症例は85歳女性．突然の胸背部痛を主訴に救急搬送され，解離性大動脈瘤と診断し，保存的加療を行った．入院直後に内頚静脈から中心静脈カテーテル（central venous catheter: CVC）を挿入した際に，ヘパリン加生理食塩水（ヘパリン生食）をルート内にフラッシュした．第5病日に再解離したため，緊急上行大動脈置換術を行った．ところが，術後3日目に左片麻痺が出現し，CT検査で広範脳梗塞を認めた．術後4日目には，血小板が顕著に減少し，ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia: HIT）を疑った．精密検査でHITと診断し，アルガトロバンの投与を開始し，新しい塞栓は認めなかった．第49病日，リハビリ病院へ転院した．ヘパリン暴露から血小板減少までの期間を考えると，CVC挿入によるヘパリンフラッシュがHITの契機となったと考えられた．
