要旨：症例は62歳，63歳，72歳の男性．原疾患は胆管結石2例，慢性膵炎1例といずれも良性疾患の正常胃症例で，ERCP時にスコープによる十二指腸穿孔をきたした．穿孔部位は下行脚が2例，上十二指腸角が1例で，穿孔方向は後腹膜が2例，腹腔内が1例であった．原因はいずれもスコープのストレッチ操作によるものであった．術者はいずれもERCP経験が40件未満であった．2例は穿孔後早期に腹部症状の増悪と腹膜刺激症状の出現を認め外科手術を要したが，後腹膜穿孔の1例は腹部症状が軽微で保存的加療のみで改善した．なお全例軽快退院した．ERCP時のスコープのストレッチ操作で十二指腸穿孔を来す恐れがあり，特に腹腔内穿孔や腹部症状が増悪傾向を示す場合は早急な外科手術による対応を要する．一方，身体所見や血液検査の炎症所見に乏しい後腹膜穿孔では保存的加療のみで改善が得られる場合がある．
