経口胆道鏡には，十二指腸内視鏡を用いて，胆道鏡を胆管内に挿入する親子式胆道鏡と，細径の内視鏡を直接胆管内に挿入する直接胆道鏡がある．さらに親子式には２名以上の術者で操作する手技に加え，単独の術者で操作可能なSingle operator cholangioscopy（SOC）が開発され，その有用性が注目されている．経口胆道鏡の主な適応は，①胆管狭窄の良悪性鑑別診断，②胆管癌の表層進展度診断，③直視下生検，である．これに加え，通常の結石除去が困難な胆管結石（肝内結石を含む）に対し胆道鏡下の水中衝撃波（EHL）やlaserによる結石治療に用いられている．胆道鏡による悪性を疑う所見は，不整に拡張・蛇行した血管の存在，不整な乳頭状腫瘍の存在，粘膜下腫瘍様の結節隆起，易出血性の粘膜，があげられる．これに対し，良性を疑う所見は，規則正しい配列の細血管を有する平坦な粘膜，丈の低い均一な顆粒粘膜，粘膜不整のない表面の凹凸変化，などである．しかしながら，胆道鏡の内視鏡所見による診断基準はいまだに確立されていない．また，胆管は炎症性変化や留置したチューブやステントによる修飾を受けやすく，胆管生検や他の画像診断による総合的な判定が不可欠である．
経口胆道鏡（Peroral cholangioscopy）は経乳頭的に胆管内に内視鏡を挿入し，胆管粘膜や内腔の観察の他，結石治療を行う手法である．1970年代にNakajimaらにより初めて報告され臨床応用がなされた 1），2）．当初は，手技の困難さ，煩雑さ，内視鏡の耐久性，さらに画質の問題等があり，熟練した内視鏡医を中心に限られた施設のみで施行されていた．2003年に子スコープが電子化され内視鏡画質が格段に向上したこと，2005年に単一術者で施行可能なSingle operator cholangioscopy（SOC）が開発され 3），手技の煩雑さや難易度が低くなり胆管病変の診断，治療を行うモダリティーとして広く普及しつつある．また細径内視鏡を直接胆管内腔へと挿入する直接胆道鏡の開発も進められており 4），5），手技選択が多様化してきている．しかしながら，他のERCP関連手技と同様に重篤な合併症をきたす危険もあり，適応を慎重に考慮し適切な手技を行う必要がある．胆道鏡は直接胆管粘膜の観察を行い得る唯一の手法であるが，胆道鏡所見については統一された診断基準は確立されていない．特に胆道は炎症やステント留置などが加わると，所見が修飾され良悪性の判定を含め正確な診断に難渋する場合が少なくない．本稿では，経口胆道内視鏡の手技の実際と，現状での観察のポイントについて解説する．
経口胆道鏡は，親子式胆道鏡（Mother and baby scope system：MBS）と直接胆道鏡（Direct cholangioscopy：DCS）に大別される．MBSは十二指腸内視鏡の鉗子チャンネルから，専用の内視鏡を胆管開口部から胆管内に挿入する．経口胆道鏡を補助する十二指腸内視鏡が親スコープ，経口胆道鏡は子スコープという位置づけとなる．親スコープに使用される十二指腸内視鏡の鉗子口径は3.2-4.2mm，子スコープの胆道鏡の外径は2.6-3.3mmであるが，胆道鏡の挿入性，胆道鏡の損傷を考慮すると出来るだけチャンネル径の大きい十二指腸内視鏡の使用が推奨される．MBSの施行にあたっては，内視鏡システムが２台必要であること，さらに親スコープ，子スコープの協調操作が重要であり，熟練した内視鏡医が少なくとも２名必要など，手技の煩雑さが問題となる．近年，単独の術者で操作が可能なSingle operator cholangioscopy（SpyGlass：ボストンサイエンティフィック社製）が開発され注目を浴びている．初期のモデルはfiber scopeのため画質に限界があり，胆管粘膜の詳細な観察は困難であったが，操作性，耐久性をさらに向上させ，デジタル画像が得られるSpyGlass DS（ボストンサイエンティフィック社製）が市販され，画質や操作性ともに向上している（Figure 1-a，b） 6）．SpyGlass DSはスコープ先端が４方向に屈曲すること，また独立した送水・吸引チャンネルを有することが利点である．
a：SpyGlass DS （ボストンサイエンティフィック社製）．
b：SpyGlass DSによる胆管粘膜所見．鮮明で良好な画像が得られる．
