口腔・咽頭科 Vol. 30(2017) No. 1

　耳鼻咽喉科・頭頸部外科領域における口腔・咽頭科学の役割と重要性について述べた. 日本口腔・咽頭科学会の沿革については会員の世代交代も進んでいることから, 理解を深めるため, 扁桃研究会と本学会の合併に至る経緯について改めて記載した. 本学会がこれまで口腔・咽頭科学に関わる多くのテキストを発刊し社会貢献したこと, 本学会の特性を生かした調査検討を行ったことなど, 学会活動に貢献されてきた先生方の功績についても紹介した.

　スギ花粉の主要抗原 Cry j 1 および Cry j 2 の主要なT細胞エピトープを連結して作成した 7Crp ハイブリットペプチドを発現させたスギ花粉米を開発した. 7Crp ペプチドはスギ抗原特異的 IgE 抗体と反応しないことから, 副作用が起こりにくくスギ花粉米を大量に摂取することが可能である. この米を炊飯加工して, パック米 (80g) としての剤形でスギ花粉症患者に提供したところ, 花粉飛散時を含む 5 ヵ月間の経口摂取を通じてスギ花粉抗原に対する免疫寛容が誘導されていることが示された. 臨床症状に関しては, 鼻症状が軽減化する傾向が観察された.

　術前に, 閉塞性睡眠時無呼吸症候群 (OSAS) を合併する患者の鑑別法として, STOP-BANG 評価が簡便で有用である. OSAS 患者は体型的に気管挿管困難症や換気困難症を伴うことが多い. オピオイドや筋弛緩薬, 揮発性吸入麻酔薬やプロポフォールなどの鎮静薬にも感受性が高いため, 少量の投与で上気道の開存性が著しく損なわれる. 気道確保器具は, 麻酔薬の残存がなく, 麻酔から十分覚醒したことを確認して抜去する. 術後鎮痛には, オピオイドではなく非ステロイド性消炎鎮痛薬やアセトアミノフェンの使用が推奨される. 呼吸管理では, 術後 3 ～ 4 日目にかけて発症するレム睡眠期の呼吸抑制 (レムリバウンド) に注意する.

　閉塞性睡眠時無呼吸 (OSA) 治療においてエビデンスに基づいた治療戦略の中心となるのは CPAP 治療である. しかしながら, 欧米を中心に CPAP の使用率は十分とはいえず, 多くの代替え治療が必要とされる現状がある. 一方, OSA において解剖学的病態の中心となるのは咽頭であり, 耳鼻咽喉科医は古くから咽頭の手術治療を行ってきた. 咽頭手術は Ikematsu のいびきの咽頭腔拡張手術を FUJITA が OSA に応用した UPPP が 1981 年に報告された. 現在では咽頭気道を外側方向に拡大する Lateral Pharyngoplasty を代表とする方法や, 低侵襲を目指す Suture technique など, 咽頭手術はいまだ現在進行形で進化している. 手術治療の成功には, 呼吸調節や睡眠の機能が OSA の病態に関与すること, さらに解剖学的要因には軟組織要因と顎顔面形態要因が関わることを考慮し, 手術適応を決定し, 適切な手術法を選択する必要がある. また, OSA は全身麻酔のリスクであり上気道手術はさらに高まることから, Sleep surgery に特異的な周術期管理のリスクを考慮することが重要である. 最後に Sleep surgery のエビデンスは未だ十分ではない. しかしながら, 単独の効果だけではなく総合的な治療戦略の中での意義について検討していく必要がある.

　閉塞性睡眠時無呼吸 (obstructive sleep apnea: OSA) 患者の有病率は加齢とともに増加し, 高齢者における OSA の有病率は 13-31% におよぶ. OSA 患者でみられる認知機能の低下として, 注意力の維持や覚醒度の障害をはじめ, 遂行機能, 記憶力の低下などが知られている. 近年多くの疫学研究によって OSA と認知症が高率に合併し, 認知症発症に対して OSA が影響をおよぼしていることが明らかとなり, また睡眠の分断や間歇的な低酸素血症を介した脳血管や神経変性のメカニズムも解明されてきた. さらに経鼻持続陽圧呼吸療法 (nasal continuous positive airway pressure; CPAP) によって認知機能や脳の形態変化に改善が認められるという研究も報告されている. 以上より OSA の発症年齢にかかわらず早期に治療介入を行うことが, 認知症予防の観点から重要であると考えられる.

