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日本助産学会誌 Vol. 30(2016) No. 2

原著

産後早期の褥婦の授乳に影響する乳頭の硬度と長さの検討

寺田恵子

公開日: 2017年03月08日

p.268-276

目　的
　産後早期の褥婦の乳頭の硬度と乳頭長の基礎的データを得，授乳の状況を示すLATCHスコアとの関連について検討した。
対象と方法
　対象は母乳育児が可能な産後1～2日目の日本人女性394名で，調査内容は乳頭の硬度と乳頭長の測定とLATCHスコアの評価である。乳頭の硬度に関しては，主観的に測定し，3段階で分類した。乳頭長は，タイの先行研究で使用されたものと同じプラスチック注射器を加工した機器で測定した。協力施設の看護者には事前教育を行った。統計学的分析はWelchのt 検定，χ²検定を用い，授乳の状況を示す乳頭長のカットオフ値はROC曲線を用いて算出した。本研究は佐賀大学倫理委員会の承認を得た。
結　果
　11施設の331名（84％）を分析した。産後1～2日目の褥婦の乳頭の硬度は，初産群に比較して経産群の方が柔軟であった。乳頭長の平均値は12（SD 3.4）mmで，初産群が11（SD 3.2）mm，経産群が13（SD 3.2）mmで，経産群が長かった（p＜.001）。平均LATCHスコアは，7.4（SD 1.9）点で，初産群が6.5（SD 1.7）点，経産群が8.0（SD 1.7）点で，経産群の得点が高かった（p＜.001）。LATCHスコアと乳頭の硬度は関連性があり，硬が6.0（SD 1.8）点，中は7.5（SD 1.8）点，軟が8.2（SD 1.7）点で，柔軟性が高まるとLATCHスコアが高くなった。LATCHスコア8点以上の乳頭長のカットオフ値は11mmで，先行研究の褥婦の乳頭長のカットオフ値7mmに比べ4mm長かった。
結　論
　産後早期の褥婦の乳頭の硬度は，経産群が柔軟であり，乳頭長は，経産群が長かった。授乳が上手くいっている場合，乳頭長は11mm以上で，タイ人褥婦7mmに比べ長くなっていた。乳頭が柔軟な場合，LATCHスコアは高かった。測定者に対する乳頭とLATCHスコアの測定方法の教育の徹底，測定者間信頼性の確保の課題が残った。

子どもが重篤な状態と知りながら妊娠を継続した女性たちの意思決定における体験

北園真希

公開日: 2017年03月08日

p.277-289

目　的
　妊娠期に子どもが重篤な状態で，生存の見込みが非常に厳しいという医学的判断を告げられた女性が，妊娠継続を決めた後から子どもの分娩までの期間に直面する意思決定における体験を探索すること。
方　法
　質的記述的研究。一人1～4回，半構造化面接法を用いてインタビューを行った。インタビューから得た逐語録を基に，子どもの重篤な状態を知りながら妊娠継続すると決めた後から分娩に至る過程で直面した意思決定と，それにまつわる当事者の体験を参加者ごとに記述し，体験の共通性を見出し再構成した。
結　果
　研究参加者は，妊娠中に子どもが重篤な状態と知らされ，その後に子どもを亡くした5名の女性であった。研究参加者の女性は，子どもが重篤な状態と知り妊娠継続を決めた後に，羊水検査による確定診断の受検，子どもの延命治療や積極的治療，分娩方法，分娩時期，分娩時のバースプランといった，医療に伴う複数の意思決定に直面していた。意思決定における女性の体験として，〈どんな子でも胎内で育て続ける〉〈治らない現実に向き合い苦渋の決断をする〉〈決定の重圧を背負う〉〈看取りのプロセスに価値を置き直す〉の4つのテーマを見出した。その背後には〔いずれ亡くなろうとその子の親となる〕という女性の思いが存在していた。
結　語
　女性たちは子どもが短い命であっても，妊娠中から親役割を模索し，母親となる過程を歩んでいた。周囲の人々は，その想いに関心を示さず，継続的な支援は不足していた。医療者は女性が親となる過程に関心を向け，子どもが重篤な状態であっても対話を通じ，妊娠期から関わりを持とうとする姿勢が求められる。

