In 2015, the Japan Geriatrics Society published “Guidelines for medical treatment and its safety in the elderly 2015”. These guidelines described a revised list of potentially inappropriate medication, going through several processes of clinical questions, a systematic review, and formulated guidelines for applying the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system advocated by Minds 2014. These guidelines differ from conventional treatment guidelines in that safety is the main issue. This paper, referring to the guidelines, describes pharmacotherapy for insomnia, depression, and behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) in the elderly.

Basically, it is important to perform non–pharmacotherapy before the pharmacotherapy for insomnia, depression, and BPSD in the elderly. It is also important to search for the causes of these symptoms and to treat them.

For pharmacotherapy for insomnia in the elderly, benzodiazepine drugs are in the list of drugs to be prescribed with special caution. However, non–benzodiazepine drugs also should be used with caution due to similar risks of fall and fracture. For elderly patients with depression, tricyclic antidepressants are in the list of drugs to be prescribed with special caution due to severe anticholinergic effects. SSRIs should be prescribed with special caution for patients who have a risk of gastrointestinal bleeding. Sulpride is in the list of drugs to be prescribed with special caution due to the adverse effects of Parkinsonism. It is reasonable to use cholinesterase inhibitors for depression, anxiety, and apathy, and use memantine for excitement and aggressive behavior in patients with Alzheimer's disease. Cholinesterase inhibitor is also useful for hallucination, delusion, and anxiety in patients with dementia with Lewy bodies. Typical anti–psychotics are in the list of drugs to be prescribed with special caution. Since atypical anti–psychotics have a risk of increase of stroke and mortality, they should be used at an effective minimum dosage and duration.

パーキンソン病(PD)は，黒質線条体路のドパミン神経の変性脱落により，静止時振戦，無動・寡動，筋強剛，姿勢保持障害などの運動症状を発現する進行性で原因不明の神経変性疾患である．PDでは，これら運動症状発現の10〜20年前から便秘や嗅覚異常，起立性低血圧などの非運動症状を呈する．病理学的には，α-シヌクレインを主要構成成分とする封入体Lewy小体，Lewy neuriteの出現が下部脳幹，嗅球から始まり，病勢の進行とともに中脳，扁桃体へと上行し，やがては大脳皮質へと広がるというBraak仮説が提唱され，またPD患者の腸管Auerbach神経叢，心臓の交感神経終末など中枢神経系のみならず末梢神経系においても認められる．現在のところ，PD の基本治療はL-DOPA，ドパミンアゴニスト，

1999年に選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が本邦臨床に導入されて，不安症の治療および病態の理解は大きく進歩した。選択性が強く，セロトニン再取り込み阻害作用以外の作用機序をもたないSSRIが不安症治療に有効であることから，脳内で細胞外セロトニン濃度を増やすことが，直接不安症の症状を改善させるということができる。さらに，不安・恐怖の神経回路が1993年以降に詳細に解明されたことを契機に，SSRIが扁桃体に作用し，その神経機能を抑制することにより抗不安作用をもたらすこと，その作用は5-HT_1A受容体への刺激を介していることが動物実験で明らかになった。これらの動物実験から得られた仮説はfMRIを使ったヒトの画像研究でも支持されている。SSRIの作用機序解明により，不安症の病態と治療を神経回路，神経伝達物質の観点から不安症の病態を理解し，新規治療法を開発することが将来可能になることが期待される。

セロトニン症候群は，中枢および末梢神経シナプス後部のセロトニン過剰刺激によって精神状態の変化，神経・筋症状，自律神経症状を生じ，薬物の過剰摂取だけでなく，薬物の投与または薬物相互作用によって発症する．今回われわれは，慢性疼痛患者に対する少量のデュロキセチンとトラマドールの併用により，セロトニン過剰状態を起こした3症例を経験した．3症例とも併用開始直後に焦燥感があり，発汗過多，動悸，振戦のうちの1つ以上の症状が出現したが，両薬物もしくはデュロキセチンの内服中止直後に症状が改善した．セロトニン症候群の診断基準を満たしていないが，セロトニン過剰状態と考えられ注意が必要であった．デュロキセチンはCYP2D6を阻害するためトラマドールの代謝が抑制され血中濃度が上昇し，セロトニン過剰状態を引き起こしたと考えられた．さらに1症例ではCYP3A4阻害薬であるビカルタミドを内服しており，これもトラマドールの代謝を阻害したと考えられた．慢性痛を有する患者は多剤併用されることが多いが，薬物相互作用をよく理解し副作用の出現に注意が必要である．