本研究では，受傷後3年6ヵ月（慢性期）と6ヵ月（回復期）の意識障害患者を対象とし，脳活動モニタリングによる認知機能評価と認知リハビリテーションの開発について検討した。まず，背面開放座位がとられ，患者の覚醒水準の上昇を確認した後，刺激が提示された。目視と脳活動計測機器により，患者の覚醒水準と認知活動を確認していく方法がとられた。刺激は，患者の反応を確認しながら，探索的に提示していく方法がとられた。その結果，認知リハビリテーションについては，患者の趣味・嗜好（特に受傷時からあまり遡らない時期の）にかかわる刺激が，有効に認知活動を賦活させる可能性が高いことが示された。これは，認知リハビリテーションを有効に施行する上で，患者の記憶機能が大きな役割を担っていることを示唆するものと考えられる。脳活動モニタリングについては，その有効性が示され，リハビリテーション内容についての比較の可能性も示された。

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【目的】今回、重度な意識障害を呈した両側性片麻痺患者に対し、積極的な声かけや離床を行ったものの意識状態の改善が認められなかったため、残存している口腔機能に着目し、味覚を活用した感覚アプローチを立案し施行した。その結果、意識状態等の改善が認められたため、若干の知見を加え報告する。
【方法】症例は71歳・女性。診断名は左脳出血(H21.6.23)・廃用症候群、既往歴として右視床出血、全身性エリテマトーデス。現症として意識障害、両側性片麻痺、構音障害を認める。感覚アプローチ施行前の評価は、慢性期意識状態スケール8/30点(状態スケール3/10点・反応スケール5/20点)、Japan coma scale(以下JCS)20、Glasgow coma scale(以下GCS)開眼2、言語反応1、運動反応1、Brunnstrom recovery stage(以下BRS)は、左右上肢 stage1～2、左右手指 stage1、左右下肢 stage1～2であった。追視は(±)、両眼球左側偏位を認めた。Bathel Index は0点、言語聴覚士による改訂水飲み検査・Food Testはプロフィール4であった。
経過は、H21.6.23に脳出血発症、搬送時点では呼吸停止状態。呼吸再開するも昏睡状態。6.29に理学療法開始、居室にてPositioning、関節可動域訓練、声かけ施行。7.22にPEG造設。8.3にVital sign安定し座位訓練開始。8.16に肺炎併発し一時訓練中止。8.21に座位訓練再開。9.1に感覚アプローチ施行。なお、CT所見は、6.23：左視床付近に広範囲に高吸収域、両側脳室内に高吸収域。7.1：左視床付近は高吸収域低下、midline shift改善、両側脳室内の高吸収域減少。9.18：左視床付近は低吸収域に変化。
感覚アプローチとしては、居室にて四肢関節可動域訓練、顔面周囲および口腔内のストレッチ、座位訓練を施行。その後、Tilt式リクライニング車椅子に移乗し、リハビリテーション室にて酸味・甘味・塩味・辛味の食物や本症例の好んでいた食物等を医療用滅菌ガーゼで包み、目・鼻・口唇・舌の順に刺激した後、口腔内へ投入し咀嚼運動を促す。食物変換の際、氷を使用することで新刺激を口腔内に加えるとともに口腔内に残る味を打ち消す。頻度は週6回、1回につき感覚アプローチは20分程度施行。なお、評価にはが定める慢性期意識障害スケールを使用。このスケールは状態スケールと反応スケールに分かれており、既存の意識状態評価よりも細分化され、変化が確認しやすいものとなっている。
【説明と同意】本発表に関し本症例、家族に説明し同意を得ている。
【結果】感覚アプローチを施行して約2週間後、慢性期意識障害スケールは8点から14点(状態スケール3点から5点、反応スケール5点から9点)に、JCS は20から2～10、GCSの開眼は2から3～4、言語反応は変化なし、運動反応は1から2に改善した。BRSの上肢・下肢Stageは1～2から2、手指stageは1から2へ、追視は(±)から(＋)へ、眼球の左側偏位は変わらないものの右側への運動が可能となった。その他の評価は変化がなかったものの、病棟スタッフや家族からは開眼している時間や声かけによる反応、表情の変化の改善が聞かれた。また、繰り返していた熱発も減少した。
【考察】残存している口腔機能に着目し、味覚を用いた感覚アプローチを行うことにより、意識障害等の改善を認めた。味覚に関する神経は副交感神経を含んでいることからアセチルコリンの作用が考えられており、小山、高橋らは覚醒の開始には先行的にアセチルコリンの活性度が上昇し、モノアミン核や他の網様核の活動を興奮させる作用があると述べている。これらの作用により脳幹網様体の活性化が図られ、アプローチを継続することで覚醒度が改善したと考えられる。また、単に口腔にアプローチをするのではなく生活史や症例の好み等を考慮することで、身体の内部環境に働きかけ患者自身に気づきを与え、自ら外部環境への働きかけを行うことが相互関係を強化し、意識状態等の改善に至ったと考えられる。また、本症例はJCSやGCSよりも慢性期意識障害スケールのように身体反応に対して細かに評価できるものが有用であると考えられる。
【理学療法学研究としての意義】解剖・生理学的観点から残存神経機構を理解し、残存能力へのアプローチを考慮することが重要であると思われる。また、慢性期意識障害スケールのような身体反応に対して細かに評価できるものを使用することが本症例のような場合には有用であると考えられる。その他、治療者の態度として小さな変化に気付くことやあきらめずにアプローチすることが必要である。