　味覚異常の症状は「味覚低下」や「消失」,「解離性味覚障害」のような量的味覚異常と「自発性異常味覚」や「異味症」などの質的味覚異常に分類される. 障害部位としては受容器障害, 末梢神経障害, 中枢性障害, 心因性に分けられ, 受容器障害の病態としては亜鉛欠乏による味細胞のターンオーバー遅延が一般的である. 電気味覚検査や濾紙ディスク法で定量的, 定性的な味覚機能評価を行い, 病態を把握したうえで味覚障害と診断される. 現在では亜鉛内服療法のみがエビデンスをもつ治療であるが, 漢方の有効性も報告されており, 著効する例も経験する. 味覚異常は時に消化器疾患, 血液疾患, 皮膚疾患, 精神疾患, 神経疾患などが背景に存在する場合もあり, 味覚異常を局所的な疾患として捉えるのではなく, 全身を把握しておく必要があるものと考える.

　アレルゲン免疫療法は, アレルギー性鼻炎や喘息に代表されるアレルギー疾患に対して, 疾患の原因となるアレルゲンを直接治療に用いる療法である. その主要な目的は, アレルゲンに対する反応を減弱させることにより炎症反応を低下させ, その結果として疾患の進展を防ぐことにある. アレルゲン免疫療法は対症療法とは異なり, アレルギー疾患を根治あるいは長期寛解させる唯一の治療法とされ, また, 鼻炎患者での喘息発症の抑制, 他のアレルゲンに対する新規感作の抑制といったアレルギー進展の自然変遷を変更させることが期待される治療法である.

　呼吸器・消化器などの粘膜面では対峙する環境に応じた粘膜免疫システムが発達しており, 有益と有害な物質を識別し, 共生と排除を担っている. 宿主粘膜免疫は, 粘膜面に存在する微生物 (例, 腸内フローラ) とは相互・依存的に作用することで共生環境を形成・維持している. 我々は小腸パイエル板において 3 型自然リンパ球 (ILC3) の制御下で組織内共生する細菌 (Alcaligenes 菌) の存在や, ILC3 が腸管上皮細胞の糖鎖修飾の制御を介して腸管管腔側での共生ニッチを構築していることを明らかにした. また, 抗原特異的な粘膜免疫応答の起点であるM細胞をはじめとした粘膜免疫システムの基礎研究成果を基盤とし, コメ遺伝子改変・発現システムを応用したコメ型経口ワクチン「MucoRice^TM」, カチオン化ナノ粒子 (Nanogel) を応用したアジュバント不要な次世代型経鼻ワクチンの開発を進めている.

　メトトレキサート (MTX) 関連リンパ増殖性疾患と考えられた頭頸部原発悪性リンパ腫の 4 例を経験したので報告した. いずれも慢性関節リウマチにて MTX 服用中に咽頭痛や頸部腫脹を認め, 生検の結果悪性リンパ腫の診断となった. Diffuse large B-cell lymphoma が 3 例, Hodgkin lymphoma が 1 例であった. 本疾患と EB ウィルスの関与が指摘されており, EB ウィルス陽性の 3 例は MTX 内服中止のみで寛解し, 陰性の 1 例のみで化学療法を要した. 本疾患は近年報告が増加しており, 診断には病歴の聴取が重要である. 診断後は EB ウィルス関連蛋白検索を行い, まずは MTX 中止を検討するべきである.

