〈緒言〉平成２０年度当院インシデント・アクシデント報告
結果内容より，看護師が直接関与した事例を集計し，配属
年数別頻度及び事象などの場面・内容を分析し，安全教育
について検討した。
〈結果〉平成２０年度インシデント報告数は全体で２，４１７件
（特殊事例報告含む）で看護職からは１，８４４件（７６．３％）
であった。そのうち看護師が直接関与した事例は９９６件で
配属年数別では１年未満が３３８件（３３．９％）でそのうち新
人看護師が１８７件で半数を占めた。１～２年目が２０７件
（２０．８％）と両群合わせ半数を占めた。配属年数別の年間
発生件数（図１）では，新人看護師が配属された４月よ
り，独り立ちする８月～９月をピークに発生し，１～２年
目は発生件数では若干減るが年間通じて新人に次いで発生
している。２年目以上は件数及び季節的変動はあまりな
かった。０～１年目で関与した事象内容では『処方・与
薬』が１７６件（５２％）と圧倒的に多く，その場面において
は『末梢静脈点滴』と『内服』で約７０％程あった。その内
容では「無投薬」「与薬時間間違い」「投与方法の間違い」
であり，１～２年目でも同様な傾向が見られた。
〈考察〉毎年４月には新人看護師が就職し，新人安全教育
研修ではミスが起こりやすいポイントを講義形式で伝える
だけの研修を中心であった。今回過去の事例を検討した結
果，「知識が不足」「緊張していた」「他の事に気を取られ
ていた」などの要因が大きく，やはり『経験不足』が感じ
られ，又経験はあるが勤務異動で配属が変わり，配属年数
１年未満においても同様な事象内容が繰り返し発生してい
る傾向が見られた。新人をサポートする先輩看護師も経験
が浅くサポートできていないのが現状であり，過去の事例
を共有する目的で事前にミスが起こりやすいポイントを押
さえた事例集を作成し，新人がいつどのような場面でミス
を起こしてしまうのか，事例から，先輩看護師が指導する
方法を試みた。
