遺伝性歯肉線維腫症（hereditary gingival fibromatosis，HGF）は，主に小児期に発症し，歯肉の線維性増殖を特徴とする稀な遺伝性疾患である。病因として，主に遺伝的背景が挙げられるが，プラークが歯肉増殖の発症や，治療後の再発を誘発することも知られている。基本的な治療法は，歯周基本治療後に，歯肉切除術等を行うことであるが，術後の再発に対しては，良好な口腔衛生状態を維持することと，再発部位に対する外科処置が不可欠である。
過去の文献に示されている通り，歯列不正を伴うHGF患者は少なくない。歯列不正は機能的，審美的に問題を生じるだけでなく，口腔清掃の困難性や口呼吸の誘発等により，増殖歯肉と共にプラークリテンションファクターとしてHGF患者における歯肉増殖の進行や再発に悪影響を及ぼすことが考えられる。
今回，3世代にわたり歯肉増殖の認められた日本人家系のうち，重度の歯肉増殖が認められ，HGFと診断した18歳女性患者に対し，歯周基本治療，歯周外科治療，矯正治療を含めた包括的歯科治療を行い，良好な経過が得られた。そこで，重度HGFに対する歯周外科手術について検討し，また，この10年の治療経過を基に，包括的歯科治療によりプラークリテンションファクターを管理することの有効性について呈示した。
遺伝性歯肉線維腫症（hereditary gingival fibromatosis，HGF）は，主に小児期に発症し，歯肉の線維性増殖を特徴とする疾患であり1-3)，発症に性差は無く，本疾患のphenotype frequency（表現型頻度）は推定1：175,000であることが報告されている4)。HGFの病因として，主に遺伝的背景が挙げられる。ブラジル人や中国人のHGF家系を対象としたゲノム解析からは，HGFに関連するゲノム領域や特定の遺伝子多型の存在が報告されてきたが5-7)，いまだ遺伝的要因の詳細は不明である。一方で，プラークが歯肉増殖を誘発することも知られている1)。
HGFにおいて，歯肉増殖が進行すると，咀嚼障害や審美障害等が引き起こされる8)。また，過去の文献に示されている通り，歯肉増殖に伴い，歯列不正を生じるHGF患者は少なくない8,9)。歯列不正は，口腔清掃の困難性や口呼吸の誘発等により，増殖歯肉と共にプラークリテンションファクターとして，HGFにおける歯肉増殖の進行や再発に悪影響を及ぼすことが考えられる。
HGFに対する治療としては，抜歯をすると歯冠周囲の増殖歯肉が消失することから，過去には抜歯が選択されたこともあるが1,3,4,9)，現在では歯を保存し，歯周基本治療後に，外科的に増殖歯肉を切除することが適用されている1,8-10)。
これまでに，HGF症例について多数の報告がされてきたが，検索する限りでは，包括的治療を行った長期の治療報告はみられない。そこで，3世代にわたり歯肉増殖の認められた日本人家系のうち，重度の歯肉増殖が認められ，HGFと診断した18歳女性に対し，包括的歯科治療を行い，プラークリテンションファクターの除去，軽減に配慮した結果，良好な経過が得られたので，その10年の治療経過を報告する。
患者：18歳（初診時年齢），女性
初診：2005年5月
主訴：歯肉が腫れて見た目が良くない（審美障害）。
家族歴（図1）：父親（図2）と弟（次男）（図3）に歯肉増殖所見が認められ，母親には認められなかった。さらに問診で，祖父にも歯肉増殖が認められるも，もう一人の弟（長男）には認められないことが分かった。
既往歴：薬物性歯肉増殖症に関連のある薬剤の服用はなかった。注射に対し，著しい不安感を有していた。なお，喫煙歴はなく，その他に特記すべき事項はない。
現病歴：6歳頃に歯肉増殖が認められることに，家族が気づき，9歳時に近在歯科にて上顎前歯部の歯肉切除術を受けたが，再発し，全顎的に歯肉増殖が進行したため来院した。
全身所見：身長は150 cm，体重は42 kgで，BMI 18.7であった。全身的には健康で，その他に特記すべき事項はない。
口腔内所見：全顎的に歯冠を被覆する顕著な歯肉増殖が認められた。歯肉色は正常で硬弾性を呈していた。咬頭嵌合位において両側臼歯部に咬合接触があるが，同時に歯冠周囲の歯肉にも上下顎で接触が認められ，固い物の咀嚼が困難であった。歯肉増殖に伴い歯列不正，口唇閉鎖不全が認められた。パノラマエックス線写真において，歯数の異常はなく，智歯4歯と上顎両側犬歯が埋伏状態にあることが分かった（図4）。歯周組織検査（1歯6点計測，22歯，156部位測定）の結果，プロービングポケット深さ（Probing pocket depth：PD）が4 mm以上の部位率は27.6%，プロービング時出血（bleeding on probing，BOP）の部位率は14.1%，O'Learyのプラークコントロールレコード（Plaque control record：PCR）は57.7%であった（図5）。