　舌異物は比較的まれな症例で, 舌内に迷入した場合は視診での診断が困難で, 指標となる構造物もない為, 刺入の有無の判断や部位の特定に工夫を要する. 今回舌筋層内に迷入した針金異物症例を経験した.
　症例は 70 歳女性で, コロッケを摂食後, 舌痛・右顎下部痛を自覚した. 近医耳鼻科で CT を撮影したところ口腔内に高吸収域を認めた. 経口的に摘出を試みたが困難であったため当科紹介となった. 開口条件での CT で舌内に線状の異物を認めたため, 麻酔科に手術を行った. 術中には透視撮影を施行し, 指標を用いて異物の存在位置を確認しながら摘出した.
　本症例は舌筋層内に針金が迷入したまれな症例で, 摘出には透視撮影が有効であった.

　今回我々は, 中咽頭側壁から前壁にかけて潰瘍性病変を認めた EB ウイルス陽性 MTX-LPD の 1 例を経験したので若干の文献的考察を踏まえて報告する.
　症例は 80 歳女性. 受診の約 6-7 年前から慢性関節リウマチと診断され, 同時期より MTX の服用を開始した. 受診の約 1 ヵ月前から咽頭違和感を自覚したため近医耳鼻咽喉科受診し, 舌根部の潰瘍性病変を指摘された. 内視鏡では, 中咽頭前壁右側に潰瘍を伴う隆起性病変を認めた. 一度は経過観察で症状は消失したが, 約 1 年後に再燃認めた. 再燃時の PET/CT 検査では, 中咽頭右側壁に最大 SUV 値 10.5 の異常集積を認めた. 免疫染色で腫瘍細胞は, CD20・CD79a に陽性で, CD3・CD4・CD5・CD8 には介在する小型リンパ球が陽性, CD56 は陰性であった. 異型リンパ球は EBV encoded small RNAs in situ hybridization 陽性で, EB ウイルスの関与が示唆された.
　以上の RA に伴う MTX の服用歴, 血液生化学所見, 病理組織学的検査所見より EBV 陽性 MTX-LPD と診断した. MTX 休止で腫瘤は認められなくなったが, 今後再発の可能性もあり, 経過観察中である.

　化学放射線治療後の咽頭閉塞に対して咽頭形成術とバルーン拡張術を施行した 1 例を経験したので報告する. 症例は 70 歳代の男性. 他院で下咽頭癌に対して化学放射線治療を施行したが, 治療中より嚥下困難となった. 全身麻酔下の直達鏡検査で咽頭閉塞と診断した. 後日全身麻酔下に咽頭形成術を施行した. 翌日には飲水可能となったが, 次第に悪化した. 局所麻酔下にバルーン拡張術を 4 回施行したところ嚥下障害は著明に軽快した. 術後 3 ヵ月経過したが常食を摂取している. 化学放射線治療後の咽頭閉塞に対して咽頭形成術とバルーン拡張術は治療の選択肢の一つと考える.

　内頸静脈から腕頭静脈に腫瘍塞栓を伴った腎細胞癌の甲状腺転移の 1 例を報告する. 症例は 70 歳代の男性. 約 20 年前に右腎細胞癌にて手術歴がある. 初診の約 7 ヵ月前から右頸部腫脹を自覚していたが, 約 1 ヵ月前から頸部腫脹の増大と嗄声が出現し来院. 造影 CT 検査では, 甲状腺右葉と喉頭を中心に造影不均一な腫瘍を認め, 内頸静脈から腕頭静脈に血栓を認めた. 吸引細胞診では腎細胞癌が疑われると診断された. 甲状腺全摘術と喉頭全摘出術を施行した. 腕頭静脈内の血栓は除去し, 内頸静脈は切除した. 病理組織学的検査より腎細胞癌の甲状腺転移および内頸静脈と腕頭静脈腫瘍塞栓と診断した. 甲状腺腫瘍において腎細胞癌の既往がある場合には手術から長期間過ぎていても鑑別に考慮する必要がある.

