症例は64歳，女性．10年前に甲状腺原発びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（以下DLBCL）に対し甲状腺切除術と化学放射線療法が施行されていた．食後の心窩部痛を主訴に当院を受診し，上下部内視鏡検査，カプセル内視鏡検査にて十二指腸，小腸，結腸に多発する不整な潰瘍性病変を認めた．生検組織像は異型リンパ球がびまん性に増殖し，多彩な炎症細胞浸潤を伴っていた．経過中右口蓋扁桃にも不整な潰瘍性病変が出現し，生検組織は類似の像であり，Epstein-Barrウイルス（以下EBV）が陽性であった．以上よりEBV陽性DLBCLと診断した．甲状腺原発DLBCL治療後の免疫不全状態を背景としてEBV再活性化を伴い消化管DLBCLを発症したものと考えられた．
消化管原発悪性リンパ腫の中ではびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（以下，DLBCL）が最多であり 1），比較的広範な消化管病変を認めることもある 2）～4）．また，免疫抑制状態を背景としてEpstein-Barrウイルス（以下EBV）の再活性化を伴い発症するEBV陽性DLBCLの報告が近年散見される 5），6）．今回われわれは甲状腺原発DLBCLに対する治療後の免疫不全状態を背景とし，EBVの再活性化を伴って発症した消化管DLBCLの1例を経験したため，報告する．
患者：64歳，女性．
主訴：心窩部痛．
既往歴：10年前甲状腺原発DLBCLに対し，甲状腺左葉切除術が施行された．術後化学放射線療法（CHOP療法4コース＋放射線照射30Gy）が施行された．6年前に甲状腺右葉に再発し甲状腺全摘術が施行された．
家族歴：特記すべき事項なし．
現病歴：約1カ月間持続する食後の心窩部痛を主訴に近医を受診．上部消化管内視鏡検査（以下，EGD）にて十二指腸に潰瘍性病変を認め精査加療目的に当科紹介，入院となった．
入院時現症：身長140cm，体重32kg．血圧124/75mmHg，脈拍111回/分・整，体温 36.0℃．眼瞼結膜に軽度貧血あり．胸部に異常所見を認めず．腹部は平坦，軟で明らかな圧痛なし．肝脾触知せず．表在リンパ節触知せず．
臨床検査成績：赤血球数 4.35×106/μl，Hb 10.7g/dlと軽度貧血を認めた．TP 6.1g/dl，Alb 3.0g/dlと低蛋白血症を認めた．可溶性インターロイキン2受容体は790U/mlと軽度高値であった．血清免疫グロブリン分画はIgG 755mg/dl，IgA 68mg/dl，IgM 28mg/dlといずれも低値であった．
上部消化管内視鏡検査：十二指腸球部から水平部にかけて不整な潰瘍性病変を認めた（Figure 1-a～c）．潰瘍底からの生検で，リンパ球様細胞が粘膜固有層にびまん性に増殖し，腺管の萎縮を認めた．浸潤する細胞はリンパ球様細胞のみではなく，形質細胞も認められ，単一細胞のびまん性増殖ではなかった（Figure 2-a，b）．免疫組織学的所見ではリンパ球様細胞はCD20，CD79a陽性であり（Figure 2-c），DLBCLが疑われたが，細胞が比較的小型であったこと，粘膜下に浸潤する細胞が多彩であったことから確定診断には至らなかった．また以前の甲状腺原発DLBCLとは異なる組織像であり，大細胞型リンパ腫細胞のびまん性増殖ではない点から，再発は否定的と考えられた．
上部消化管内視鏡検査．
十二指腸球部（a）から下行部（b），水平部（c）にかけて，不整な潰瘍性病変を認めた．
病理学組織学的所見．
a：HE染色．リンパ球様細胞が粘膜固有層にびまん性に増殖していた．一部に腺管の萎縮を認めた．
b：集簇する細胞はリンパ球様細胞や形質細胞など多彩で，単一細胞のびまん性増殖ではなかった．
c：CD20染色．リンパ球様細胞はCD20陽性であった．
下部消化管内視鏡検査：終末回腸から直腸にかけて地図上の潰瘍が散在していた（Figure 3-a，b）．生検組織像は十二指腸病変と同様であった．
下部消化管内視鏡検査．
終末回腸，結腸，直腸にかけて小潰瘍，地図状潰瘍が散在していた（a：盲腸，b：直腸）．
腹部CT検査：十二指腸球部から水平部にかけての壁肥厚と，腹腔内に複数のリンパ節腫大を認めた．
カプセル内視鏡：小腸内に多数の潰瘍性病変を認めた（Figure 4）．
カプセル内視鏡検査．
小腸内に多数の不整な潰瘍性病変を認めた．
経過中，右口蓋扁桃にも潰瘍性病変が出現し，同部位からの生検でもCD20，CD79a陽性の異型リンパ球の増殖を認めた．EBV（EBER1） in situ hybridization（ISH）が陽性であったため，EBV陽性DLBCLと診断した．十二指腸病変にてもEBV（EBER1）陽性細胞を認めており（Figure 5），消化管病変も含め，一連の病態と考えられた．
EBV（EBER1）in situ hybridization.
