【目的】変形性股関節症（以下、股OA）に対し、人工股関節全置換術（以下、THA）を施行される例では、術前に進行した臼蓋形成不全及び骨頭の扁平化などにより股関節に疼痛や不安定性が生じ、拘縮、筋出力低下を来たしている例が散見される。THA施行後、alignmentは改善されるが、股関節周囲筋群の拘縮が残存しているため、股関節機能の役割が果たせず、跛行が生じると考えられる。今回、股OAに対し、THA後、跛行を生じた２症例を経験した。この症例に対し、股関節周囲筋群の拘縮改善、協調性向上に着目し運動療法を実施した結果、良好な成績が得られた。拘縮改善、協調性向上に加え、跛行の観点からも考察し、実施した運動療法について報告する。
【方法】THA施行後、跛行を生じていた症例に対し、股関節周囲筋群の拘縮除去、協調性向上訓練により跛行の改善を図った。症例１は50歳代の女性である。右股OAと診断され、THAを施行した。初期評価にて、関節可動域（以下、ROM）は股関節屈曲100°、外転20°、内転5°、徒手筋力検査（以下、MMT）は股関節周囲筋3レベル、整形外科テストはthomas test、ober testともに陽性、股関節機能判定基準（以下、JOAscore）は37点であった。症例２は60歳代の女性である。左股OAと診断され、THAを施行した。初期評価にて、ROMは股関節屈曲80°、外転10°、内転3°、MMTは股関節周囲筋3レベル、整形外科テストはthomas test、ober testともに陽性、JOAscoreは39点であった。また、２症例ともに前額面で患側骨盤下方傾斜を認め、Duchenne歩行を呈していた。
【説明と同意】対象者に口頭にて本大会の内容及び目的について説明し、理解した上で発表する承諾を得た。
【結果】運動療法として、股関節周囲筋群の拘縮除去、協調性向上訓練を実施した。拘縮除去では、股関節周囲筋群の短縮、癒着、滑走障害の改善を目的とした。協調性向上訓練は、歩行周期に合わせた相対的筋収縮発揮の獲得を目的として実施した。症例１は11週で、症例２は10週でROM、MMTともに健側同等レベル、整形外科テスト陰性、前額面での患側骨盤下方傾斜が減少し、跛行が改善した。JOAscoreでは、症例１、２ともに85点となった。
【考察】症例１、症例２ともに、股OAでの臼蓋形成不全を、骨盤前傾位にさせ骨頭被覆度を高め骨性の安定性を代償させていた。骨盤前傾位により、腸腰筋、大腿筋膜張筋は短縮位となる。さらに股OAの進行による骨頭の扁平化にて頚部短縮位となった結果、中殿筋の短縮及びmalalignmentによる筋出力低下が見られた。THA施行により、骨頭の扁平化及びmalalignmentのため短縮位となっていた頚部は延長される。そのため、股関節周囲筋群の緊張が増大し、中でも大腿筋膜張筋、中殿筋の拘縮が屈曲外転外旋肢位を助長する。そのため、前額面上で患側骨盤が下方傾斜し、片脚支持期における相対的筋出力が十分に発揮できず跛行を生じさせたと考えた。特に、荷重応答期後半から立脚中期での跛行出現が著明であった。したがって、股関節周囲筋群の短縮、癒着、滑走障害の改善と同時に、協調性向上訓練が治療の本質と考える。短縮、癒着、滑走障害の改善は、筋出力発揮、代償動作の抑制のため重要な要因である。特に、大腿筋膜張筋、中殿筋後部線維は片脚支持期における骨盤安定性に関与するため、十分な伸張性と滑走性の獲得が求められる。即ち、大腿筋膜張筋、中殿筋後部線維、腸腰筋に対し、ストレッチング・反復収縮を繰り返し実施した。協調性向上訓練では、片脚支持期に活動する股関節周囲筋群の作用に合わせた訓練が求められ、骨盤及び体幹の安定性を考慮する必要がある。骨盤及び体幹を制御している主要な筋として股関節伸筋群と外転筋群が挙げられる。この股関節周囲筋群が正常歩行時の可動域範囲で経時的に発揮できることが跛行改善に効果的と考えられる。症例は、荷重応答期後半から立脚中期での跛行出現が著明であったため、股関節屈曲約20°から大殿筋上部線維・下部線維、中殿筋後部線維、小殿筋が順次、相対的に筋活動が発揮できるように訓練を実施した。症例１は11週で、症例２は10週で全ての整形外科テスト陰性化し、歩行分析からも跛行の消失が見られた。この結果から、荷重応答期後半から大殿筋上部線維・下部線維、中殿筋後部線維、小殿筋が十分に発揮され、跛行が改善されたと考察した。跛行改善の目的として、_丸1_立脚中期における骨盤と体幹の安定化を図る。_丸2_片脚支持期の各周期の筋活動を順次、相対的に発揮させる。以上、2点を重点的に理学療法を実施した結果、良好な成績が得られ、跛行改善に繋がったと考える。
【理学療法研究としての意義】THA後では、歩行周期に即した股関節周囲筋群の相対的筋出力発揮が促せる訓練が跛行改善の運動療法として、その重要性が示唆された。