父親に対する死産のケアの困難感と影響要因

諸岡ゆり

公開日: 2017年03月08日

p.290-299

目　的
　助産師，看護師が抱く父親に対する死産のケアの困難感とその影響要因を探索する。
対象と方法
　18項目から構成される父親に対する死産のケアの困難感の質問紙を作成し，横断的記述研究を行った。質問紙のクロンバックα係数は.932（各因子.77～.92）であった。得点の範囲は18点から72点で，高得点であるほど困難感が高いことを示す。研究対象者は関東圏内の39施設（周産期母子医療センター，総合病院）の産科病棟に勤務し，対象の条件を満たす助産師，看護師730名であり，有効回答451名（85.3％）のデータを用いて統計学的に分析した。
結　果
1 ．父親に対する死産のケアの困難感の平均は54.0±9.2点（範囲；18-72点）であった。父親に対する死産のケアの困難感は4因子で特徴づけられ，【父親の反応に対する近づきにくさ】が最も高く，【父親の希望を引き出すこと】，【拒否を示す父親への対応】，【父親に関わる看護者（自分）自身の感情への対応】から構成された。中でも，〈医療者に不信を抱く〉，〈怒りを表出する〉，逆に〈感情を表現しない〉，〈平静を装う〉父親に近づくことに最も困難感を抱いていた。
2 ．父親に対する死産のケアの困難感に影響する看護職者側の要因は，死産後の両親の悲嘆に関する知識，死産後の両親の体験を見聞きした経験，死産のケアの経験例数，プライマリナースとして死産のケアに関わった経験の4項目であった。
3 ．父親に対する死産のケアの困難感は，死産後の両親の悲嘆に関する知識との間に弱い負の相関があり（r=－.38, p=.001），一方，父親に対する死産のケアの改善意欲との間に弱い正の相関があった（r=.27, p=.001）。
結　論
　父親に対する死産のケアの困難感は【父親の反応に対する近づきにくさ】が最も高かったが，知識，ケアの改善意欲と関連があった。助産師，看護師向けの現任教育において，父親に焦点を当てた教育プログラムを開発することが今後の課題である。

資料

ハイリスクな状態にある初妊婦およびその夫の親準備性
—正常経過をたどる初妊婦およびその夫との比較を通して—

松浦志保, 清水嘉子

公開日: 2017年03月08日

p.300-311

目　的
　妊娠期に長期入院を余儀なくされるハイリスクな状態にある妊婦と夫が，共に親として高め合える支援のあり方を検討するための前段階として，正常な経過をたどる初妊婦とその夫とハイリスクな状態にある初妊婦とその夫を比較し，親準備性の違いや特徴を明らかにすることである。
対象と方法
　妊娠22～28週未満，妊娠を受容し，母親・両親学級未受講の20～40歳の妊婦と夫で，両者の第1子妊娠中の正常経過群とハイリスク群（切迫早産，前期破水，頚管無力症，前置胎盤，PIH，FGR，多胎妊娠，既往妊娠の異常を診断名とし，入院後1週間以上経過）それぞれ50組を対象とした。調査には，属性，夫婦の関係性尺度（6項目），胎児愛着尺度（21項目），親になる意識（19項目），親になる自覚およびイメージ（VAS）とそれに関連する自由記述で構成された無記名自記式質問紙を用いた。分析は，SPSS Ver.22を使用し，統計的に比較し，その解釈の裏づけとして自由記述の結果を用いた。
結　果
　分析対象は，正常経過群16組（回収率32％），ハイリスク群9組（回収率18％）だった。属性で，質問紙記載時妊娠週数と家族形態に有意差を認めた。夫婦の関係性，胎児愛着は，両群の夫・妊婦間比較で有意差はなかった。しかし，妊婦ではリスクの有無に関係なく夫婦の関係性および胎児愛着と親になる意識の「親になる実感・心の準備」とに強い相関がみられた。親になる意識は，両群の妊婦間比較で「生まれてくる子どもの心配・不安」がハイリスク群で有意に高かった（p=.02）。親になる自覚は，結婚～妊娠までが妊婦間比較でハイリスク群が高く（p=.017），結婚～妊娠までと現在の時間的経過で正常経過群妊婦のみ有意に高まっていた（p=.018）。親になるイメージは，結婚～妊娠までと現在では両群間および時間的経過における両群内のいずれにも有意差はなかったが，妊婦・夫ともにハイリスク群ではイメージが高まらない傾向にあった。
結　論
　妊娠期にハイリスクな状態にあることは，親になる意識やイメージに何らかの影響をおよぼすことが考えられた。親になる具体的準備を行う大切な時期でのイメージの阻害は，出産後の親役割や夫婦の関係性のギャップに戸惑う要因ともなり得ることから，夫婦共に親になるイメージが膨らむ介入の検討の必要性が示唆された。

