【はじめに】
交通外傷は多発外傷にて治療が難渋、予後不良であることも珍しくない。今回、交通外傷にて多発骨折、皮膚裂傷や欠損が広範囲に多数、植皮を要した症例において特にその影響が顕著であった右足関節と、左足関節の関節可動域(以下ROM)の変化を若干の考察を加えここに報告する。尚、本症例には今回の発表の主旨を説明し同意を得た。
【症例紹介】
49歳、男性。05/4/3交通外傷、右上腕骨頸部骨折、右大腿骨開放骨折、右腓骨骨折、右下腿開放創多数、右足舟状骨・第1楔状骨開放性脱臼骨折、左足関節内果骨折、左腓骨骨折、左下腿開放創多数等と診断され入院。開放創を病巣郭清、右足脱臼整復後に経皮pinningにてリスフラン関節を固定した。右下腿、左下腿、左足部の開放創を縫合し下腿～足部をシーネ固定。4/14右上腕骨頸部骨折、右大腿骨骨折、左足関節内果骨折に対して観血的骨接合術施行。4/26右下腿創部MRSA検出、4/27～VCM使用開始。4/28右下腿感染創病巣郭清、右足部皮膚壊疽を切除。5/6MRSA陰性。5/9右下腿後面病巣郭清後に創閉鎖・縫合、右足外側・内側・踵後方を右鼠径部より全層植皮。5/12理学療法開始(以下PT)。5/24右下腿・足部植皮部抜糸、右足ROM exercise開始。8/31PT終了、基本動作・ADL自立、歩行は片松葉杖歩行自立、独歩自立レベルにて自宅退院。
【足関節ROMの推移】
左足関節ROM(背屈/底屈)の推移はPT開始時0°/55°、1週4日目10°/55°、3週目15°/55°、5週目20°/60°、終了時25°/60°。右足関節は開始時-15°/40°、1週目-10°/45°、3週目0°/45°、10週目10°/45°、終了時15°/45°であった。
【考察】
本症例は右足部が皮膚壊疽、植皮を要する等のPT開始時期の遅延要因を呈していた。PT開始後も右下腿植皮部dressing、両下肢共に裂傷が多数存在、把持・操作が困難であったが、皮下の癒着瘢痕化を防ぐ目的で足趾・足関節の筋収縮をできる限り促した。裂傷の治癒、植皮生着が得られた時から積極的操作を加え、左足関節はほぼ正常なROMが獲得されたが、右足関節が15°/45°と十分なROM獲得に至らなかった。背屈制限はAnkle mortisへの距骨の入り込みが不十分で、足関節前方でのimpingement様の疼痛を認め、靭帯を中心とした後側方要素の拘縮と共に前方組織の滑走・滑動障害が混在した状況が窺われた。底屈制限は開始時と最終で変化無く、足関節前方植皮部による制限が他覚的・自覚的にも認めた。これはPT開始時期遅延と共に植皮部を中心とした皮膚性の制限がmajor factorであることを示唆するものであった。退院時には歩行・ADLに支障がなく、必要な機能回復は図られたと考えるが、皮膚性要素がROMに多大な影響、改善が難渋することを痛感する症例であり、軟部組織性の要素として皮膚を重要視すべきことが再確認できた。