家系図
（ ）内は初診時年齢を示す。特記すべき全身疾患や，歯肉増殖症に関連する薬剤の服用歴がないことから，HGFと診断した。
父親（家系図（図1）内＊1）の口腔内写真（2005年3月，初診時）
幼少期から歯肉増殖が認められたため近在歯科に通院し，抜歯処置を受け続け，来院時には部分床義歯を使用していた。抜歯をすると，その周囲の歯肉増殖所見が改善したという。残存する2歯の周囲には歯肉増殖所見が認められた。
弟（家系図（図1）内＊3）の口腔内写真，パノラマエックス線写真，ボリュームレンダリング画像（2005年3月，初診時）
本症例（家系図（図1）内＊2）の口腔内写真，パノラマエックス線写真，ボリュームレンダリング画像（2005年3月，初診時）
歯周組織検査の結果（2005年3月，初診時）
歯周組織検査（1歯6点計測，22歯，156部位測定）の結果，PD≧4 mmの部位率は27.6%， BOP部位率は14.1%，O'LearyのPCRは57.7%であった。PD≧4 mmの部位を赤字（ピンク色背景）で示した。
1）歯周病診断：遺伝性歯肉線維腫症（hereditary gingival fibromatosis，HGF）日本歯周病学会による歯周病分類システム11)に準じた。
2． 治療計画1）基本治療，2）歯周外科手術，3）歯列矯正治療，4）メインテナンス
3． 治療経過 1） 初診～歯周外科治療（2005年～2006年）歯周基本治療では，口腔清掃指導，歯肉縁上歯石の除去と並行し，口呼吸や口唇閉鎖不全に対する指導にて，習癖の改善を促した。高度の歯肉増殖に対し，歯肉下の歯列を予測するために，歯周外科手術の術前検査として，CT撮像し，断層画像やボリュームレンダリング画像を手術の参考にした（図4/中断右端）。2006年2月に，全身麻酔下にて，上下顎唇頬側と前歯部舌口蓋側に対してNd：YAGレーザー（コンタクトレーザーCL-X，アルテック）による歯肉切除術，高周波ラジオ波メス（サージトロンEMC，エルマン・ジャパン）を用いた歯肉整形術，上下顎臼歯部舌口蓋側に対してPalatal flap procedure（口蓋側粘膜弁フラップ手術）12)を応用した歯周外科手術を行った（図6）。術後は，主に食事での接触や刺激による疼痛を抑制することを目的に，創部を被覆するためのシーネを装着し，術後5日目に除去した。また，切除した組織（図7）の一部から病理検査を行った。病理組織所見としては，上皮突起が軽度に伸長し，一部では網目状を呈し，上皮下には細胞成分に乏しい線維性組織の顕著な増生が認められた。毛細血管周囲では炎症性細胞浸潤が認められた（図8）。術後13日目に，概ね全顎的に歯肉上皮による開放創の被覆が認められた（図9）。
全身麻酔下での歯周外科手術（2006年2月）
主に唇頬側は，Nd：YAGレーザーと高周波ラジオ波メスによる歯肉切除術，臼歯部舌口蓋側は，フラップ手術を応用し，上皮下結合組織の減量を行った。
切除した歯周組織
左：上顎唇頬側歯肉，右：下顎唇頬側歯肉
病理組織所見（×40）
上皮突起は軽度に伸長し，一部では網目状を呈し，上皮下には細胞成分に乏しい線維性組織の顕著な増生が認められた。毛細血管周囲では炎症性細胞浸潤が認められた。
術後13日（2006年2月）
術後13日目に，概ね全顎的に歯肉上皮による開放創の被覆が認められた。
歯周外科手術後，スノーボード中のスポーツ外傷により，12の歯冠水平破折が生じたため，コンポジットレジンを用いた修復処置を行った。その後，矯正治療のため，検査，分析を行い，Angle II級上顎前突と診断のうえ，2007年10月から矯正治療を開始した。矯正診断時には，上下顎両側第1小臼歯を抜歯する予定であったが，最終的に患者の同意が得られず，矯正治療中の2008年9月に静脈内鎮静下で38と48を抜歯し，2012年2月に局所麻酔下で27を抜歯した。矯正治療中は歯肉増殖の再発の経過を確認し（図10），2007，2008，2010，2012，2013年に唇頬側歯肉の再発部に対し，その都度，矯正用ワイヤーを外し，局所麻酔下にて高周波メスによる歯肉切除術を行った。矯正治療中，患者の都合により，一時的に治療を中断したが，2013年12月に動的矯正治療を終え，保定治療に移行した（図11, 12）。
