慢性膵炎膵石症例における副乳頭からの治療適応は，頭部主膵管狭窄例，頭部主膵管の高度屈曲による治療困難例，副膵管領域の結石治療が必要な症例，膵管癒合不全などである．内視鏡的副乳頭切開術は，副乳頭を12時～1時方向に副乳頭隆起上縁までを目安に切開する．偶発症としては出血，急性膵炎，穿孔などがあげられる．内視鏡的膵石除去術は，ESWLで膵石が5～6mm大になるまで破砕したものに対して，ガイドワイヤー誘導下にバスケットカテーテルを挿入し，膵管壁を傷つけない程度に軽く開き，愛護的に除去する．偶発症として急性膵炎，バスケット嵌頓，副乳頭浮腫に伴う膵液流出障害などがある．膵管プラスチックステント留置術は，副乳頭切開術未実施例では5Fr，実施例では5Fr～7Frのステントをガイドワイヤー誘導下に留置する．偶発症として，ステント閉塞やステント迷入，膵管の変形などがある．これらの手技について，自験例を中心に解説した．
主膵管内膵石を対象とした，主乳頭からの内視鏡治療は広く報告され，手技として確立されているが，副乳頭は副膵管の開口部で，一般的には主膵管より機能が劣っており，神澤ら 1)の報告では，副乳頭の開存率は43%と報告されている．また副乳頭は主乳頭と比較して，開口部は狭く，造影が困難な症例もあることから，とくに副膵管内膵石を対象とした副乳頭からの内視鏡治療については確立されていない領域である．本稿では，副膵管領域の膵石除去のための内視鏡的手技について解説する．
当教室では，日本膵臓病学会が報告した膵石症の内視鏡治療ガイドライン2014 2)（Figure 1）の適応を満たす症例で，頭部主膵管狭窄例，頭部主膵管の高度屈曲による治療困難例，副膵管領域の結石治療が必要な症例，膵管癒合不全の症例を適応としている．
膵石治療のフローチャート（文献1引用）．
＊：疼痛のない症例は経過観察あるいは従来の内科的保存療法などによる治療を行うが，疼痛のない症例でも，膵実質の萎縮を認めず膵石が主膵管に嵌頓している場合は，膵機能改善のため治療を行うことがある．
☆：十二指腸狭窄，高度胆管狭窄，膵癌など．
★：充満結石や膵尾部のみに結石が存在し，内視鏡を用いても排石不良が推測できるものは外科治療の対象となる．
1）分枝内結石でも主膵管内結石に伴うものはESWLの適応としてもよい．
2）5～6mm以下の小結石，浮遊結石，X線透過性膵石などでは内視鏡治療が有効であるが，内視鏡的経鼻膵管ドレナージカテーテルによる膵管造影でフォーカシングが可能であればESWLによる破砕を行う．
3）十二指腸乳頭部狭窄や主膵管狭窄を有する場合には，拡張術などの内視鏡治療を併用して排石を促進する．
頭部主膵管狭窄例では，膵癌による膵管狭窄を否定した後に，主膵管の狭窄が高度で，ガイドワイヤーすら挿入できない症例が経副乳頭治療の適応となる．主膵管狭窄が長期間続いていたことで，副乳頭・副膵管が発達しているため，処置は比較的容易である．しかしながら，急性膵炎を発症した場合，唯一の膵液流出路が途絶えてしまうことで，重症化する可能性があり，十分なインフォームドコンセントと慎重な症例の選別が必要である．
b．頭部主膵管の高度屈曲による治療困難例頭部主膵管の高度屈曲による治療困難例として，主膵管の奇形例がこの適応にあたる．Gonoiら 3)は膵炎のリスクファクターとして膵管走行異常を述べており，主膵管の走行をループタイプとZタイプに分類している（Figure 2）．内視鏡的膵石除去を行う際に，バスケットカテーテルは柔軟性がないため，高度なループおよびZタイプの膵管を通過させることはできず，主乳頭からの膵石除去は困難である．このような走行異常がある主膵管の場合，副乳頭から直線的に走行している背側膵管へアプローチを行った方がよい場合がある．術後膵炎に関して，主膵管は通常どおり開存しているため，副乳頭処置後の副乳頭浮腫による，膵液流出が妨げられたとしても重症化することは少ないと思われる．しかしながら，副乳頭および副膵管の発達が乏しい症例が多く，処置に難渋することがある．
