病理検査室の業務は、他部門の臨床検査に比較してヒューマンエラーが生じやすい。当院では医療安全管理（medical safety management）の一環として、「気づきノート」を活用している。ノートの情報管理は臨床検査情報システム（Laboratory Information System：LIS）内の病理検査システムで運用されている。これまでに、インシデントリポートの重要性や品質管理システムの重要性についての報告はあるが、気づきノートを利用した医療安全管理についての研究報告はない。
対象は、2015年9月から2019年8月までに気づきノートに報告された527件である。これらの事象を30種類のカテゴリーに分類し、一連の検査工程を検査前・中・後の3つに分類した。最も多く報告されたカテゴリーは、病理番号管理の53件（10.1％）で、検査中プロセスで報告されたカテゴリーは20種類、287件と最も多く、次は検査前の18種類、166件であった。また、報告数の年次推移件数には負の相関関係があった。
病理検査室の医療安全管理に記録は不可欠で、構成員は業務中に実感した種々のリスクや違和感を「気づきノート」に記録し、この事象を共有する。これらの記録から連携した是正を図り、大きなトラブルに発展することを防ぐのである。このノートは、病理検査室における医療安全管理に有用なツールであると評価した。