　光学機器の進歩から早期の下咽頭癌が発見される機会は多くなり, 生存率の向上のみならず機能温存に寄与している. ただ, すべての住民が医療技術の恩恵を受けているかは不明であり, 鹿児島県における地域格差の有無に関して検討する. 当院を受診した下咽頭癌を鹿児島市, 鹿児島市以外の本土症例, 離島症例に分けて病期分類や受診までの経緯を中心に検討した. 離島からの症例は, 鹿児島市内の症例と比較して統計学的有意に進行癌が多く, 地域格差を認めた. 紹介診療科に関しては早期癌ほど他科が多く, Ⅳ期のみが耳鼻咽喉科からの紹介が他科を上回っていた.

　今回我々は, 62 歳女性に発生した耳下腺内顔面神経鞘腫に対し被膜間摘出術を行い, 一過性の顔面神経麻痺を生じたが術後 3 ヵ月で改善した症例を経験したので報告する. 耳下腺内の腫瘍は顔面神経由来の神経鞘腫の場合もまれではあるが存在するため術前の診断, 準備, インフォームドコンセントが重要であると考えられた. また耳下腺内顔面神経鞘腫も長期の経過で増大していくため, 経過観察だけではなく十分なインフォームドコンセントを行った上での手術も考える必要がある.

　咽頭異物はしばしば遭遇する疾患である.
　口蓋扁桃摘出後に確認できた魚骨異物の一症例を報告した.
　症例は, 71 歳の男性で主訴は魚を食べた後の咽頭痛であった.
　他院で診察を受けたが, 異物は確認されなかった. しかし, 咽頭痛が持続するため, 3 日後に当科を受診した.
　視診では異物を見つけることができなかったが, CT 画像により, 咽頭の魚骨異物と診断した.
　魚骨異物は口蓋扁桃に刺入していると思われたため, 口蓋扁桃摘出術を施行した. しかし, 異物は口蓋扁桃内には認めなかった.
　術野を詳細に観察し, 咽頭後壁に刺入している魚骨異物を見つけることができ, 摘出した.
　咽頭異物は早期摘出がなによりも重要である.

　今回我々は耳下腺腫脹を繰り返す患者において唾液腺造影を行ったところ特徴的な所見がみられた一例を経験した. 症例は 60 歳女性, 反復する右耳下部の腫脹を主訴に当科紹介となった. 両側ステノン管よりゼリー状粘稠唾液が排出され, MRI では両側耳下腺に分節状の導管拡張が確認された. 耳下腺造影を施行したところ, 右耳下腺導管はブドウの房状に, 左耳下腺導管は分節状に拡張している像が確認された. 文献を渉猟しうる限り, 本症例右耳下腺のような特徴的な唾液腺造影像を来した報告はなかった. 右耳下腺については唾液管末端拡張症が予想されたが, 臨床所見から線維素性唾液管炎の可能性が考えられた. 病態については更なる検討が必要である.

　一次治療を行った初診時に脳神経症状を認めた上咽頭癌症例の治療経過を振り返り, 脳神経症状の出現頻度, 治療上の問題点について検討した.
　対象は, 2002 年から 2014 年 4 月までの間に一時治療を行った上咽頭癌症例 24 例の中で, 初診時すでに脳神経症状を満たした 5 例. 性別は男性 3 例, 女性 2 例, 年齢は 28 歳から 74 歳 (中央値49歳). 2-42 ヵ月 (中央値29ヵ月). 脳神経症状の内訳は, 下位脳神経 4 例, 視神経 1 例であった. 下位脳神経症状があった 4 例中, BSC 1 例を除いた 3 例で胃瘻での栄養管理とし治療を実施した. しかし, 全例で肺炎の合併を認められた. 下位脳神経症状を認める上咽頭癌に関しては, 治療開始前に胃瘻造設を行い適切な栄養管理を行うべきだが, 胃内容逆流の誤嚥リスクに対して厳重な観察を加えて, 慎重に行う必要があると考えられた.