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本稿では、日本のいわゆる「脳死・脳死臓器移植」医療政策について若干のバイオポリティカルな検討を試みた。臓器移植法、特にその改正法(2009年)が、かかえる自己決定の問題点について考察した。改正法によって「脳死・臓器移植」医療の問題点が解決したかのように見る向きもあろうが、そうではなく、医療社会学的には、さらに、下記のような問題点の(再)検討が必要であると思われることを指摘した。1)改正臓器移植法は、日弁連の意見書に示唆されたように、患者の自己決定権を侵害していないかどうか;2)このような臓器移植システムの展開は、(脳低温療法などの)脳神経科学等における意識障害の治療法の開発とどのように拮抗するものなのか;3)「脳死」概念の再検討はどのようになされるのか;4)臓器移植に変わる治療法(人工臓器、再生医療、バチスタ手術など)は、どのように再評価すべきなのか;そして、5)本邦の移植医療のアセスメントや社会学的意味付けはどうなのか。

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慢性期意識障害患者の評価は，覚醒機能と認知機能の違いを認識しながら多層的，経時的に行う必要がある．患者とは正確なコミュニケーションが取れないことから，評価者の思い込みで病態が把握されかねない．意識障害患者の評価は医療のみならず生命倫理の問題と強く結びついているため，これまで歴史的にも多くの議論がなされてきた経緯がある．これまで報告されてきた評価方法や最新の脳機能研究結果との整合性，各国の文化的背景の違いも考慮しながら，信頼性の高い評価方法を用いることが意識障害患者の誤診を防ぐには重要である．

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The use of some different positron emission tomography (PET) imaging agents is expected to lead the useful way for applications toward efficient malignancy grading and diagnosis of brain tumors. In this study, the usefulness of ¹⁸ F-fluorodeoxyglucose (FDG), ¹¹ C-methionine (MET), ¹⁸ F-fluoro-3’-deoxy-3’-L-fluorothymidine (FLT) and ¹⁸ F-fluoromisonidazole (FMISO) PET images was retrospectively reviewed. In malignant lymphomas, tumor FDG uptake was significantly higher with accelerated phosphorylation activity compared with that observed in the normal cortex. PET studies using MET and FLT are useful for tumor detection in gliomas. MET transport may be increased by an increased number of microvessels combined with a higher density or activity of LAT1 in the tumor endothelial cells in high-grade gliomas. FLT uptake in the tumor is also significantly related to transport through the disrupted BBB, but not through phosphorylation activity. The viable hypoxic tissue assessed by FMISO PET was related to the neovascularization in glioblastomas. FMISO PET appears to be a suitable biomarker for predicting a highly malignant tumor in patients with glioma. PET imaging is a noninvasive modality that is useful in management of brain tumors.

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Using a 3D printer, our research team has synthesized medical image data, including CT, MRI, and DSA images, to create 3D models, which are applied to operative simulations. The present paper summarizes the following methods for their creation and presents clinical examples: The positions of CT, MRI, and 3D-DSA images are first set, using 3D image analysis computer software, and their format is converted from DICOM data to the STL file format. The above-mentioned 3D models are created by powder-based 3D printing. The powder-based 3D printer allows users to create full-color, high-resolution models in a short time, effectively examine operative approaches, and understand the spatial position of a tumor relative to the surrounding vessels. On the other hand, the equipment has the disadvantage of being expensive, which needs to be addressed.