矯正治療中の歯肉増殖の再発
動的矯正治療中は歯肉増殖の再発部に対し，2007年，2008年，2010年，2012年，2013年に，高周波ラジオ波メスによる局所的な歯肉切除術を行った。また，歯肉切除を行う時には，その直前に，矯正用ワイヤーを除去し，術後に再装着した。
保定治療移行時（2013年12月）
顕著な歯肉増殖の再発が認められた。
動的矯正治療前後のセファロ重ね合わせ（水色：治療前，ピンク：治療後）
叢生の改善と咬頭嵌合の確立により，炎症性因子や外傷性因子の軽減につながった。
動的矯正治療中の歯肉増殖の再発に対し（図13），マルチブラケット装置除去後に，局所麻酔下で高周波メスによる歯肉切除術，上皮下結合組織の減量のために口蓋側粘膜弁フラップ手術を応用した歯周外科手術を行い（図14, 15），再評価後の2014年7月にサポーティブペリオドンタルセラピー（Supportive periodontal therapy：SPT）へ移行した（図16）。
再評価時（2014年2月）
歯肉増殖の再発に対し，歯周外科手術を行うことにした。
局所麻酔下での歯周外科手術（1）（2014年3月）
唇頬側は上顎右側第一小臼歯～左側最後臼歯に対し，高周波ラジオ波メスを用いて歯肉切除術を行った。口蓋側は上顎左側第一小臼歯～左側最後臼歯に対し，口蓋側粘膜弁フラップ手術を応用し，増殖した上皮下結合組織の減量を行った。
局所麻酔下での歯周外科手術（2）（2014年6月）
唇頬側は上顎右側第一小臼歯～右側最後臼歯に対し，高周波ラジオ波メスを用いて歯肉切除術を行った。口蓋側は上顎左側犬歯～右側最後臼歯に対し，口蓋側粘膜弁フラップ手術を応用した。
再評価時（2014年7月，術後1か月）
再発した歯肉増殖の改善があり，生理的な歯肉の形態が得られた。
SPT時（2014年9月）
患者自身によるセルフケアでのプラークコントロールが，ある程度可能な口腔環境が得られた。
歯周組織検査の結果（2014年9月，SPT時）
歯周組織検査（1歯6点計測，28歯，168部位測定）の結果，PD≧4mmの部位率は0％，BOP部位率は0％，O’LearyのPCRは36.6％であった。矯正治療にて，27抜歯スペースに28を近心移動させたため，SPT時においては，28を27とみなして検査した。
本症例は，既往歴，家族歴や口腔内所見から，薬物性歯肉増殖症や歯肉増殖症を伴う症候群ではなく，常染色体優性遺伝による遺伝性歯肉線維腫症であると診断した。患者が6歳頃，家族が歯肉増殖に気づき，9歳時に近在歯科にて歯肉切除を受けた。その後，再発に気づいていたにも関わらず，注射に対する強い恐怖感を有していたため，再度の来院を遅らせ，歯肉増殖が高度に進行したものと考えられた。
HGFは，永久歯や乳歯の萌出時期に発症した多数の症例が報告されているが，初発年齢は様々で，歯の萌出時期と一致しない症例も多数報告されていることから，歯の萌出とHGFとの間に関連があるかどうかは明らかでない9)。本症例やその弟においては，問診から，永久歯萌出時期に発症したことが確認され，永久歯の萌出時期に生じた歯肉増殖により，健全な永久歯の萌出が阻害された可能性が考えられた（図4）。
HGFの報告では，歯列不正を伴う症例が多く9,13)，本症例も同様に顕著な歯列不正が認められた。増殖歯肉下の歯列不正は，歯周基本治療後に計画した歯周外科手術を困難にすることが予想されたため，増殖歯肉下の歯列の精査を目的に，術前検査としてCT撮像を実施した。その結果，歯列の状況だけでなく，上下顎頬側歯肉下に，発達した骨隆起が存在することも明らかになった。CT断層画像やボリュームレンダリング画像（図4/中段右端）は，術前にそれらを確認し，術中に配慮すべき点を予測する上で非常に有用であった。一方で，1回目（2006年2月）の手術で，歯冠の大部分を被覆した歯肉を切除した後は，とくに高位へ転位した13，23や，著しい唇側傾斜の認められた21は，動的矯正治療を開始するまでの間においても，顕著な歯の移動が認められた。このことは，歯冠の大部分が，増殖した歯肉に被覆された状況では，口唇や舌が健全な歯列の形成に作用しにくいことを裏付けていると考えられる。
