行開始までの日数が短く（N群3日 vs A群 10日，p＜0.01），退院時Barthel指数は有意に高い（N群 90点 vs A群 20点，p＜0.01）ことが示された．また，転帰先については，両群共に自宅退院が最も多かったが，その割合はA群で39.7％に対し，N群では62.1％と高く，自宅復帰率に有意差（p＜0.05）を認めた．
| N群 | A群 | P値 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ICU在室日数 | 5 | （4－17） | 6 | （4－38） | n.s. | |
| 在院日数 | 20 | （25－92） | 32 | （18－203） | 〃 | |
| リハ進行度・頻度 | 至リハ介入日数 | 2 | （2－4） | 2 | （2－5） | 〃 |
| 至端座位日数 | 2 | （1－28） | 2 | （2－23） | 〃 | |
| 至立位日数 | 2 | （1－38） | 6 | （3－92） | 〃 | |
| 至歩行日数 | 3 | （3－50） | 10 | （7－100） | p＜0.01 | |
| 在室中リハ介入率※ | 76.1±23.8 | 69.4±19.4 | n.s. | |||
| 平均リハ単位数／日 | 1.9±0.3 | 2.0±0.3 | 〃 | |||
| 退院時Barthel 指数 | 90 | （0－100） | 20 | （0－100） | p＜0.01 | |
| ΔBrtehl 指数 | 20 | （0－100） | 10 | （0－100） | n.s. | |
| 転帰先 | 自宅 | 18 | （62.1％） | 31 | （39.7％） | p＜0.05 |
| 他施設転院 | 6 | （20.7％） | 26 | （33.3％） | n.s. | |
| 死亡 | 4 | （13.8％） | 16 | （20.5％） | 〃 | |
| その他 | 1 | （3.4％） | 2 | （2.6％） | 〃 | |
在室中リハ介入率は，リハ実施日数／ICU在室日数で算出
ΔBarthel 指数（BI）は，退院時BI－入院時BIで算出
日数及びBIは，第2分位（第1分位－第4分位）で示す．
N群の主病名について，臓器疾患，感染性疾患，消化器疾患，腎疾患，電解質異常，代謝系疾患，脳疾患，その他に分類し，その比率を図1に示した．最も多いものが胆嚢炎や急性膵炎などを含む臓器疾患で34.5％，次いで尿路感染などの感染性疾患20.7％，消化器疾患13.8％であった．疾患分類毎に敗血症の合併や人工呼吸器装着，カテコラミン使用の患者数を表3に示したが，敗血症合併と人工呼吸器装着は共にN群の41.4％（12/29名）と高い割合であり，カテコラミン使用例も27.6％（8/29名）であることとが示された．
主病名を臓器疾患・感染性疾患・消化器疾患・腎疾患・電解質異常・脳疾患・代謝系疾患・その他に分類し，その割合を示す．
| n数 | 敗血症合併 | 人工呼吸器装着 | カテコラミン使用 | |
|---|---|---|---|---|
| 臓器障害 | 10 | 3 | 5 | 3 |
| 感染性疾患 | 6 | 6 | 3 | 1 |
| 消化器疾患 | 4 | 1 | 1 | 0 |
| 腎疾患 | 3 | 1 | 1 | 1 |
| 電解質異常 | 2 | 1 | 0 | 1 |
| 脳疾患 | 2 | 0 | 2 | 0 |
| 代謝系疾患 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| その他 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| 計 | 29 | 12 | 12 | 8 |
| （％） | （41.4） | （41.4） | （27.6） |
N群における敗血症合併，人工呼吸器装着，カテコラミン使用の患者数を各主病名分類別に示す．
ICUにおけるリハは，ICU退出後も続く心身機能障害11）として整理されているICU退室後症候群（post intensive care syndrome; PICS）12）を予防・改善し，患者の転帰を好転させることが期待されている．本邦では，2018年4月に診療報酬の改定がなされ，特定集中治療室入院料に「早期離床・リハビリテーション加算（以下，早期リハ加算）」が新設され，ICUにおけるリハの標準化を目的とした取り組みが盛んにおこなわれるようになった．