主膵管の膵石を再発する度に，急性膵炎を繰り返している症例では，再発時の膵液流出路を担保する目的で，副膵管の膵石を除去することがある．ほか，主膵管の狭窄や膵管癒合不全の症例の場合，膵液流出路の確保のため副膵管領域の膵石を除去する．
d．膵管癒合不全膵管癒合不全では，膵管非癒合と膵管不完全癒合のどちらのタイプでも，主膵管からアプローチすることは困難である．主膵管狭窄症例と同様に膵管非癒合では，唯一の膵液流出路が副乳頭・副膵管のため，膵炎のリスクがあり，慎重な術後管理が必要となる．
元々，EMPSTは膵管癒合不全における疼痛緩和に有効であるとの報告は多く， Borakら 4)のEMPSTを行った膵管癒合不全113例の検討では，1回目のERCP処置で43.4%が，2回の処置で70%の症例で疼痛が緩和し，有効であったと報告している．Songら 5)は，主膵管の膵石嵌頓や主膵管狭窄，膵液瘻にて副膵管からのアプローチが必要となった11例の報告で，成功率は10例（91%）で，偶発症はいずれもなかったことから，膵管癒合不全以外の症例でも，主膵管からの処置ができない症例には技術的に可能であると報告している．
A．適応と禁忌先ほど述べた副膵管よりアプローチする必要がある症例で，バスケットカテーテルによる膵石除去，ESWLにより破砕された膵石除去が第一の適応である．禁忌は，出血傾向がある場合や，十二指腸狭窄で乳頭部への到達が困難な場合，通常内視鏡の禁忌と同じである．
B．方法はじめにパピロトミーナイフを誘導するためのガイドワイヤーを副膵管へ留置する必要がある．ガイドワイヤーの留置経路として（ⅰ）副膵管へそのまま留置する方法と（ⅱ）主膵管からランデブー法でガイドワイヤーを副膵管へ留置する方法 5)がある．
（ⅰ）副膵管へそのまま留置する方法
まず，副膵管に造影カニューレの軸を合わせるようにしてガイドワイヤーを挿入していく必要がある．主乳頭からのアプローチと異なり，カメラは抜き気味でやや右アングル，近接となるため，ガイドワイヤーが留置され安定するまではスコープが抜けてくるのに注意する必要がある．ガイドワイヤーはできる限り膵管尾側へカニュレーションするか，主乳頭側へ出すように留置した方が，その後の処置が安定して行える．
尾側膵管までガイドワイヤーをカニュレーションする際の操作のコツとしては，膵管拡張している部位で可能な限りガイドワイヤー先端にトルクをかけることで反転させ，反転させた状態で尾側膵管まで到達する方法が膵管損傷や，分枝膵管への誤挿入，穿通がなく安全に行える．ガイドワイヤー挿入後，パピロトミーナイフを副膵管口に対して10～15mm挿入し，高周波装置を用いて，副乳頭を12時～1時方向に副乳頭隆起上縁までを目安に約5mm程度切開する（Figure 3） 6)．
内視鏡的副乳頭切開術（Endoscopic minor papilla sphincterotomy：EMPST）．
a：副乳頭より造影カニューレを挿入している．
b：ガイドワイヤーを留置している．
c：ガイドワイヤーに沿わしてパピロトームナイフを挿入し，12時～1時方向に切開を行っている．
（ⅱ）主膵管からランデブー法でガイドワイヤーを副膵管へ留置する方法
副膵管が狭窄している症例などは，副乳頭からの突破は困難であるが，逆からの突破は有効であることが多い．
まず，造影カニューレを主乳頭より主膵管へ挿入し，ガイドワイヤー操作で副膵管と主膵管の合流部でトルクをかけて副膵管方向へ誘導する必要がある．副乳頭より出されたガイドワイヤーを鉗子ないしスネアで内視鏡内に引き込んでいき，鉗子口より出す（Figure 4）．その後，鉗子口より出したガイドワイヤーに沿わしてパピロトミーナイフを誘導し副膵管内に10～15mm挿入し，高周波装置を用いて，副乳頭を12時～1時方向に副乳頭隆起上縁までを目安に約5mm程度切開する．ガイドワイヤーをランデブー法で行う際には，主膵管と副膵管を通したガイドワイヤーにより膵実質が牽引される形となるため，愛護的にガイドワイヤーの引き抜き作業を必要がある．
主乳頭からのランデブー法．
