【目的】我々は腰痛症に仙腸関節とそれに関わる筋機能不全が関与していることを報告してきた.第21回・22回東海北陸理学療法学術大会では腰痛症例に自動背臥位両下肢伸展挙上後下降動作時痛(以下:両側下降時痛),自動背臥位一側下肢伸展挙上後下降動作時痛(以下:一側下降時痛)が見られることを報告した.両側下降時痛および一側下降時痛についても仙腸関節とそれに関わる筋機能不全が関与していた.日常診療の中で一側下降時痛を認め,恥骨結合部に圧痛を認める腰痛症例を経験している.今回, 一側下降時痛と恥骨結合部の関係について症例を提示し検討する.【方法】平成21年9月7日から同年10月26日の間に当院を受診した腰痛を主訴とした20～61歳の女性107名の内,一側下降時痛を呈した6名9脚(脊椎椎体,椎間板の損壊性疾患の疑いがない症例)を対象とした.1)一側下降動作の施行方法:患者は背臥位になり,一側下降動作を自動運動により行った.疼痛が発現する角度(ベッドと下肢のなす角度)を確認した.2)一側下降時痛の筋機能不全に対する評価と治療:腸骨に付着する腰殿部および下肢の筋を手掌圧迫テストにより改善する事を確認した後に伸縮性テープを貼付した.3)一側下降時痛の関節機能不全に対する評価と治療:筋機能不全の治療後,残存所見に対して腸骨操作を行い仙腸関節障害の治療を行った.4)恥骨結合部の圧痛確認:恥骨結合部を腹側から背側・頭側から尾側・尾側から頭側へ検者の手掌で圧迫し疼痛発現の有無を確認した.【説明と同意】対象は本研究の趣旨を説明し同意を得た.【結果】一側下降時痛を呈した症例6名9脚の内訳は以下の通りである.1)一側下降時痛の発現角度 60°:1脚,20°:6脚,0°:1脚.2)筋肉 のみで消失した症例:3脚,内転筋のみで消失した症例:1脚,大殿筋のみで消失した症例:1脚,大腿直筋とで消失した症例:1脚,一側下降時痛が残存した症例:3脚.3)関節 腸骨操作で消失した症例:3脚.4)恥骨結合部に圧痛を認めた症例:6名中4名.(症例供覧1)40歳代の女性.明確な受傷機転なく右腰痛が発現した.立位後屈20°で右腰痛が発現した.一側下降時痛は左右20°でAδ線維由来の腰痛が発現した.右一側下降時痛に対して右内転筋への伸縮性テーピングでは腰痛が残存した.次に右の走行に沿って鷲足まで伸縮性テーピングを延長した.すると右一側下降時痛が消失した.左一側下降時痛も同様に左への伸縮性テーピングで消失した.恥骨結合部の圧痛は左右ともに腹側から背側,頭側から尾側,尾側から頭側への圧迫で局所的に発現した.その中でも左右ともに頭側から尾側への圧迫で最も強い疼痛が発現した.2診目は立位後屈動作で制動はなかった.一側下降時痛は左右20°でAδ線維由来の腰痛が発現した.初診時と同様に左右への伸縮性テーピングで腰痛が消失した.恥骨結合部の圧痛は左右ともに腹側から背側,尾側から頭側への圧迫で局所的に発現した. (症例供覧2)30歳代の女性.明確な受傷機転なく腰仙部痛が発現した.立位前屈30°,後屈0°で腰仙部痛が発現した.左一側下降時痛は0°でAδ線維由来の腰仙部痛が発現した.両側下降時痛は50°でAδ線維由来の腰仙部痛が発現した.左一側下降時痛に対して左への伸縮性テーピングで腰仙部痛が消失した.恥骨結合部の圧痛は右尾側から頭側，左頭側から尾側への圧迫で局所的に発現した.【考察】自動背臥位一側下肢伸展挙上後下降動作(以下:一側下降動作)20～0°は股関節内・外転0°位・膝関節伸展位を保持した状態で股関節伸展,腸骨前傾運動を引き起こす動作である.は恥骨結合部から脛骨鷲足へ走行している.は股関節内転・膝関節屈曲・下腿内旋に作用している.一側下降動作では膝関節伸展位保持であるためは股関節と仙腸関節に作用する.の起始部は恥骨円板部から恥骨下枝にかけてである.は恥骨結合部の高さより脛骨鷲足が背側へ行くと股関節伸展とともに腸骨前傾に作用する.このようには一側下降動作で股関節内転・伸展・腸骨前傾に作用している.このの起始部には恥骨弓靭帯がある.の収縮や緊張により恥骨弓靭帯に侵害刺激が入力されAδ線維由来の疼痛が発現していたと考える.左右の腸骨は恥骨結合部によって結合している.恥骨結合部の動きは腸骨と連動している.恥骨結合部が損傷されるという事は仙腸関節が不安定な状態にあり,腸骨の動きによって仙腸関節周辺の軟部組織に侵害刺激が入力されやすい状態といえる.その侵害刺激が腰痛を引き起こすと考える.【理学療法学研究としての意義】腰痛症を見ていく中で脊椎椎体・椎間板・脊柱管腔の損壊性疾患を見逃してはならない.良性筋骨格系疾患の腰痛症の中には仙腸関節,腰椎椎間関関節由来のものだけではなく,恥骨結合部由来のものが存在する.今回,恥骨結合部由来の腰痛症例の中での機能不全を呈する症例が7名中4名であった.