病院勤務の熟練助産師が行う臨床判断の特徴
—分娩第一期の分娩進行を判断していく一連のプロセス—

木村亜矢

公開日: 2017年03月08日

p.312-322

目　的
　病院に勤務する熟練助産師が分娩第一期の分娩進行を判断していく一連のプロセスの特徴を明らかにすることである。
対象と方法
　本研究では，エキスパートの条件を兼ね備え，妊産婦に卓越した助産を実践している助産師を熟練助産師と定義し，研究では総合病院の産科病棟に勤務する4名の熟練助産師を対象とした。データ収集は分娩介助場面の参加観察と半構成的インタビューにより行った。熟練助産師が行う臨床判断の特徴についてカテゴリー化を目的として，質的帰納的に分析した。
結　果
　熟練助産師は，初回面会時に分娩進行に影響する分娩3要素，心理的背景，リスク要因を統合して【産婦の全体像の把握】を行いながら，【個別の分娩進行の見通し】を立てていた。その中から分娩進行を阻害する【阻害要因の見極め】を行い，有効な【ケアの選択】をしていた。さらに，選択したケアを実践しつつ，分娩進行における【ターニングポイントの予測的な察知】，または必要に応じた【ターニングポイントの意図的な生み出し】を行っていた。その後，分娩進行におけるターニングポイントを踏まえ，【分娩進行の見通しの立て直し】および【阻害要因の再度の見極め】【新たなケアの選択】を繰り返し，方針の軌道修正を行っていた。以上の分析から，熟練助産師は分娩第一期の分娩進行を判断していく中で，助産師としての信念，熟練した技術を臨床判断の基盤とし，産婦とともに産む関係の構築を行い，情報把握の手段として活用していることがわかった。
結　論
　熟練助産師が行う一連の臨床判断プロセスの中で，分娩進行の変化をターニングポイントとして予測的に察知または意図的に生み出すことは，分娩進行の異常への逸脱を予防し，母子の安全確保に寄与するものである。このプロセスはハイリスクな分娩に対峙する病院勤務の助産師により特徴的なものであると考えられる。

正期産における前期破水に関わる要因

杉岡寛子, 森明子

公開日: 2017年03月08日

p.323-332

目　的
　正期産における前期破水の発生に関連する要因を明らかにすることである。
方　法
　主にローリスク妊産婦を対象とする産科病院（二次医療機関）と助産所の2施設において，正期産に出産した妊産婦の妊娠・分娩記録を用い，前期破水の発生に関わる要因を検証する関連検証型研究である。分析では，各変数の記述統計および各変数と前期破水発生との関連を明らかにし，最終的に2項ロジスティック回帰分析（変数増加法）を行った。検定の有意水準は両側5％とした。なお，本研究は聖路加看護大学（現聖路加国際大学）研究倫理委員会の承認を得て実施した。
結　果
　2010年8月から2012年10月に出産した610名（産科病院310名，助産所300名）の妊産婦を分析の対象とした。平均年齢31.46歳で，初産婦30％，経産婦70％であった。前期破水は全体の20％に発生していた。
　前期破水発生と関連のあった8変数（初経産，BMI，出産回数，出生体重，性感染症，早産期の内診，正期産の内診，調査場所）における欠損値を除去した，474名分のデータで2項ロジスティック回帰分析を行った結果，前期破水発生と関連する因子として統計学的な有意差が認められた変数は，「初産婦（オッズ比＝2.145，95％信頼区間：1.308-3.519, p=.003）」であり，「正期産の内診実施（オッズ比＝1.837，95％信頼区間：0.998-3.383, p=.050）」は有意水準には満たなかったが比較的強い関連がみられた。初経産婦別に分析すると，経産婦では「性感染症（オッズ比=3.129，95％信頼区間：1.378-7.015, p=.006）」であった。
結　論
　正期産における前期破水発生の要因として「初産婦」，有意水準は満たさなかったが「正期産の内診実施」，そして経産婦においては「性感染症」が明らかとなった。前期破水の予防・対策に向け，妊婦（特に初産婦）への指導や，性教育など非妊時からの性感染症対策の必要性が改めて示された。正期産の内診については，今後その実態を明らかにしたうえで，その適応やあり方について検討していく必要がある。