日本集中治療医学会集中治療早期リハ委員会による2020年の報告13）では，早期リハ加算を算定又は算定準備中と回答した施設が併せて84％とされているが，調査に回答した68施設の平均病床数は642.9床と特定機能病院などの大規模病院であり，ICUを有する中規模の市中病院における実態は十分反映されていない．
そこで，早期リハ加算届出の前提となる特定集中治療室管理料の届出別に早期リハ加算の届出率を報告した令和3年度中医協実態調査報告書14）によると，大規模病院の届出が多い「管理料1」で75.4％に対し，中規模病院の届出が多い「管理料3」では50.4％と低い傾向が示されている．
本調査を行ったM病院は，6床のICUを有する地域医療支援病院であり，「管理料3」を算定する中規模市中病院である．ICUにおけるリハは，多職種チームの構成が困難であることに加え，Open ICUの診療体制により主科からリハ科へダイレクト処方されることから，業務効率の観点より早期リハ加算ではなく，疾患別リハ料により算定している．一方で，ICUにおける早期離床の取り組みは，多職種連携の下，緊密な情報共有と48時間以内のリハ処方を実践しており，早期リハ加算導入の効果として示されているリハ介入開始時期やICU在室期間の短縮などと同等の成果が得られていることを既に報告した15）．
疾患別リハ料に基づくICUのリハは，ICU在室中から退室後にかけ切れ目のないリハを実施できる利点がある一方で，入院契機となった主要病名が規定された病名に該当せず，適切な病名の検討を要することがある．また，廃用症候群の病名については，「急性疾患に伴う安静によるもの」と規定されていることから，ICU入室初期に該当しないことが多く，廃用症候群以外の病名を原則とする必要があり，リハ介入の遷延又は困難となる課題を生じる．しかしながら，ICUにおける疾患別リハ料算定について，その実態や課題に関する報告はなされていない．中規模病院のICUにおいて，主病名が疾患別リハ料に該当しない患者の特徴やリハ実施状況を明らかにすることは，早期リハ加算の算定有無に関わらず，リハを実施する必要性と，リハ介入時の課題を示唆する観点から有意義と考えた．
N群患者の割合と特徴M病院のICUにおける疾患別リハは，N群の患者が26.9％存在した．各医療機関の特性により患者背景やリハ介入状況が異なるため，A群・N群患者の割合も一様でないと考えるが，早期離床の取り組みを推進しながらも，人的資源の都合により疾患別リハ料で算定せざるを得ない医療機関において，N群の患者が約27％存在することは看過できない重要な課題である．先行研究において，早期離床など重症患者のリハ実施に際して，深い鎮静やリハを行う関連職種との連携不足，リハスタッフおよびチームリーダーの欠如，早期リハがもたらす有益性と知識の理解不足などスタッフ側の潜在的障壁が報告16,17,18）されているが，本稿で示す診療報酬体系上の課題も障壁の一要素といえる．このようなことから，N群の患者について，その特性を明らかにすることは，疾患に基づかない早期離床の必要性を示す上で有意義である．
N群はA群に比し若年で，リハ介入初期の身体能力指標であるFSS-ICUやBarthel指数が共に高値であったことから，A群患者ほどリハの必要度は高くないと考えられたが，人工呼吸器装着率とカテコラミン使用率は両群間で有意な差はみられなかった．このことは，初期介入時におけるN群患者の身体能力は温存されているものの，人工呼吸器や昇圧薬など離床の制限要因に大きな相違がないことを意味している．残存する身体能力と無関係に，ICU入室を経験した患者の多くは，QOLのみならず認知・精神機能の低下19）が示されており，本研究におけるN群患者であってもリハ専門職による個別性をもった早期離床の介入が必要であることを示唆している．