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The authors report eight cases with skin defects of the genital area following radical or wide resection of gynecologic malignant tumors, who have been successfully treated by reconstruction of the vagina and genital skin with bilateral pedicle gracilis musculocutancous flaps.
The advantages of this reconstruction are as follows:
1) Gracilis is an expendable muscle and the donor site can be closed primarily.
2) Flap dissection is relatively easy.
3) Satisfactory volume can be transferred by using bilateral gracilis musculocutane-ous flap.
4) Reconstruction of the vagina, the urethral and vaginal orifices are easy by flaps.
Two patients complained of gait disturbance and difficulty in urination because of the bulk of this flap.
The authors would like to emphasize that this reconstructive method, if applicable, is indicated for reconstruction of genital tissue defects and urethral and vaginal orifices.

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進行性の下部直腸癌に対して,腹会陰式直腸切断術や骨盤内臓器全摘術を施行した際,稀に会陰部の難治性瘻孔を形成することがある.一旦瘻孔形成に至ると,その治療には相当の日数を要し,患者の負担は著しい.このような瘻孔には掻爬だけでは治癒が期待相当の日数を要し,患者の負担は著しい.このような瘻孔には掻爬だけでは治癒が期待術後に難治性会陰瘻孔を形成した2例に対して,大腿のを充填する筋弁形成術にて治癒期間の著明な短縮をみた.しかも,の利用は組織の移動性も十分で,術後の機能障害も問題とならないので,利用されるべき方法と思われる.

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症例は 38 歳女性，正常分娩 6 ヶ月後に膣からの排便を自覚した．双孔式人工肛門造設術を施行し経過観察したが瘻孔部が完全閉鎖しないため大腿部を用いて修復し治癒に至った．長期に渡り経過観察してきたが再発はなく，経過中第 2 子を正常分娩で出産したことから直腸膣瘻に対する外科的治療の一つとして弁による修復は有用な手技であると考えられた．

