医療安全委員会では，安全に漢方方剤を使用するための啓発活動を行っており，前回，日本医療機能評価機構の薬局から登録されたヒヤリ・ハット事例を分析した。今回は，同機構の医療機関から登録された医療事故とヒヤリ・ハット事例を分析した。漢方製剤が関係する事例は626件であった。医療事故には，薬剤性肝障害事例があった。 ヒヤリ・ハット事例に関しては，処方時では漢方エキス製剤の1包の内容量の勘違いによる用法用量の誤り，調剤時では製剤番号・外観の類似や漢方処方名の類似による調剤の誤り，投薬時では漢方処方名まで確認せずに，漢字表記やメーカー名だけで判断することによる投薬の誤りがあった。ヒヤリ・ハット事例は当事者本人や同職種者に限らず，他職種者や患者本人から発見される事例も多かったことから，ヒヤリ・ハット事例は同職種者間での共有に留まらず，他職種者とも共有することが，医療安全の推進につながると考えられた。