過去の文献をみても，歯肉増殖に対しては，従来法の歯肉切除術，歯肉弁根尖側移動術，電気メスやレーザーを用いた歯肉切除など，いくつかの術式が選択されてきた1,3,8,10,14)。本症例においては，手術における出血量を少なくするため，主に唇頬側へはNd：YAGレーザーと高周波ラジオ波メスを用いた歯肉切除術を行った（図6）。さらに開放創を最小限にするため，舌口蓋側へは口蓋側粘膜弁フラップ手術を応用し，一次切開により口蓋側粘膜弁フラップを翻転した後，内側の厚い上皮下結合組織を除去，減量し，翻転した口蓋側粘膜弁フラップを懸垂縫合した。（図6）。フラップ手術を適用した部位では，他の部位に比べ，術後疼痛が少なかった。また，術後の再評価では，フラップ手術を応用した部位においても，十分な増殖組織の減量と仮性ポケットの改善が確認され，高度な歯肉増殖の治療に有効であると考えられた。
術後に生じたひとつの問題として，スポーツ外傷が挙げられる。本患者における1回目の手術直後のみならず，その後に手術を行った弟においても，その直後にスポーツ外傷を経験した15)。術直後は，歯冠を被覆する組織が切除され，過大なオーバージェットを呈する歯列不正が認められた。これまでにスポーツ外傷と過大なオーバージェットとの関連は報告されており16)，本症例においても，それが主な原因と考えられた。スポーツ時のオクルーザルアプライアンスの使用を検討すべきだったかもしれないが，前述の通り，時間経過とともに歯列に変化が生じる時期でもあるため，オクルーザルアプライアンスを使用するか否かや，いつ作製すべきかについては，検討の余地がある。
HGFの病因として，主に遺伝的背景が挙げられるが，デンタルプラークが歯肉増殖を誘発することも知られている1)。本症例では，高度に増殖した歯肉，それに関連して生じた歯列不正や口唇閉鎖不全が認められ，口呼吸が常態化し，それぞれがプラークリテンションファクターとなっていた。術後の歯肉増殖の再発についても，プラークの蓄積が多い部位では早期に再発することが報告されていることから10,14)，本症例における口呼吸，歯列不正，矯正装置，再発した歯肉増殖は，プラークリテンションファクターとして，さらなる歯肉増殖の再発に関与したことが考察された（図10, 11）。一方で，下顎舌側の再発は，治療期間を通して常に軽度で，それには唾液による自浄性が関与しているかもしれない。本症例では10年間の治療期間を通し，常にプラークリテンションファクターを除去，軽減することに配慮し，口腔清掃指導，口呼吸を是正するための指導，矯正治療，歯周外科手術を行ったことが，良好な治療経過につながったと考えられた。このことから，HGFに対する包括的歯科治療が有用である可能性が示されたと考えられた。
SPTとして，毎月，歯科医療従事者によって，口腔清掃や口腔清掃指導を行い，良好な口腔清掃状況を維持することで，再発がある程度抑制されるという報告があることから1)，今後も，定期的にSPT（口腔清掃指導，生活習慣指導，professional teeth cleaning等）にて再発を抑制し，再発した歯肉増殖に対しては，必要に応じて歯肉切除等にて対処していきたいと考えている。
現在，検索する限りでは，包括歯科治療の長期経過を提示したHGFに関する症例報告はない。術後の経過観察において，再発が認められないという症例報告もあるが17)，多くの症例報告では，術後の再発について記載されていることから，現時点においては，再発をいかに遅らせ，いかに重症化させずに管理するかということに配慮し，注力することが，より現実的で重要である。HGFの発症や再発のメカニズムの詳細はいまだ不明であり，とくに「術後の時間経過と共に生じる再発の程度や頻度が，何に関連しているのか」，「歯周外科手術を行った年齢や選択した術式と再発との間に関連性があるのかどうか」等，治療法の確立にはそれらの解明が不可欠である。今後，HGFに関する基礎研究，臨床研究や臨床報告から得られる新しい知見をもとに，治療法が確立されることを期待したい。
本論文の要旨は第57回秋季日本歯周病学会学術大会（2014年10月19日神戸）において発表し，最優秀臨床ポスター賞を受賞した。本報告は同発表内容を一部改変して掲載した。なお，本症例報告に際し，患者と患者の家族に，全ての報告内容と臨床データの使用について説明し，書面にて同意を得た。
今回の論文に関連して，開示すべき利益相反状態はない。