両群のリハは，Hodgsonら20）が推奨する離床指針を適用し，多職種連携による集中治療・ケアのもと相違なく実施された結果，ICU在室中の介入率（リハ実施日数／ICU在室日数）はN群で71.6±23.8％に対し，A群で69.4±19.4％，1日当たりのリハ実施平均単位数（1単位20分）は，N群で1.9±0.3単位に対し，A群で2.0±0.3単位と同等の介入がなされていた．リハ進行度やアウトカム指標では，N群がA群に比し至歩行日数（リハ介入～歩行訓練開始までの日数）で有意に短く，退院時Barthel指数も有意に高かった．さらに，在院日数では，N群で20（25－92）日に対し，A群で32（18－203）日と有意差を認めないもののN群で短期間の傾向であった．このことは，上述のごとくN群患者が若年であることに加え，初期介入時の身体能力の高さが影響したものと考える．
転帰先については，N群の62.1％が自宅であり，前述のごとくA群に比しリハの必要度の低さ関係していると考えられたが，一方で他施設への転院20.7％，死亡13.8％を占めており，初期時の身体能力が高い傾向であるN群患者であっても，リハによる身体機能維持・回復を図ることの重要性を示した結果といえる．そこで，N群の入院契機となった主病名の分析では，胆管炎や急性膵炎などの臓器障害，尿路感染などの感染性疾患を合わせると半数以上（55.2％）を占めており，これらの疾患区分では敗血症の合併や人工呼吸器装着，カテコラミン使用が多い傾向であった．
ICUにおける疾患別リハ料算定の課題と研究限界器質的な臓器障害や感染・炎症などに起因して生じる敗血症では，血圧低下などの循環障害によりカテコラミンの投与を要する場合や，補液等による治療過程において換気障害を呈し，人工呼吸器の装着を必要とことがあり，多職種による密接な連携の下，積極的な早期離床が重要である．しかしながら，諸事情により疾患別リハにより介入せざるを得ない医療機関では，敗血症の主病名によるリハ介入が認められず，担当医と療法士が協議しリハ介入を必要とする病態に適合した病名を模索することが余儀なくされ，リハ介入の遷延につながる．疾患別リハ料の診療報酬体系に精通した集中治療医やリハ専門医が在籍している環境下であれば，混迷することなく円滑なリハ介入が行え，ICU退室後もシームレスなリハを継続することが可能かも知れないが，リハ専門医の在籍する中規模病院は多くない．早期離床・リハ加算は，このような疾患別リハにより生じる不均衡を是正する方策であり，その恩恵を被るN群患者は少なくないものと考える．
ICUにおける早期リハは，既知の通り強く推奨21）されており，本研究では，ICU入室中の全患者に早期リハ入を実施していることから，SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）scoreやP/F（PaO2/FIO2）比，カテコラミン量などを用いた重症度の群間比較は行っていない．重症度の群間比較が行えていないことは，本研究の限界であり，本稿おいてN群患者の特徴を示したに過ぎないが，N群の一部に早期リハ介入を必要とする高リスク患者が存在する可能性が考えられ，更なる詳細な検討がと考える．
また，単一施設による調査である本研究は，医療機関の規模や診療体制，人的資源の異なりにより，中規模病院の実態を十分に反映しているものとはいえず，研究限界が存在する．今後は，病床数や人員配置，診療体制などを調整した上で，多施設における調査を行う必要があると考える．
しかし，中規模病院ICUにおけるN群患者について，介入初期時の身体能力は温存されているものの，敗血症を合併した臓器障害・感染性疾患が多く，人工呼吸器やカテコラミンの使用を要する患者も少なくないことを示した本結果は，ICUにおける疾患別リハ料の算定に際して，個別性をもった適切なリハ介入が有効である一方で，リハに精通する医師を含めた多職種の連携が重要であることを示唆したものと考える．
中規模病院ICUにおいて実施される疾患別リハのN群患者は，敗血症を合併した臓器障害・感染性疾患が多く，初期よりADL能力が高いものの，リハ介入を必要とする患者も少なくないことが示唆された．
本論文の要旨は，第32回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2022年11月，千葉）で発表し，座長推薦を受けた．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