直接胆道鏡は，十二指腸内視鏡を用いずに細径の上部内視鏡を十二指腸へと誘導し，胆管内へ挿管する手技である．細径の上部内視鏡を用いるため，明瞭かつ高画質の内視鏡所見が得られるのが利点である．しかしながら，胆管への挿管は十二指腸内腔から急峻な角度となり，たとえ内視鏡先端が胆管内に誘導できたとしても，肝側の胆管の観察や胆管狭窄を越えて進ませることが難しい．このため，胆管挿管さらには肝側へと内視鏡を誘導するための種々の工夫が報告されている 7）～10）．
経口胆道鏡の適応．
胆道鏡は胆管粘膜の観察だけではなく，結石破砕の治療が施行可能である．診断領域における主な適応は，①胆管狭窄の良悪性診断，②胆管癌の腫瘍進展の判定，③直視下生検の補助，である．治療分野では通常の内視鏡治療が困難な胆管結石（肝内結石を含む）が良い適応であり，胆道鏡を用いた水中衝撃波（EHL：Electronichydraulic lithotripsy）やレーザーを用いた結石破砕の有用性が報告されている 11），12）．MBSは左右肝内胆管への選択的な誘導が困難な場合が多く，胆道鏡下治療は困難であったが，SOCの登場により，比較的容易に肝内胆管への誘導が可能であり，肝内結石に対する適応も拡がりつつある．
（１）親子式胆道鏡（MBS）
通常の十二指腸内視鏡を用いてERCPの要領で十二指腸下行脚まで進める．親子式スコープの外径は種類により異なるが，2.6-3.3mmで太いものは10Fr相当のため，内視鏡的乳頭切開術（EST：Endoscopic sphincterotomy）が不可欠である．この際の切開範囲は中切開以上が望ましく，たとえEST後であっても胆道鏡挿入時に抵抗を感じた場合には無理な挿入をせずにESTの追加やバルーン拡張を考慮する．十分なESTの施行は挿入時の安全性が担保されるだけではなく，胆管内での送水，送気による胆管内圧上昇を防ぐことができる．安全性を考慮すると，胆管挿入はガイドワイヤー誘導下での挿入が望ましい．胆管内にガイドワイヤーを留置したら胆道鏡の先端の鉗子チャンネルにガイドワイヤーを通し，子スコープである胆道鏡を親スコープのチャンネル内に愛護的に進めていく（電子動画１）．胆道鏡が十二指腸内腔にでたら，鉗子起上を用いずに，子スコープ先端をある程度チャンネルより出す．その後，スコープ操作により胆道鏡を胆管開口部に近づけ，胆管軸方向に向けて挿管する（電子動画２）．基本的にはSOCの挿入も同様であるが内視鏡先端の耐久性が強いため通常の処置具と同様の手法で挿管可能である．
電子動画1
電子動画2
（２）Direct cholangioscopy（電子動画３）
電子動画3
直接胆道鏡は，正常解剖例では細径内視鏡を十二指腸下行脚へと挿入したのちに，急峻な角度で胆管内へと挿入する必要があるため手技難易度が高い．このために胆管開口部が十分に開大している必要がある．胆管内の挿入法は，ガイドワイヤーやENBDチューブ誘導下に行う方法や，バルーン補助下，オーバーチューブを用いて誘導する．Itoiら 10）はMulti-bending機能を有する直接胆道内視鏡を開発し，その有用性の報告をしており，今後のさらなる発展が期待される．DCSは細径の上部内視鏡を用いているため，その画質は格段に優れており，またNBI（Narrow band image）画質も鮮明である．さらに，２mmの生検鉗子チャンネル径を有しているのも大きな利点である．
２）胆管内の観察胆管に挿入されたら，胆管粘膜や胆管内腔の観察を行う．MBSの場合は親スコープと子スコープの協調操作が必要となる．特に子スコープの術者は胆管内腔が明瞭に観察されるようにアングルを調整する．通常のMBSは，２方向，すなわちup・downアングルのみでの操作となるため，親スコープの術者との協調操作が重要となる．これに対し，SOCは４方向，すなわちup/down，right/leftのアングル調節ができるため，目的とする部位の観察ならびに誘導が比較的容易である．胆管内の明瞭な観察を行うためには，胆汁の吸引と胆泥や血液，さらには粘液などを除去するために胆管内の洗浄を繰り返すことが必要である．当施設では，送水は生理食塩水を，送気は炭酸ガスを用いている．MBSは，送水・吸引のチャンネルが独立していないため，三方活栓とエクステンションチューブを用いて送水，吸引を効率良く行うための工夫が必要である（電子動画１）．過度の送水・送気は胆管内圧を高め，Cholangio-venous refluxや胆管炎の増悪，さらには肝膿瘍などの偶発症をきたすため注意が必要である．このため術者は常に，胆管内圧の過度の上昇に注意し，胆管口より送水した生理食塩水や胆汁などが流出していることの確認が必要である．また検査後は胆管内の減圧のため経鼻胆道ドレナージ（ENBD）チューブの留置が望ましい．通常は胆管内の観察は肝門部より開始し，乳頭側へと引きながら観察する．胆管粘膜の十分な観察を行うためには，内視鏡のアングル操作を用いながら，可能な限り胆管の粘膜を全周にわたって観察する様に心掛ける．しかしながら遠位胆管では胆道鏡が不安定となり容易に抜けやすいため注意が必要である．観察中は，適宜X線透視を用いながら，観察している部位の確認を行う．特に生検を行う場合は生検部位の確認が不可欠である．