a：主乳頭より造影カニューレを挿入し，ガイドワイヤーを副乳頭より出している．
b：副乳頭より出されたガイドワイヤーを鉗子でつかんでいる．
c：つかんだガイドワイヤーを内視鏡内に引き込んでいる．
（ⅲ）2つの方法のメリットとデメリット
方法（ⅰ）のメリットして，ランデブー法と違ってガイドワイヤーを引き抜く作業などなく，スムーズに切開へ移行できる．ただ，デメリットとしては副乳頭の発達が不良な症例や副膵管狭窄のある症例では，カニュレーションに難渋する．方法（ⅱ）のメリットとして，副乳頭の発達が不良であったり，副膵管狭窄のある症例では，ランデブー法で尾側膵管より頭側へアプローチすると比較的容易に突破できる．ただ，デメリットとして主膵管からアプローチができない症例には適応にはならないことと，副膵管と腹側膵管の交通部が鋭角の症例ではガイドワイヤー操作に難渋する可能性がある．
C．処置具高周波装置として， Endocutモードを有する装置（ERBE社：ICC200）を使用している．切開の範囲としては，副乳頭隆起上縁を越えない程度に，造影カニューレがスムーズに挿入が可能となれば，処置具を容易に挿入可能となる．しかし，切開が不十分であれば膵液の流出が逆に不良となり膵炎をきたす可能性や，副乳頭からの処置が困難となり，2回目以降の乳頭へのカニュレーションも困難となるため注意する必要がある．処置具として，造影カニューレはERCP RX カニューラ（Boston Scientific製），ガイドワイヤーはHydoro Jagwire 0.035 inの250cm，450cm（Boston Scientific製），パピロトミーナイフはディスポーザブル トリプル ルーメン パピロトーム Clever Cut3 V（Olympus Medical Systems製）を使用している（Figure 5-a～c）．ただ，膵管の狭窄が強い例，結石が嵌頓しており，膵管尾側へガイドワイヤーがカニュレーション困難な場合には，造影カニューレとしてディスポーザブルカニューラ V-System（Olympus Medical Systems製）を使用し，ガイドワイヤーは0.025inのRevo Wave（PIOLAX製）を使用している（Figure 6-a, b）．
a：ERCP RX カニューラ．
b：Hydoro Jagwire 0.035 in.
c：Clever Cut3 V.
a：ディスポーザブルカニューラ V-System.
b：Revo Wave 0.025in.
EMPSTの偶発症としては出血，急性膵炎，穿孔が主なものである．出血はEndocutモードを有する装置によって，自動的に切開とソフト凝固による休止が繰り返される設定となっており，出血のリスクが減少することが報告されている 7)．出血時にはボスミン生食散布，凝固波の使用，バルーンカテーテルによる圧迫止血，クリッピングなどの処置を行う．穿孔は乳頭隆起を越えない範囲で切開することで防止できる．Cohenら 8)は膵管癒合不全21例に対してEMPSTを行ったところ，6例（29%）に急性膵炎を生じたと報告しているが，重篤な偶発症として膵蜂巣炎，膿瘍，仮性嚢胞，敗血症はなく，ほか腸管穿孔，出血，死亡例はなかったとしている．
副膵管よりバスケットカテーテルなどの砕石具を挿入するには，前述したEMPSTを行っておく必要がある．主乳頭からの膵石除去と同様で，ESWLで膵石が5～6mm大になるまで破砕しておく．Inuiら 6)の報告では，EMPST後に膵石が5mm未満であれば，そのままバスケットカテーテルによる膵石除去を行い，膵石が6mmを越える症例では，ESWLにより3mm未満になるまで破砕を行った後にバスケットカテーテルによる膵石除去を行っている．実際の方法として，ガイドワイヤー誘導下にディスポーザブル採石用バスケット（Flower Basket V，ガイドワイヤー対応可能，Olympus Medical Systems製）（Figure 7）を副膵管内に挿入し，結石を越えた部位で膵管壁を傷つけない程度に軽く開き，愛護的に除去していく（Figure 8）．偶発症として急性膵炎，バスケット嵌頓，副乳頭浮腫に伴う膵液流出障害などがある．処置が終了するまではガイドワイヤーが逸脱しないよう留置した状態を保ち，副乳頭の浮腫が強いようであれば，膵管ステント留置を考慮する．