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26 flaps were used for vulvovaginal reconstruction following radical or wide resection of malignant tumor in 15 patients. There were eleven vulvar carcinoma, two uterus carcinomas, and one vaginal carcinoma. The mean patient age was 65 years (33-85 year-old). 19 gracilis myocutaneous (M-C) flaps were used in ten patients, four posterior thigh fasciocutaneous (F-C) flaps in three patients and three local flaps in two patients. Six gracilis M-C flaps in three patients were used to supplement the dead space and vaginal reconstruction after pelvic exenteration. The other 20 flaps in twelve patients were used for vulvar reconstruction. All but one flap survived. A unilateral gracilis M-C flap in which the skin flap was 25cm in length showed partial necrosis. Two patients receiving gracilis M-C flaps complained of discomfort during gait because of their bulk. One patient receiving posterior thigh F-C flap developed bursitis and required bursectomy. The other patient receiving local flaps needed debridement and closure for wound dehiscence. Gracilis M-C flaps were best suited for reconstructing both the defect after pelvic exenteration and the vagina. Posterior thigh F-C flaps were indicated for large vulvar defect and local flaps were indicated for small defects.

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　骨盤底が欠損するような悪性腫瘍切除術では，体表面の形成とともに，筋や軟部組織の充填が必要である。

皮弁は，腹腔鏡手術と緩衝せず，術中の体位変換が不要で，術前の放射線照射野から外れている利点がある。
　目的：悪性腫瘍摘出後の骨盤底欠損に対し，short gracilis myocutaneous flap（以下：短茎皮弁）を用いた再建術の安定性と課題を調査した。
　方法と対象：2017年5月から2018年10月に当科で経験した悪性腫瘍摘出後の骨盤底欠損に短茎皮弁による再建6症例。
　結果：皮弁は全例で生着した。平均年齢66.3歳，男性2例，女性4例，骨盤底欠損の平均値は5.8cm，片側皮弁による再建4例，両側皮弁による再建2例であった。合併症は2例で認めた。
　考察：適応症例では再建成績は安定しており，有用である。しかし，広汎な組織欠損をきたす症例では再建組織の不足をきたす可能性がある。

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外陰部・厳径部・仙骨部の悪性腫瘍 (Paget 病を含む) の根治的切除に伴う広範な皮膚欠損の9例, 外陰部放射線性潰瘍の1例, 陰嚢または鼡径部の癌性潰瘍の2例の計12例に対して筋皮弁 (10例) または大腿筋膜張筋筋皮弁 (2例) を用いて形成を行った. 癌性潰瘍の2例では,根治的切除不能であったため, 潰瘍面の被覆を意図して筋皮弁形成を行った. 術後, 筋皮弁皮膚の部分または全体の壊死が8例に生じ, そのうち4例は創感染を合併した. これらにはデブリードマン, 再縫合, または中間層植皮を要した. 根治的切除後の皮膚欠損 (9例) と放射線潰瘍 (1例) では, 最終的には皮膚欠損の補填ができた. 根治不能な癌性潰瘍の被覆を試みた2例では, 創感染を生じて創は治癒しなかった.
創治癒後の合併症として, 運動障害を残す症例はなかったが, 1例で筋皮弁部に開口した外尿道口, 膣口に狭窄を生じ, 他の1例で肛門周囲を形成した筋皮弁が膨隆したままで排便困難と歩行困難を訴えた. 両者とも切開または切除により愁訴は消失した. これらの結果から, 筋皮弁形成は外陰部とその附近の広範な皮膚欠損の補填法として十分に有効な手技といえるが, 創治癒までに術後合併症が少なくないので, それへの対応が必要である.

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It is very hard to reconstruct the shoulder function of a massive rotator cuff tear. The purpose of this study was to clarify the operative indication and the postoperative results of these patients. Twenty-seven cases of massive rotator cuff tear were studied with the shoulder score of the Japanese Orthopaedic Association (JOA). The score of pain, function, active daily living, range of motion, XP, and instability were improved, postoperatively. Total points of the JOA score were 58.1 points, preoperatively. It became to 87.6 points, postoperatively, which was a significant improvement. Totally, results were acceptable, but there were some small recovery cases. We should suture semitendinous and gracilis tendon loops to the intramuscular tendon of the supraspinatus and infraspinatus muscles at first. It was useful to graft semitendinous tendon and gracilis tendon for a massive tear of the rotator cuff, which we could not repair with McLaughlin's method.