Table 2に良悪性別の胆道鏡所見を示す．胆道鏡による正常胆管粘膜は，規則正しい配列の細血管を有する平坦な粘膜が特徴的である（Figure 2-a）．良性を疑う所見は，丈の低い均一な顆粒粘膜は過形成（Figure 2-b）を，粘膜不整のない表面の凹凸変化は炎症性変化を反映していることが多い（Figure 2-c）．さらに，ひだの収束を有する白色調粘膜は瘢痕化を示唆する所見と考えられている（Figure 2-d）．これに対し，悪性を示唆する所見は①不整に拡張（部分的に拡張した血管）・蛇行した血管の存在（Figure 3-a），②不整な乳頭状腫瘍の存在（Figure 3-b），③粘膜下腫瘍様の結節隆起（Figure 3-c），④易出血性の粘膜が悪性を示唆する所見となる（Figure 3-d）．さらにMBSやDCSではNBIの有用性が報告されている 13）～15）（Figure 3-e）．NBI は粘膜構造や粘膜血管を強調することが出来るため粘膜表面の微細な変化が観察可能となる．しかし NBI 施行時は胆管内に胆汁や血液が存在すると画面が不鮮明となり，特に，胆汁は赤色に視認され，あたかも出血のように見えてしまう．このため，適宜，生理食塩水での洗浄と吸引を繰り返しながら検査を進めていく必要がある．以下に病態に応じた胆道鏡診断の現状の成績について述べる．
胆道鏡所見による良悪性の鑑別．
正常粘膜および良性を疑う胆道鏡所見．
a：規則正しい配列の細血管を有する平坦な粘膜．
b：丈の低い均一な顆粒粘膜．過形成を疑う．
c：粘膜不整のない表面の凹凸変化．
d：ひだの収束を有する白色調粘膜．
悪性を疑う胆道鏡所見．
a：不整に拡張，蛇行した血管．一部に部分的に拡張した血管を認める（青矢印）．
b：不整な乳頭状腫瘍．
c：粘膜下腫瘍様の結節隆起（青矢印）．
d：易出血性の粘膜．
e：胆管癌のNBI所見．拡張した血管構造が明瞭に描出されている．
胆管癌の主な所見は胆管狭窄であり，良性狭窄との鑑別が必要となる．胆管狭窄をきたす疾患は多岐に及ぶ（Table 3）．具体的にはIatrogenic （Liver transplant, cholecystectomy），慢性膵炎，Primary sclerosing cholangitis（PSC）やAutoimmune pancreatitis, IgG4 related cholangitis，さらにはMirrizi Syndromeなどが挙がり，悪性胆道狭窄との鑑別がしばしば問題となる．実際にFujitaら 16）は，肝門部胆管癌として手術された176例中21例（11.9％）が良性胆道狭窄であり，このうち５ 例（2.9％）がリンパ球と形質細胞の浸潤を伴っていたと報告している．さらにErdoganら 17）も，肝門部胆管癌として手術された185例中32例（17.2％）が良性狭窄であり，32例中15例がIgG4-SCであったと報告している．しかしながら，いずれの報告も胆道鏡を含めた術前検査の方法については明記されていない．いずれにせよ，画像診断が進歩した現在でも，良悪性の鑑別診断は難しい症例も少なくないことを認識すべきである．Osanaiら 18）は多施設共同による胆道鏡所見による良悪性の鑑別診断能を報告している．これによると38例（良性10例，悪性28例）において，胆道鏡のみでの鑑別診断能は感度96.4％，特異度80％，正診率92％と良好な成績である．ChenらはSOCによる良悪性の鑑別診断能を報告しているが，良性では78％，悪性狭窄の診断能は82％とERC単独の診断能より上乗せ効果があると報告している 3）．このように胆道内視鏡所見による良悪性の診断能は比較的満足すべきものであるが，これまでの報告の多くは胆道鏡単独ではなく生検結果を加味した成績が多い．このため，常に内視鏡所見のみではなく，その他の画像診断，さらには生検結果を加えた総合的な診断が不可欠である．
胆管狭窄をきたす主な疾患．