産褥早期における帝王切開後の子宮復古
—アセスメント指標のための基礎データ—

下見千恵, 竹中和子

公開日: 2017年03月08日

p.333-341

目　的
　帝王切開後の子宮復古について経日的変化を明らかにし，子宮復古状態のアセスメントのための基礎的データを得ることを目的とした。
方　法
　単胎で正期産にて帝王切開分娩し，その後順調に経過した70名を対象に，産褥0日から7日目まで子宮底長および子宮底高を計測した。この70名のうち，悪露の色調に関する分析対象は48名であり，日々の悪露の色調の変化を自記式の質問票を用いて調査した。統計ソフトは，SPSS ver. 22.0を使用し，有意水準を5％未満とした。
結　果
　子宮底長（平均値）は，産褥0日の18.1cm±0.32（mean±SE）から徐々に下降し，産褥3日目には15.6±0.21cm，産褥7日目には13.4±0.20cmとなった。産褥2日目までは1日当たり約1cmずつ下降し（p＜.01），さらに1cm下降したのは4日目および6日目であった（p＜.01）。産褥0日の子宮底高（中央値）は臍下1横指，産褥3日目は臍下2横指，産褥6日目には臍下3横指となった。また，レンジが大きかった。
　褥婦が認識した悪露の色調は6日目から有意に変化した（p＜.05）が，3割の褥婦はまだ赤色悪露が続いていた。
結　論
　帝王切開後の子宮底長は経腟分娩と比べ明確に異なり，大きかった。また触診による子宮底高の変化では，1横指下降に3日間を要すること，データのレンジが大きいことがわかった。特に触診値においては，そのアセスメントに個人差を考慮する必要がある。悪露の色調変化も同様に遅れる傾向を認め，子宮の退縮は経腟分娩に比し遅く，緩やかであった。
　正期産かつ単胎で術後順調な，極めて一般的でスタンダードな帝王切開事例を前提とした本研究結果は，産褥早期におけるCS後の子宮復古に関する基礎的データであり，評価基準の一つとなりうる。

震災による妊娠転帰への影響についての系統的文献レビュー

廣瀬直紀, 白石三恵, 春名めぐみ, 松崎政代, 吉田穂波

公開日: 2017年03月08日

p.342-349

目　的
　震災が妊婦及び児の身体に与える影響は明らかになっていない。本研究の目的は系統的文献レビューを行い，震災が妊婦や児の身体に与える影響を個々の妊娠転帰別，及び対象者の特性別に明らかにすることである。
方　法
　震災後の妊娠転帰をアウトカムとした論文を集約するため，キーワードを用いて英語及び日本語文献を対象に電子データベース検索（PubMed, CINAHL, CiNii，医中誌）及びハンドサーチを行った。抽出された論文から包含基準，除外基準に基づき論文を選択した後，Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies（RoBANS）による評価を行い，包含する論文を決定した。全過程は2名の独立したレビュアーにより行われた。
結　果
　最終的に6編の論文が包含された。アウトカムとされた主たる妊娠転帰は早産，子宮内胎児発育遅延，低出生体重児の3つであった。震災後の妊娠転帰として4編の論文で早産率の増加，1編の論文で子宮内胎児発育遅延率の増加，2編の論文で低出生体重児率の増加が報告されていた。また，対象者の特性別に分析したところ，妊娠初期に被災した群において有意に在胎週数および出生体重が減少，早期早産率および低出生体重児率が増加し，そして児が女児の群において有意に早産率および低出生体重児率が増加するなど，強い妊娠転帰の悪化が報告されていた。
結　論
　震災が妊婦の早産，低出生体重児の増加につながる可能性が示唆された。また，被災した妊娠週数や児の性別によって震災への脆弱性に差がある可能性が示唆されたことから，こうした要因については今後の災害対応において考慮する必要がある。

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—アセスメント指標のための基礎データ—

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