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For estimation of brain injuries in collisions, a brain finite element (FE) model has been developed in this study. Currently some researchers in all over the world have developed their original brain FE models. However, the element size and the material properties of brain matter are different between their brain FE models. Accurate prediction of brain matter strains is critical because brain injuries may be estimated by Cumulative Strain Damage Measure (CSDM), which is defined as the percent volume of the brain that exceeds the specified first principal strain, calculated by using a brain FE model. However, it is not clear how the differences in the brain FE models affect the brain matter strains. In this study, parametric study was performed to investigate factors that affect brain matter displacements during head rotational impact using a brain FE model. The parametric study demonstrated that brain FE models with smaller element size, smaller short-term shear modulus, and smaller decay constant could increase the maximum displacements of brain tissue and the CSDM.

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Treatment of malignant gliomas is extremely difficult because of their invasive nature. Stem cells have been extensively investigated as vehicles for gene delivery to malignant gliomas because of their inherent tumor-tropic properties. Here we present current trends in stem cell-based gene therapy against malignant gliomas and discuss the possibilities and problems for translating experimental findings into clinic studies.

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意識障害患者の音楽運動療法は，患者に抗重力姿勢を取らせてトランポリンによる上下運動を行う．この上下運動による刺激は意識中枢を司る脳幹を活性化し，同期した音楽の生演奏を聴かせることで視床下部から大脳辺縁系と大脳皮質に投射する視床下部賦活系を賦活し，モノアミン系神経伝達物質の産生を促す．生命維持と高次脳機能の両方を活性化する療法であり，障害部位の修復や回復に必要な神経活性を促す．音楽運動療法の特徴は，録音音楽ではなく生演奏を主体として共感・共有空間での快感を得る方法を基本とすることであり，特別な思いや感情を誘発し，新たな記憶や認識に必要な神経回路の発達を促し，さらなる意識形成を促すリハビリテーション医療である．

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Objective

We aimed to investigate seated-posture body pressure distribution at the back- and buttock-supporting interfaces of the newly designed chair based on geriatric seated-posture.

Methods

The subjects were 33 women elderly care home residents aged ?75 years. Subjects sat in the designed chair or a conventional chair for 30 min, and their body pressure distribution was recorded at 1, 10, 20 and 30 min after sitting down. Interface areas, mean and peak pressures were determined for each time point from the recorded data and two-way analysis of variance with repeated measurements was performed.

Results

For the back-supporting interface, we found significant main effect in the type of chair. The designed chair had a wider back-supporting interface area than the conventional chair. At the mean and peak pressures, both back- and buttock-supporting interfaces showed a significant main effect depending on the type of the chair. In addition, at the mean pressures, buttock-supporting interfaces showed a significant main effect depending on the time point from the recorded data. In each case, the pressures were lower in the designed chair than in the conventional chair. We found a significant interaction in buttock-supporting mean pressures based on the type of chair and the time point from the recorded data.

Discussion

Results suggest that the body pressures of the designed chair could be lower than those of conventional chair as the body pressures were dispersed over the interface area to contact the back- and buttock-supporting interfaces by the seated posture of the designed chair.

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目的：意識障害と高次脳機能障害や片麻痺のある脳出血患者の、発症直後からの意識障害や病態が回復する過程での自己の障害に対する認識の変化を明らかにした。 方法：脳出血を発症した複数の障害のある患者に対して参加観察を行い、研究対象者の言動や表情、その時の出来事、診療記録をデータとして質的記述的に分析した。 結果：対象者は50代前半の男性で、右被殻視床混合出血・脳室穿破と診断され、発症時は中等度の意識障害と高次脳機能障害や左片麻痺を認めた。参加観察は発症直後から転院までの18日間行い、意識障害の回復に伴い第1期〜第4期にデータを分類し、自己の障害の認識の変化を明らかにした。第1期は自己の障害を認識していない、第2期は自己の障害の認識はあるが一時的なものと考えている、第3 期は自己の障害による日常生活動作の困難さを認識する、第4期は自己の障害が完全には治らないことを認識する時期であった。 考察：発症時に脳出血による意識障害と片麻痺のある本症例では、発症後数日は自己の障害に対して認識がなく、 意識障害の回復に伴って自己の障害が治らないことを認識していった。中等度の意識障害のある時期は、苦痛の軽減や生理的欲求の充足を行い、記憶できなくても繰り返しの説明が重要である。意識障害の回復や病状の安定に伴い日常生活動作を拡大する訓練を行いながら、患者の自己の障害の認識に合わせた支援が重要である。

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