　舌根にできる腫瘍はそのほとんどが扁平上皮癌であり, 小唾液腺由来の腫瘍は稀である. 粘表皮癌などの小唾液腺腫瘍に対する治療は手術が第一選択となる. 舌根部へは経口腔, 頸部外切開などさまざまなアプローチ方法がある.
　本症例は嚥下困難感を主訴に受診した 77 歳男性で, 舌根部に 3cm と比較的大きな腫瘍を認めた. 生検で粘表皮癌と診断され, またリンパ節転移を伴わなかったことから,「舌正中離断法」による腫瘍摘出術を行った. 術後は機能的・整容的な障害や, 再発も来さず順調に経過している. 舌正中離断法は, 低侵襲で特別な手術支援機器を必要としないことから, 適応を選べば優れた方法と考えられる.

　症例は 17 歳男性. 神経線維腫症Ⅰ型と診断されている. 上咽頭出血を主訴に総合病院耳鼻咽喉科から当科へ紹介となった. 鼻咽喉ファイバーでは上咽頭後壁全体の発赤と赤色隆起性病変を認めた. 静脈奇形を疑い KTP レーザーによる光凝固を施行したが, 動脈性出血を認め止血は得られなかった. そのため 3D-CT アンギオグラフィーを施行したところ, 上行咽頭動脈が責任血管である動静脈瘻が疑われた. コイル塞栓術が施行され, 現在のところ再出血を認めていない. 神経線維腫症Ⅰ型は動静脈瘻や動静脈奇形, 動脈瘤などの様々な血管病変を合併することがあり, 本疾患に出血を認めた場合は動脈異常の有無を念頭に置いて対処することが必要であると思われた.

　口蓋扁桃摘出術における術後合併症において, 頻度が多く重篤なものに術後出血がある. 当院で両口蓋扁桃摘出術を施行した 93 例を対象に, 術後出血の割合や時期, リスク因子について検討を行った. リスク因子としては, 年齢, 性別, BMI, 喫煙歴, 高血圧症, 糖尿病, 抗凝固・抗血小板薬の内服, 術者, 手術時間について検討した. 術後出血は 13 例 (14.0%) に認めた. 時期としては術後約 1 週間が多く, かつ退院後の出血が多かった. 術後出血のリスク因子に関して, 有意な関連性を認めたのは性別のみであり, 男性に術後出血が多いという結果になった.

　Cronkhite-Canada 症候群 (CCS) は消化管ポリポーシスと吸収不良が主な病態で, 脱毛, 爪甲異常, 味覚異常, 色素沈着, 消化器症状, 体重減少が現れる. 今回, 当科で経験した CCS 4 例について報告する.
　随伴症状は 3 例で体重減少, 下痢などがみられたが, 1 例は味覚異常のみであった. 初診時の血清亜鉛値は 58μg/dl, 64.3μg/dl, 72μg/dl, 108.7μg/dl で全例ポラプレジンク内服中であった. 濾紙ディスク法では 3 例が高度障害であった. 全例ステロイド内服開始後 1-2 ヵ月で味覚症状は治癒したが, 2 例はステロイド減量により再燃し, 改善悪化を繰り返した. 再燃時の症状も味覚異常が最も早期であった.
　CCS の 80% は味覚症状が初発であったと報告されている. 味覚症状は治療効果判定や再燃の指標になり得ると思われた.

　咽頭から頸部皮下まで刺入した歯ブラシによる深達性穿通性損傷の小児例を報告する.
　症例は 1 歳 9 ヵ月男児. 室内用ジャングルジムから歯ブラシを加えたまま, 顔面から落ちて歯ブラシが咽頭に突き刺さり受傷した. 造影 CT で歯ブラシは右副咽頭間隙から右頸動脈内側を通り, 右側頸部皮下まで歯ブラシが達していることが判明した.
　歯ブラシの柄により全身麻酔時のマスク換気が妨げられるという問題があった. そこで, 鎮静を行い自発呼吸下に, 皮膚を切離し, 歯ブラシの植毛部をニッパにて切断して皮膚側より摘出し, 歯ブラシの柄を口腔内から引き抜いた. その後, 全身麻酔を導入し, 皮膚切離を行い, 温生理食塩水にて洗浄を行った.
　口腔内穿通性損傷では, 集学的な治療体制が整っている施設で治療すべきである.