EBER1の陽性細胞が散見された．
経過：R-CHOP療法（rituximab 375mg/m2，cyclophosphamide 750mg/m2，hydroxydaunorubicin 50mg/m2，vincristine 1.4mg/m2，predonisolone 100mg/day）を計6コース行い，治療後の評価にて潰瘍性病変はすべて瘢痕化していた．生検組織でもリンパ腫細胞の消失を確認した．以降は血液検査，画像検査にて約2年間の無再発経過観察中である．
消化管原発悪性リンパ腫は節外性リンパ腫の中では最多であり，組織型はDLBCLが最多で40％を占める 1）．病変の局在は限局的であることが多いが，稀に全結腸や全消化管など広範な病変を呈することもある 2）～4）．
消化管原発悪性リンパ腫の肉眼型は潰瘍型，隆起型，MPL（multiple lymphomatous polyposis）型などに分類され，中村らによれば腸管原発DLBCLは潰瘍型をとることが多い 7）．本症例も不整な潰瘍性病変として認められ，病変の分布が広範であったため，悪性リンパ腫を疑った．病変部位からの生検によりリンパ腫細胞のびまん性増殖が証明されれば診断は比較的容易であるが，本症例はこの典型的な組織像を呈しておらず，診断に難渋した．非典型的な組織像を呈した原因として，EBV陽性DLBCLであったことが要因であると考えられた．
EBVと悪性リンパ腫の関連についてはこれまでも多くの報告がある 8）．とくに古典的Hodgkinリンパ腫やBurkittリンパ腫についてはリンパ腫発症におけるEBVの役割について詳細な検討がなされている．近年，関節リウマチなどの自己免疫疾患に対して施行された免疫抑制療法の投与中，もしくは投与終了後に，EBV再活性化を伴うリンパ腫の発生を認めることがあり，免疫不全関連リンパ増殖性疾患として注目されている 9）．WHO分類では，その他の医原性免疫不全関連リンパ増殖性疾患（other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorder，以下OIIA-LPD）として分類されており，これには免疫抑制療法のみならず，本症例のような化学療法後の免疫抑制状態下で発生するリンパ腫も該当すると考えられる．OIIA-LPDの表現型はDLBCLが最多であるが，それ以外にも濾胞性リンパ腫やMALTリンパ腫，末梢性T細胞リンパ腫など，多様な表現型を呈することが報告されている 10）．また，OIIA-LPDではEBVの再活性化を伴うことが多く，約50％に認められると報告されている 10）．
しかしながら，本症例は甲状腺原発DLBCLに対し，化学放射線療法を受けたのが10年前であり，治療に伴う免疫不全状態が長期間持続していたとは考えにくい点もある．2003年にわが国より初めて報告された，明らかな免疫機能不全の既往のない50歳以上に発生するEBV-positive DLBCL of the elderlyといった概念もあり 11），その可能性も考慮する必要がある．
免疫抑制状態を背景として発症するEBV陽性消化管DLBCLの報告例も散見され 12），13），いずれの文献においても，EBV陽性DLBCLは均一なリンパ腫細胞の増殖とならず，多彩な細胞浸潤を伴っていることが報告されている．
炎症細胞浸潤を伴うのはEBV再活性化による免疫学的な修飾があるためと考えられており，そのために非典型的な組織像を呈することが多く，診断に際してはリンパ腫に精通する病理医へのコンサルトが不可欠と考えられる．
頭頸部悪性腫瘍の発生部位として中咽頭の頻度は約8％と高くなく 14），免疫不全関連リンパ増殖性疾患の表現型として中咽頭を含めた消化管に広範な潰瘍性病変を認めた本症例は極めて貴重と考えられた．化学療法や免疫抑制療法など，種々の治療の進歩により，EBV再活性化を伴うリンパ腫の発生は今後も増加するものと考えられる．本症例のような消化管原発例は報告例が少なく，正確な予後はまだ解明されていないのが現状である．今後の症例の蓄積が必要と考えられた．
今回われわれは広範な消化管病変を認めたDLBCLの1例を経験した．甲状腺DLBCL治療後の免疫抑制状態を背景とし，EBV再活性化を伴ったDLBCLと考えられ，DLBCLの典型像とは異なる病理組織像を呈した．
本症例の病理組織診断でご高診いただいた岡山大学病理学講座吉野正先生に深謝いたします．
本症例の要旨は第154回日本消化器内視鏡学会東北支部会にて発表した．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