胆管癌は水平方向への進展をきたす事が知られている．肉眼型では，乳頭型や結節膨張型では表層進展が多く，結節浸潤型や平坦型は壁内進展が多いとされている．また，肝門部領域胆管癌は結節型と平坦型，遠位胆管癌では乳頭型と結節型の頻度が高い．このため乳頭型や結節型の遠位胆管癌においては，胆道鏡が治療方針の決定，すなわち外科の切除範囲の決定に重要な役割を担う．表層進展を疑う所見としては，腫瘍血管の存在，不整な乳頭状腫瘍の存在が表層進展を疑う所見である（Figure 3-b）．しかしながら，時に丈の低い均一な顆粒粘膜を認めることがあり判断が迷うことも少なくない．このため，表層進展度診断の際には，上述した腫瘍血管，不整な乳頭状腫瘍の存在だけに注目するのではなく，これらの所見が主腫瘍と連続性があるか否かも重要な判断材料である（Figure 4-a，b）．表層進展度診断においては内視鏡が重要な役割を担うが，表層進展部位の乳頭状隆起の高さも内視鏡診断の診断能に影響を与える．当センターで施行した表層進展を有する胆管癌について，病理組織像における乳頭状隆起の高さ１mm以上と１mm未満で胆道鏡により指摘が可能かどうかの検討を行うと，１mm以上の乳頭状隆起は80％の症例で指摘可能であったが，１mm未満の症例では内視鏡で指摘できたものは47％にとどまった（Table 4）．このため，内視鏡ではある一定の高さ，すなわち１mm以上のものは診断が可能であるが，平坦な表層進展は内視鏡では捉えることが難しい（Figure 4-c）．従って，内視鏡所見だけではなく，生検診断との組み合わせが必要となる．Osanaiら 18）は，ERCと電子胆道鏡における表層進展度診断能は，感度88.2％，特異度83.9％，正診率83.7％から，さらに生検を加えることによって，それぞれ93.8％，92.3％，92.9％へと向上することを報告している．さらに，Kawakamiら 19）もERCP胆道鏡による表層進展の正診率は76.9％であり，診断できなかったものはすべてunderdiagnosisであった．これらに対し，基本的に経口胆道鏡下に生検を行い，検体不十分であった場合に透視下生検を行うことにより，全例で診断が可能となることを報告している．
胆管癌の表層進展例．
a：遠位胆管に乳頭状腫瘍を認める．
b：肝門側の胆管粘膜．顆粒状粘膜を認める．表層進展陽性である．
c：さらに肝門側の胆管粘膜．表層進展陽性であったが内視鏡による認識は困難である．病理組織像にて腫瘍の高さは1mm未満の進展であった．
胆管癌における表層進展部位の病理組織像における腫瘍高別の胆道鏡による指摘率．
原発性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing cholangitis）は発癌のリスクがあるとされており，特に狭窄が広範囲になるほど注意が必要である 20），21）．このため胆管癌との鑑別診断が重要であり，胆道鏡および直視下生検は有用である 22），23）．ただし，PSC 症例は胆管が狭く，胆道鏡で胆管内挿管が困難な例もあることを認識する必要がある．実際にはPSC, IgG4-SCさらには胆管癌との内視鏡所見による鑑別は困難な場合が少なくない．Itoi ら 24）は，IgG4-SCとPSCとの胆道鏡所見は拡張，蛇行した血管ともに高頻度でIgG4-SCに認め （９/13 vs ０/５：p＝0.015），PSCとの鑑別に有用と報告している（Figure 5）．一方，IgG4-SCと胆管癌の鑑別では，屈曲した血管は両者ともに認めており，鑑別に有用な所見としては，遠位胆管癌では部分的に拡張する血管の頻度が有意に高いこと（０/13 vs ６/10：p＝0.004），肝門部領域胆管癌では拡張する血管を認める頻度が有意に低い （９/13 vs ０/５：p＝0.015）と報告している．しかしながら，遠位胆管癌における部分的に拡張する血管を認める頻度は60％である点に注意が必要である．また，胆管粘膜は炎症の変化による修飾を受けやすく，IgG4-SCやPSCと胆管癌との鑑別には，今後さらに症例の集積を行い，病理学的所見との対比を含めた検討が必要である．
IgG4-SCの胆道鏡所見．
粘膜の発赤と拡張・蛇行した血管を認める．
経口胆道鏡は胆道疾患の診断・治療分野における有用な検査法である．しかしながら，未だに確立された内視鏡所見の診断基準はなく，今後の課題である．症例のさらなる集積と器機の改良により，より正確な診断が行いうると期待される．また処置具の開発・改良により，治療分野においても，今後さらに適応が拡大され普及していくと思われる．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