Flower Basket V（ガイドワイヤー対応可能）．
副乳頭からの内視鏡的膵石除去術．
a：ERP所見：副乳頭よりガイドワイヤー誘導下にバスケットカテーテルを挿入し，膵管壁を傷つけない程度に軽く開いている．
b：内視鏡像：副乳頭からバスケットカテーテルを用いて結石を除去している．
プラスチックステントには種類が豊富にあり，十二指腸側の形態はまちまちでよいが，本体部分は副膵管から背側膵管の形状に合わせてストレートタイプのものがよい．またサイズに関しては，EMPSTを行っていない症例に対しては5Frのサイズのステントを留置し，EMPST後の症例に対しては5Fr～7Frのサイズのステントをガイドワイヤー誘導下に留置する（Figure 9）．
副乳頭からの内視鏡的膵石除去術．
a：腹部X線写真：副膵管から背側膵管にかけて膵管ステントが留置されている．
b：内視鏡像：副乳頭より5Fr片側ピッグテールカテーテルが留置されている．
副膵管への膵管プラスチックステント留置は膵管癒合不全症例に対して1986年にLiguoryら 9)によって初めて報告された．主乳頭からのアプローチが困難で，副乳頭からのアプローチが必要とされる症例のうち，膵石の除去もしくは自覚症状の訴えや，尾側膵管が拡張している症例が適応となる．ほかの適応としては，EMPST後の偶発症として副乳頭の再狭窄が5%～10%と報告されており 10)， Lehmanら 11)の52例の有症状例の膵管癒合不全に対してEMPST，計65回膵管ステント留置を行った検討では，EMPST前に5Frもしくは7Frプラスチックステントを留置して，EMPST後24.2日（検討後からは10日～14日）で抜去する方法をとっている．経過観察が行えた51例の症状の改善効果としては，急性再燃性膵炎症例では76.5%（13/17例）と高く，膵炎様疼痛例26.1%（6/23例），慢性膵炎例27.3%（3/11例）が低いのに比較し，有意に症状改善効果があったと報告している．また，Lansら 12)の膵管癒合不全で急性再燃性膵炎を生じる19例に対して，ステント留置群と非留置群に分けたランダム化比較試験では，経過観察期間に腹痛発作のため病院へ受診したのは留置群が0例であったのに対し，非留置群では78%（7/9例）と有意に高率で，腹部症状の改善率においては，留置群が90%（9/10例），非留置群が11%（1/9例）で改善しており，ステント留置群では有意に症状改善効果があったと報告している．ステント抜去後の経過としてErtanら 13)は，25例の急性再燃性膵炎を生じる膵管癒合不全に対して，平均観察期間24カ月（3～70カ月）で，ステントを抜去した後にも19例（76%）は，症状再燃がなかったと報告し，偶発症はわずかなもので，出血，穿孔，膵炎による敗血症はなかったとしている．ほかの偶発症の報告として，Lehmanら 11)は52例の膵管癒合不全に計65回の膵管ステント留置を行った検討では，ステント閉塞を評価可能であった38回のうち18回（47.4%），ステント迷入を65回のうち4回（6.2%），膵管の変形を34回のうち17回（50%）に認めている．そのため，閉塞のリスクは比較的高率で，ステントの留置期間は今後の検討が必要と思われる．
主膵管よりアプローチが困難であったり，副膵管領域の膵石を除去する必要がある症例にとって，副膵管からのアプローチは非常に有用で，その前処置としてEMPSTが選択されることがある．処置自体はこれまでの報告で比較的安全に行えることが分かってきたが，症例によっては急性膵炎のリスクが高率となる可能性があるため，適応を慎重に選ぶ必要がある．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