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For reconstruction of anal function in fecally incontinent patients, it may be feasible to transpose the gracilis muscle around the anal canal, using electrical stimulation to trigger contraction. However, because the fast-twitching gracilis muscle is incapable of prolonged contraction without fatigue, it is necessary to convert it to a slow-twitching, fatigue-resitant muscle. When the muscle contraction decreases even transiently between stimuli, the neoanus cannot maintain continence. Thus, the muscle must retain some tension between each stimulus. To fulfill these criteria, the neoanal sphincter must be stimulated at a frequency that can include sufficient summation. We demonstrated this conversion and contractile summation by long-term electrical pulse stimulation (0.2 msec pulse width) at low frequencies using a rabbit model. The nerve to the gracilis muscle of rabbits was continuously stimulated at 2Hz, 5Hz and 10Hz for 2 to 8 weeks. This conditioning reduced the frequency necessary for summation; the muscles conditioned at 10 Hz for 6 or 8 weeks induced sufficient summation (fusion index>90%) at 20Hz, and also showed sufficient summation (fusion index=80%) at 15Hz, a frequency that produced muscle contraction without fatigue. The conditioning also prolonged twitch contraction time and half relaxation time for one-shot pulse stimulation, but the twitch contraction speed was reduced with conditioning at a frequency greater than 5Hz. In the 6-week conditioning group, the percentage of type I fibers, identified by ATPase staining method, increased as the conditioning frequency became higher and the conditioning period became longer. After assessment of the conversion of gracilis muscle to a fatigue-resitant muscle, transposition of the muscle around the rectum was performed in Japanese white male rabbits. The muscles conditoned at 10Hz for 6 weeks were stimulated at 15Hz, a low frequency to permit prolonged contraction, and the neoanal pressure increased maximally to more than 100cmH_2O. The pressure suitable for fecal continence maintained in a period longer than 10 weeks (maximally 38 weeks) without any trouble, while the non-conditioning group showed decay of neoanal pressure in a short period. The conditioning made it possible for the rabbit's gracilis muscle to create anal pressure with a sufficient rise in the basal pressure at a frequency permitting prolonged contraction. Thus, we concluded that conditioning at 10Hz for 6 weeks can convert rabbit gracilis muscle to a slow-twitching, fatigue-resitant muscle and produce enough summation at a low frequency stimulation to permit prolonged contraction suitable for a power source to reconstruct a neoanal sphincter.

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We reported on a case of posterior dislocation of the sternoclavicular joint redislocated postoperatively. A twenty-eight year-old male, a Class A international motocross rider, fell of a motorcycle. He went to a local hospital, where no fracture was pointed out. He visited our hospital complaining of anterior chest pain and dyspnea on exertion one month after injury. The proximal end of the right clavicle was not palpated, but there was a slight tenderness. Radiographies and CT scans showed the proximal end of clavicle was posteriorly dislocated. As a DePalma method under general anesthesia failed in reducing the dislocation, an open reduction was performed three month after injury. The proximal end of the clavicle was dislocated posteriorly, which was reduced following the excision of the scar tissue in the sternoclavicular joint. To maintain the reduced position, the joint capsule was reconstructed with the right gracilis tendon grafted through the bony tunnels created in the sternum and clavicle with the reinforcement with No.5 non-absorbable suture. A figure-of-eight bandage was used for four weeks postoperatively. Redislocation was revealed with, a CT scan two month after first operation, and a second operation was done four month after first operation. The left gracilis tendon was grafted through the bony tunnels newly created in the sternum and clavicle. In addition, the sternoclavicular joint was temporarily fixed with two Kirshner wires. The figure-of-eight bandage was used for eight weeks after surgery. The clinical course after the second operation was uneventful. The posterior dislocation of the sternoclavicular joint is relatively rare. In chronic cases, manual reduction is always unsuccessful and the open reduction is required. In these cases, temporary internal fixation was necessary following open reduction and reconstruction of the joint capsule to maintain the reduced position.

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