ヒューマン・ファクター(第7回信頼性シンポジウムREAJ)

抄録

巨大なシステムが破壊すると、その原因がヒューマン・エラーといわれることが多い。事故が本当に人間的ミスが原因であるということを証明するには、いわゆる"If not"が立証されなければならない。すなわち"もしそのような判断, 行為, 操作をしなかったならば、そんなことは起こらなかったのに・・・"ということである。これを明確に示すにはPDPCが役に立つ。ここでは鉄道事故と航空事故の2つを実例として説明したい。